Background.

Сохранение здоровья нации и увеличение средней продолжительности жизни населения страны является в последнее десятилетие одним из приоритетных направлений государственной политики Российской Федерации.

В 2020 г. Президентом РФ был подписан Указ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года», в котором были скорректированы целевые ориентиры, определенные предыдущим Указом Президента РФ от 07.05.2018 № 2041 и определены национальные цели на ближайшие 10 лет. Перед системой здравоохранения была поставлена амбициозная цель – к 2030 г. обеспечить устойчивый рост численности населения и достичь повышения продолжительности жизни до 78 лет.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с законодательством РФ определяет необходимость проведения последовательных действий по обеспечению и защите прав застрахованных на основе гибкой и доступной для граждан системы, обеспечивающей защиту прав в условиях ОМС с участием органов законодательной и исполнительной власти, участников медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций.

В Рязанской области выстроена координированная и активно действующая территориальная система обеспечения прав граждан в сфере оказания медицинских услуг.

Деятельность Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС в рамках межведомственного взаимодействия

В 2008 г. с целью формирования и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав пациентов решением правления Рязанского областного фонда ОМС на территории региона был создан Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования под председательством заместителя Председателя Правительства Рязанской области. В состав Координационного совета вошли представители исполнительной власти и Минздрава Рязанской области, территориального фонда ОМС (ТФОМС РО), территориальных органов Росздравнадзора (Росздравнадзор по РО) и Роспотребнадзора, а также представители страхователей и Общественной палаты Рязанской области, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций (СМО).

Основными направлениями деятельности Координационного совета являются координация, методическое руководство и участие в разработке организационно-правовой базы по обеспечению граждан Рязанской области качественной медицинской помощью.

В рамках межведомственного взаимодействия на заседаниях Координационного совета были рассмотрены показатели заболеваемости и смертности населения Рязанской области по различным нозологическим формам, вопросы организации оказания медицинской помощи, обеспечения доступности и качества медицинской помощи в конкретных медицинских организациях, результаты проверок Росздравнадзором по РО медицинских организаций, контрольно-экспертных мероприятий, проводимых страховыми медицинскими организациями, что позволило принимать управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта для повышения результативности работы системы здравоохранения региона. Многолетний опыт работы Координационного совета показал, что созданная общественная организация способствует повышению роли общества в регулировании проблем сферы медицинского страхования.

Обращает на себя внимание лидирующая позиция сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди причин смертности населения как в России, так и во всем мире. При анализе данных Росстата за последние пять лет наблюдается негативная тенденция к увеличению заболеваемости данной патологией [1]. Показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) также остаются достаточно высокими и занимают одно из первых мест в структуре смертности [1].

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения и отечественных исследователей, большинство смертей от ССЗ может быть предотвращено путем организационных мероприятий и оптимизации образа жизни, а также максимально ранней коррекции имеющихся нарушений у лиц группы высокого риска – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия [1]. В целом существующая проблема свидетельствует о необходимости разработки и внедрения комплекса мероприятий, направленных на борьбу с ССЗ и их предотвращение. Повышение доступности и качества оказания специализированной, в том числе кардиологической, медицинской помощи является основным фактором, влияющим на частоту развития летальных исходов от ССЗ.

В соответствии с Федеральным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» основной упор сделан на борьбу с острым коронарным синдромом (ОКС) и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК).

Именно ОКС остается сегодня одним из наиболее опасных сердечно-сосудистых диагнозов. В России ежегодно регистрируется порядка 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% приходится на инфаркт миокарда и 63,3% – на нестабильную стенокардию. Экономический ущерб от ОКС в России ежегодно составляет порядка 74 млрд рублей – это сопоставимо с ВВП, который производят в год более 130 тыс. работников [2].

Одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения в мире и в России является инсульт (ОНМК) [3,4]. Причины ОНМК тесно связаны с БСК. Инсульт может развиваться как осложнение ишемической болезни сердца и мерцательной аритмии, атеросклероза сосудов, длительно текущей артериальной гипертензии. Несмотря на применение современной терапии, прогноз при ОНМК неблагоприятный, сопутствующие ССЗ и факторы риска ССЗ ухудшают исход мозгового инсульта [3]. Так, в 2015 г. ОНМК, к которым, согласно МКБ-10, относят несколько групп нозологических форм, унесли жизни около 150 тыс. россиян. Эти заболевания являются тяжелым социально-экономическим бременем для общества, что обусловлено прямыми и непрямыми расходами на медико-социальную помощь пациентам и потерями в результате инвалидизации [4].

