Background.

Согласно определению ВОЗ, паллиативная помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.

Комплексный характер оказания паллиативной медицинской помощи в РФ закреплен статьей 36 Федерального закона № 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1.

Современная парадигма организации паллиативной медицинской помощи включает первичную доврачебную, врачебную и специализированную паллиативную медицинскую помощь2.

Целью первичной паллиативной помощи является выявление пациентов, нуждающихся в уходе, имеющих тяжелые проявления заболевания и приближающихся к концу жизни, с целью своевременного планирования и оказания максимально возможной качественной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь требуется большинству умирающих пациентов, а также большей части пациентов с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями. По данным Collette Clifford et al., у врача общей практики, обслуживающего в среднем около 2 тыс. пациентов, ожидается в среднем около 20 летальных случаев в год. Как правило, из этих 20 случаев 5 пациентов умирают от онкологического заболевания, 5–7 пациентов – вследствие декомпенсации заболеваний внутренних органов (сердца, почек, легких), 6–7 пациентов – из-за деменции и старости и 1–2 человека – по причине внезапной смерти [1].

Цель исследования

Целью исследования стал анализ потребности в первичной паллиативной медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи в субъекте РФ – Республике Мордовия.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер. Проведен анализ амбулаторных карт умерших в течении 2017 года пациентов на участках медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в Республике Мордовия. Для анализа медицинской документации группой экспертов в области паллиативной медицинской помощи, включающей организаторов здравоохранения, практикующих врачей и исследователей с опытом работы более 5 лет, была разработана специальная анкета участка (рис. 1), в которую участковыми терапевтами и врачами общей практики вносилась информация на каждого умершего. Предварительно проводился вводный инструктаж по их заполнению.

Все собранные данные были тщательно проверены и введены в электронную базу данных. Анкеты с неполными данными и с очевидными дефектами заполнения отбраковывались и в анализ не включались. Для ввода и дальнейшей обработки информации использовалась программа Excel из пакета Microsoft Office 2007.

Статистический анализ данных осуществляли в программе «Statistica 10.0». Для сравнения качественных признаков (частотных переменных) в двух несвязанных выборках использовался критерий 2 Пирсона. Критический уровень значимости принимался за 0,05.

Для справки: республика Мордовия входит в состав Приволжского федерального округа Российской Федерации, столица – город Саранск. Республика Мордовия разделена на 22 муниципальных района и 1 городской округ. Общая численность населения на 2017 год составляла 808 541 человек, из них городского населения – 505 300, сельского – 303 241 человек.

Результаты и обсуждение

Всего было проанализировано 28 анкет на 411 пациентов. В связи с дефектами заполнения, 2 анкеты исключены из анализа. Остальные 26 анкет анализировались отдельно по городским (всего 16) и сельским (всего 10) участкам – суммарно составило 384 человека, из них 104 (27%) – жители города и 280 (73%) – сельской местности. Средний возраст прикрепленного городского населения составил 70 лет (от 34 до 94), сельского населения – 69 лет (от 19 до 99).

Средняя численность прикрепленного населения к городскому участку составила 1662 человека (от 1493 до 1918), к сельскому – 1 717 (от 1630 до 1863). Важно отметить, что смертность сельского населения в 2,7 раза больше. Так, в городе на участке в среднем умирает 6 человек (от 2 до 8), а на сельском участке – 30 (от 16 до 45). Прикрепленное население – это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации в соответствии с перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данной медицинской организации или лиц, воспользовавшихся правом выбора медицинской организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

При анализе смертности установлено, что наибольшее число взрослых пациентов, как в городе, так и на селе, умерло в возрасте 70–79 лет (рис. 2). Второй по частоте смертности возрастной диапазон на городских и сельских участках различался, составив 65–69 и 60–64 года соответственно. В целом 34% всех умерших были моложе 65 лет и 66% – старше этого возраста, причем 50% – в возрасте 65–84 лет и 16% – в возрасте старше 85 лет. По данным отчета Комитета здравоохранения палаты общин Великобритании за 2015 год, в стране 80% умерших составляли люди старше 65 лет. Треть всех смертей пришлась на возраст 85 лет и старше [2].

При анализе мест смерти выявлено, что независимо от категории участков, соотношение умерших на дому и в стационарах медицинских организаций было идентичным и составило 82% к 18% – в городе и 83% к 17% на сельских участках. Для сравнения, в Великобритании 53% случаев смерти происходят в больницах, около 21% – на дому, 18% – в домах престарелых и 5% – в хосписах. При этом при опросе пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, 63% из них предпочли бы умереть дома, в то время как 29% выбрали бы в качестве места смерти хоспис [2].

При анализе причин смерти выявлено, что первое место занимали болезни системы органов кровообращения, второе – злокачественные новообразования, третье – болезни нервной системы (табл. 1).

При этом в городе на первое место среди причин смерти вышли злокачественные новообразования, далее следовали болезни системы кровообращения и заболевания нервной системы. В сельских районах самой частой причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания, затем старость и болезни нервной системы.

Важно отметить, что травмы, отравления и иные последствия воздействий внешних причин стали причинами смерти 5,5% сельских жителей и 1,8% городских жителей.

Согласно данным ВОЗ, в мире наибольшее число взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, умирает от злокачественных новообразований, болезней, вызванных ВИЧ, цереброваскулярными нарушениями и деменцией (рис. 3) [3].

С целью проведения дальнейшего анализа, на основании данных о функциональной активности, с использованием индекса Карновского, умершие пациенты были распределены на две группы: нуждающиеся в постороннем уходе (маломобильные пациенты) и не нуждающиеся в посторонней помощи.

Общее количество пациентов в группе маломобильных составило 204 человека (53% от общего количества умерших), из них 61 пациент (30%) проживал в городе и 143 (70%) – в сельских районах. Средний возраст в группе составил 73,4 года. Среднее время потребности в постороннем уходе составило 219 дней (от 1 и до 5400). При этом 28 пациентов (13%) (11 городских и 17 сельских жителя) были люди трудоспособного возраста. К каждому пациенту данной группы в среднем за год было совершено 7,8 посещений медицинскими работниками на дом.

Из 204 пациентов, нуждающихся в постороннем уходе, инвалидность была оформлена в 117 случаях (57%): у 47% сельских жителей и у 82% жителей города.3 Причем первая группа инвалидности была присвоена 52%, вторая – 43% и третья – 5% пациентам (табл. 2). Среднее количество посещений на дому в течение последнего года жизни к пациенту-инвалиду составило 9,1, а к пациенту без группы инвалидности – 6,2 (табл. 2).

Среднее количество посещений врачом-терапевтом или врачом общей практики к маломобильным пациентам составило 7,8 раза в год. Чаще всего посещались пациенты с болезнями эндокринной системы (в частности, с сахарным диабетом) – в среднем 13 раз в год. Далее по частоте посещений следовали пациенты с болезнями почек и мочевыводящей системы – к ним медицинские работники приходили 11 раз за последний год. Пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) посещали в среднем 8,6 раз; с болезнями системы кровообращения – 7,6; с болезнями нервной системы и старостью – 6,6; с болезнями органов дыхания – 6; с психическими расстройствами – 5,3 раза.

В общей сложности 88% маломобильных пациентов умерли дома и 12% – в медицинских организациях (табл. 2).

В структуре смертности маломобильных пациентов, не имевших группы инвалидности, преобладали старость, болезни системы кровообращения и болезни нервной системы; у пациентов-инвалидов ведущими причинами смертности были онкологические, болезни системы кровообращения и болезни нервной системы (рис. 4).

В свою очередь, из 180 мобильных пациентов (47% от общего количества) 43 пациента проживали в городе и 137 – в сельских районах. Среди них 55 человек (31%) были трудоспособного возраста, при этом в городе их было существенно меньше, чем на селе, соответственно 8 (4,4%) и 47 человек (26,1%). Среднее количество посещений на дом к мобильным пациентам в течение последнего года жизни составило 2,7.

Из 180 мобильных пациентов группу инвалидности имели всего лишь 42 человека (23%). Из них 1 группа инвалидности была присвоена 17%, вторая группа – 62% и третья группа –21% пациентам. Среднее количество визитов на дом в течение последнего года жизни к пациенту-инвалиду составило 3,4, а к пациенту без группы инвалидности – 2,4.

Всего 71% мобильных пациентов умерли дома и 29% – в медицинских организациях и на месте происшествия. Подгруппы мобильных пациентов в зависимости от места жительства проанализированы в таблице 3.

В структуре смертности мобильных пациентов, не имевших группы инвалидности, преобладали болезни системы кровообращения, болезни нервной системы, травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин; у пациентов-инвалидов ведущими причинами смертности являлись болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования и болезни нервной системы (рис. 5).

К маломобильным одиноко проживающим пациентам медицинские работники приходили в среднем 6 раз за год, причем наиболее часто – к онкологическим пациентам (15 раз).