Согласно данным Рязаньстата в структуре причин смерти населения Рязанской области в 2019 г., как и в предыдущие годы, ведущая роль принадлежит БСК. Показатели смертности от БСК в регионе (609,0 на 100 тыс. населения) превышают аналогичные показатели в целом по РФ (573,7) и ЦФО (579,3). Следует отметить, что в 2019 г. в Рязанской области снизилась смертность от БСК на 7,6% по сравнению с 2017 г. (658,8 на 100 тыс. населения). По этому показателю область вышла на пятое место в ЦФО. Смертность от БСК в регионе ниже индикативных показателей государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», однако значительно выше целевого показателя 2024 года, определенного Указом Президента от 07.05.2018 года2 (450 на 100 тыс. населения).

К региональным демографическим особенностям, оказывающим влияние на процессы организации оказания медицинской помощи, следует отнести: высокую долю в структуре населения лиц старших возрастных групп (доля лиц старше трудоспособного возраста – 30,3%; в РФ – 25,4%); высокую долю сельского населения (27,9%; в РФ – 25,6%); значительное количество (2064 из 3238) населенных пунктов, а именно 63,7%, имеют численность населения менее 100 человек, что ограничивает возможность создания в них стационарных подразделений медицинских организаций и диктует необходимость максимального развития выездных форм работы3.

В рамках межведомственного взаимодействия с целью контроля за итогами реализации государственных программ в сфере здравоохранения, оперативного реагирования на случай оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и снижения доступности медицинской помощи пациентам с ОКС и ОНМК в 2017 г. заключено Соглашение о порядке взаимодействия по вопросам обмена информацией между Росздравнадзором по РО и ТФОМС РО. Получаемая информация сделала возможным оперативно решать вопросы, связанные с нарушениями прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи и организацию оказания медицинской помощи данной группе пациентов.

В 2017 г. в ходе проверок Росздравнадзор по РО выявил нарушения при оказании медицинской помощи в восьми медицинских организациях, в 2018 г. – в двух, в 2019 г. – нарушения были выявлены только в одной медицинской организации. Уменьшилось и число случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества – в 2019 г. по сравнению с 2017 г. – на 63,6% (четыре случая оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в 2019 г., шесть – в 2018 г., 11 – в 2017 г.).

По всем случаям выявленных нарушений СМО и ТФОМС РО проведены экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). В ходе проведенного анализа результатов контрольно-экспертных мероприятий установлено снижение количества выявленных дефектов качества оказания медицинской помощи с 15 в 2017 г. до четырех в 2019 г. Наиболее часто нарушения при оказании медицинской помощи связаны с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшим к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшим риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшим риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.3.).

Снижение количества выявленных нарушений привело к уменьшению суммы финансовых санкций к медицинским организациям со стороны СМО с 103,9 тыс. рублей в 2017 г. до 86,1 тыс. руб. в 2019 г. При этом отмечается увеличение размера санкций в расчете на один случай оказания медицинской помощи на 190,0%. Если в 2017 г. эксперт при проведении одной ЭКМП с выявлением нарушений накладывал на медицинскую организацию в среднем 7,4 тыс. руб. финансовых санкций, то в 2019 г. сумма возросла до 21,5 тыс. руб. Кроме того, в процессе реализации заключенного межведомственного Соглашения проведен анализ сведений, представленных СМО в ТФОМС РО по результатам ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи при ОКС, который установил значительное увеличение общего объема страховых случаев с данной патологией, подвергнутых ЭКМП, с 1534 в 2017 г. (44,1% от количества случаев лечения ОКС) до 3092 ЭКМП в 2019 г. (66,0%) (табл. 1). Отмечена тенденция к уменьшению доли непрофильной госпитализации больных с 2,5% в 2018 г. до 1,6% в 2019 г. За анализируемый период сократилась госпитальная летальность в первичных сосудистых центрах (ПСЦ) и региональных сосудистых центрах (РСЦ) с 7,5% в 2017 г. до 6,5% в 2019 г.

Таким образом, проводимая медицинскими организациями работа по составлению планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам ЭКМП, рассмотрение предложений по улучшению доступности и качества медицинской помощи пациентам с ОКС на заседаниях Координационного совета привели к уменьшению количества страховых случаев, содержащих нарушения, с 29,2% в 2017 г. до 11,3% в 2019 г. Ведущую роль в этом сыграло улучшение качества медицинской помощи, оказанной в сосудистых центрах региона: в 2017 г. дефектными признано 30,3% случаев оказания медицинской помощи, в 2019 г. – 11,1%. Кроме того, нами отмечено улучшение качества ЭКМП, проводимой специалистами СМО. Об этом свидетельствует рост доли выявленных дефектов, оказавших влияние на течение и исход заболевания, – с 5,7% в 2017 г. до 24,6% в 2019 г. (код дефекта 3.2.3.).