Анализ жалоб пациентов последнего года жизни свидетельствует о том, что ведущим тягостным симптомом является болевой синдром, так, 188 из 384 пациентов (49%) испытывали боль различной степени интенсивности. В свою очередь 92 человека получали опиоиды (50% от общего количества испытывающих боль): слабые опиоидные анальгетики (трамадол) – 65 человек (34% от общего количества умерших пациентов), сильные опиоидные анальгетики (наркотические средства) – 27 человек (15% от общего количества умерших пациентов и 41% от общего количества получающих опиоидные и сильнодействующие анальгетики). Примечательно, что, по отзывам врачей, в 25% случаев подбор обезболивающей терапии вызывал у них те или иные затруднения. По мнению врачей, самыми сложными тягостным симптомами для лечения были одышка в 42% случаев, боль –30%, пролежни – 29%, делирий – 28%, тошнота, рвота – 10%. В 90% случаев врачи имели возможность организовать консультацию врача по паллиативной медицинской помощи.

Выводы

Комплексная оценка потребности населения в первичной паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации на примере субъекта Приволжского федерального округа позволила выявить особенности обслуживания на дому пациентов, имеющих хронические прогрессирующие неизлечимые заболевания, в последний год их жизни. Так, среднее количество посещений на дом медицинскими работниками в ряде групп коррелировало с диагнозом пациента, местом его жительства и наличием группы инвалидности. Большее количество посещений осуществлялось к пациентам со злокачественными новообразованиями, эндокринными заболеваниями, болезнями почек и мочевыводящей системы независимо от места их жительства. Причем в данных группах маломобильных пациентов инвалидность чаще оформлялась городским жителям, чем сельскому населению. При этом данные о превышении количества обслуживаемых пациентов в группе маломобильных пациентов последнего года жизни и смертности сельского населения по сравнению с городским населением свидетельствуют о более высокой нагрузке специалистов первичного звена на селе при отсутствии разницы между посещениями данной категории пациентов в городских и сельских участках. Причем достоверные различия, наблюдавшиеся в частоте оформленных групп инвалидности городским и сельским пациентам, подтверждают данное предположение с учетом отсутствия организованного совместно с органами социальной защиты населения динамического наблюдения за одинокими, престарелыми, инвалидами, хроническими больными, нуждающимся в уходе. Таким образом, помощь пациентам, особенно сельским жителям, фактически осуществляется врачами-терапевтами участковыми и фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов.

Результаты проведенного исследования требуют дальнейшего изучения с учетом отдельных групп пациентов, в том числе возрастных, с учетом нозологических форм заболеваний и принятия ряда организационных решений при формировании первичной паллиативной медицинской помощи, особенно на селе, в том числе в части внесения изменений в нормативно-правовые акты, регламентирующие ведение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению врачом или средним медицинским работником. Важно разработать и внести дополнения в план мероприятий по диспансерному наблюдению пациентов с тягостными симптомами, организовать мониторинг качества оказания паллиативной медицинской помощи на уровне первичного звена и правил обеспечения нуждающихся медицинскими изделиями и взаимодействия с организациями социального обслуживания населения, внедрить информирование населения посредством телемедицинских технологий и образовательных программ для профессионального сообщества о правилах оказания паллиативной медицинской помощи и ее основных целях и задачах.

Перечисленные выводы и проблемы указывают на необходимость разработки модели оказания первичной ПМП специалистами первичной медико-санитарной помощи. Для более детальных выводов и выработки рекомендаций необходимы аналогичные и дополнительные исследования в других регионах РФ.

_______________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

3 Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 (ред. от 26.11.2020) «О порядке и условиях признания лица инвалидом». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_58610/

1. Collet Clifford, Keri Thomas, Julie Armstrong-Wilson; Going for Gold: the Gold standards program and accreditation in primary health care, St. Christopher’s End of Life magazine, January 16, 2017. URL: https://www.goldstandardsframework.org.uk/
2. End of Life Care: Fifth Report of Session 2014–15; House of Commons Health Committee. London 2015. URL: https://publications. parliament.uk/
3. Stephen Connor PhD, Claire Morris MSc, Ernesto Jaramillo MD, Richard Harding PhD, et al. Global Atlas of Palliative Care: 2nd Edition, London, UK, 2020. URL: https://cdn.who.int/media/docs/ default-source/integrated-health-services-(ihs)/csy/palliativecare/ whpca_global_atlas_p5_digital_final.pdf?sfvrsn=1b54423a_3