Положительным моментом в реализации мероприятий по борьбе с БСК является увеличение доли чрезкожных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда с 30,8% в 2017 г. до 45,1% в 2019 г. О результатах межведомственного взаимодействия по вопросам снижения смертности от ССЗ позволяет судить анализ случаев оказания медицинской помощи при ОНМК (табл. 2).

Стоит отметить, что показатель госпитальной летальности при ОНМК уменьшился с 18,6% в 2017 г. до 17,9% в 2019 г. Число пациентов с ОНМК, поступивших в профильные отделения (РСЦ и ПСЦ), увеличилось с 93,0% в 2017 г. до 99,3% в 2019 г. Отмечена активизация экспертной деятельности СМО: увеличилась доля случаев лечения застрахованных лиц с ОНМК, в отношении которых проведена ЭКМП, с 34,2% в 2017 г. до 61,6% в 2019 г. При этом уменьшилось количество страховых случаев, содержащих нарушения, с 48,0% в 2017 г. до 32,0% в 2019 г. Также за анализируемый период улучшено качество ЭКМП: доля выявленных дефектов, оказавших влияние на течение и исход заболевания, выросла с 0% в 2017 г. до 10,5% в 2019 г. (код дефекта 3.2.3.)

За счет проводимых межведомственных контрольных мероприятий в Рязанской области увеличилось количество проводимого тромболизиса в сосудистых центрах с 1,2% в 2017 г. до 11,4% в 2019 г.

В рамках мониторинга полноты проведения ЭКМП по расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов II и III категорий при летальных исходах по всем случаям проведены ЭКМП. Результаты ЭКМП ежемесячно направляются в Росздравнадзор по РО. В 2017 г. в 13 случаях установлено наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов II и III категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи. В 2019 г. – 18 случаев несоответствия клинического и патологоанатомического диагнозов. При этом доля случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом, по которым выявлено данное нарушение (код дефекта 3.12.), остается стабильной в течение изучаемого периода на уровне 0,4%.

Расширено сотрудничество ТФОМС РО с Минздравом Рязанской области и Росздравнадзором по РО, связанное с работой «горячих линий». Обращения граждан, поступившие на «горячие линии» ведомств, при необходимости переадресуются по компетенции. Данное взаимодействие позволило незамедлительно рассматривать экстренные вопросы по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья.

Conclusion.

Благодаря совместной деятельности Минздрава РО, Росздравнадзора по РО, территориального фонда ОМС смертность от БСК за 2019 г. снизилась на 7,6% по сравнению с 2017 г. Также за вышеуказанный период снизилась доля непрофильных госпитализаций при ОНМК на 90,5%.

Снижение смертности является важным государственным приоритетом Российской Федерации. Для достижения целевых показателей национального проекта «Здравоохранение» действовать нужно по единым принципам, основа которых – задачи, поставленные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Для формирования единых принципов необходима оперативная и согласованная работа всех отраслевых ведомств региона. Крайне важно строить межведомственное взаимодействие на конструктивном диалоге и максимальной мобилизации (включении) своих ресурсов, что показывает опыт взаимодействия между Росздравнадзором по РО, Минздравом РО и территориальным фондом ОМС региона.

_______________________________________________________________________

1 Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» – URL: https://base.garant.ru/71937200/ (дата обращения: 28.09.2020).

2 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Утратил силу 21.07.2020.– URL: https://base.garant.ru/71937200/ (дата обращения: 28.09.2020).
3 Распоряжение Правительства Рязанской области от 27.062.2019 № 301-р «Об утверждении региональной программы Рязанской области «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». – URL: http://docs.cntd.ru/document/553385694 (дата обращения: 02.11.2020).

1. Ivanov D.O. Diseases of the cardiovascular system as the leading cause of death in russian federation: ways of problem solution / D.O. Ivanov, V.I. Orel, Yu.S. Aleksandrovich, K.V. Pshenisnov, R.H. Lomovceva // Medicina i organizaciya zdravooxraneniya (Medicine and health care organization). – 2019. – Vol. 4. – N 2. – P. 4–12.
2. Shlyakhto E.V. Column of the editor-in-chief of the newspaper «Cardiology news» / E.V. Shlyakhto // Novosti kardiologii (Cardiology news). – 2013. – Vol. 4. – P. 1.
3. Suvorov A.Yu. Evaluation of cardiovascular therapy and its compliance with modern recommendations in patients with acute cerebrovascular accident / A.Yu. Suvorov. – thesis of candidate of medical sciences. – Moscow. – 2015. – 87 p.
4. Samorodskaya I.V. Trends in stroke mortality rates in Russia and the USA over a 15-year period / I.V. Samorodskaya, O.V. Zayratyants, V.I. Perkhov, E.M. Andreev, D.Sh. Vaisman // Arkhiv patologii. – 2018. – Vol. 2. – P. 30–37.