Первое описание реконструкции дефекта черепа было обнаружено в учебнике хирургии Alaim-I Cerrahin (Wondersof Surgeons), написанном Ибрагимом бен Абдуллой в 1505 г. [1]. Итальянский врач Fallopius Gabriele (1523–1562) описал методику замещения костного дефекта черепа с помощью пластины из золота. Подробное описание хирургического закрытия трепанационного дефекта золотой пластиной относится к 1565 г. и было сделано Petronius. В 1668 г. Van Meekeren представил случай реконструкции черепа у русского дворянина после ранения мечом. Для вмешательства была использована кость свода черепа собаки [2]. D. Simpson в 1965 г. предложил применять для реконструктивных операций титан. На сегодняшний день титан и его сплавы широко применяют в хирургии. Одной из актуальных проблем современной нейротравматологии являются диагностика и лечение кранио-фациальной травмы. Традиционно лечение осуществляют в несколько этапов: на первом этапе в остром периоде травмы проводят первичную хирургическую обработку (ПХО) ран с удалением отломков лобной кости, включая верхний край и крышу орбиты, стенки лобной пазухи с максимальным сохранением костной ткани, и первичную реконструкцию черепа и лицевого скелета; на втором этапе через несколько месяцев проводятся реконструктивные операции.

Причинами травм могут быть: дорожно-транспортные происшествия — 51,3% случаев; удар по голове или лицу — 31,8%; проникающие ранения черепа, орбиты и головного мозга — 10,4%; падение с высоты — 5,4%; другие — 1,1% [3]. Кранио-фациальная травма составляет 6–9% от всех случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и 34–52,9% среди сочетанных травм. Травму головного мозга средней и тяжелой степени наблюдают у 7% пациентов с повреждением лицевого отдела черепа [4, 5]. Сочетанная травма центральных отделов лица приводит к формированию косметического дефекта. Переломы основания черепа, проходящие через лобную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, становятся наиболее частым источником ликвореи. Фактором риска формирования ликворной фистулы, требующей хирургического закрытия, является наличие перелома на границе задней стенки лобной пазухи и ситовидной пластины [5].

Представленный случай интересен решением нескольких задач в рамках одной операции и применением CAD-CAM-технологий в ревизионной хирургии краниоорбитального повреждения черепа [6, 7].

Описание клинического случая

Пациентка «У», 32 года, в январе 2019 г. после тяжелой автодорожной травмы экстренно поступила в Городскую больницу с диагнозом «открытая проникающая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, оскольчатый, вдавленный, проникающий перелом лобной кости, контузионные очаги в лобных долях, перелом скуловой кости справа со смещением».

При поступлении в больницу после травмы пациентке провели ПХО открытого вдавленного перелома, удалили отломки задней стенки лобной пазухи, лобной кости, остеосинтез скуловой кости (рис. 1, рис. 2). Через две недели провели реконструкцию дефекта лобной кости, в ходе операции выполнили краниализацию лобной пазухи, реконструкцию основания черепа; послеоперационный период осложнился назоликвореей. Использованные методы лечения назоликвореи (люмбальные пункции, наружное люмбальное дренирование) были неэффективны.

Косметический результат операции можно считать удовлетворительным, но из-за сложной геометрии утраченного фрагмента кости остаточная деформация заметна (рис. 3). Пациентка маскирует деформацию прической. При реконструкции лобной кости предпочтительно использовать индивидуально изготовленные импланты либо тщательно моделировать пластину.

В процессе лечения необходимо было решить две основные задачи: во первых, провести пластическую операцию по реконструкции основания черепа, фронтальных синусов для купирования ликвореи; во-вторых, восстановить геометрию черепа.

Пациентке выполнили КТ-цистернографию (рис. 4) для выявления источника ликвореи. На КТ-сканах задняя стенка лобной пазухи отсутствует, в лобных синусах контраст.

При планировании хирургического лечения было решено за одну операцию провести реконструкцию основания передней черепной ямки для устранения ликвореи, повторную реконструкцию дефекта лобной кости и вентрикулоперитонеальное шунтирование. Шунтирование было необходимо, поскольку на момент операции ликворея продолжалась более пяти месяцев и в связи с переломами основания черепа была высока вероятность повреждения базальных цистерн. Проектированием импланта занималась группа инженеров ООО «Логикс медицинские системы». Стандартных инструментов для проектирования было недостаточно, поскольку дефект уже был закрыт титановой сеткой, и это существенно усложняло задачу. Поэтапно с помощью САD-программы титановую сетку «виртуально» удалили — обычно этап проектирования проводят при открытом дефекте. Имплант изготовили на 3D-принтере EOS M 290 (EOS GmbH; Германия) по технологии DMLS (прямое лазерное спекание металлов) из сплава VT-6 (ванадий, титан, алюминий). На рис. 1 и рис. 4 видны множественные линии переломов со смещением на толщину кости. Фрагменты сетки, использованные для остеосинтеза верхнего края орбиты, было решено не удалять. До операции провели люмбальную пункцию и выполнили общий анализ ликвора. Признаков менингита выявлено не было. На рис. 5, рис. 6 представлены этапы САD-проектирования. За счет возможностей 3D проектирования точно восстановлена геометрия черепа.

В июне 2019 г. пациентке провели операцию: экстрадуральную реконструкцию основания черепа мышечно-апоневротическим аутотрансплантатом (в качестве донорского участка выбрали четырехглавую мышцу бедра с фрагментом широкой фасции и подкожным жиром), реконструкцию сложного дефекта лобной кости с использованием 3D-импланта. Обнаруженный дефект ТМО был заклеен фибрин-тромбиновой губкой. Для снижения внутричерепного давления в послеоперационном периоде выполнили люмбоперитонеальное шунтирование (в качестве альтернативы наружному дренированию). Шунт установили пункционно иглой Туохи 16 G на уровне L3–L4, провели под кожей и вывели ниже пупка на 1,5 см; малоинвазивно через порт троакара шунт опустили в брюшную полость.

1. Aciduman A, Belen D. The earliest document regarding the history of cranioplasty from the ottoman era. Surg Neurol. 2007; 68 (3): 349–53.
2. Sanan A, Haines S. Repairing holes in the head: a history of cranioplasty. Neurosurgery. 1997; 3 (40): 588–603.
3. Shah AM, Jung H, Skirboll S. Materials used in cranioplasty: A history and analysis. Neurosurg Focus. 2014; 36 (4): 19.
4. Травма назо-этмоидального комплекса: нейрохирургические и эстетические аспекты проблемы. Яковенко И. В. и др. Нейрохирургия. 2013; 4: 33–38.
5. Чобулов С. А., Кравчук А. Д., Потапов А.А., Лихтерман Л. Б., Маряхин А. Д., Синбухова Е. В. Современные аспекты реконструктивной хирургии дефектов черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н. Н. Бурденко. 2019; 83 (2): 115–24.
6. Гольбин Д. А., Миндлин С. Н. Тактика пластического закрытия базальных дефектов после удаления срединных новообразований передних отделов основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017; 81 (3): 77–87.
7. Di Vitantonio H, De Paulis D, Del Maestro M, Ricci A, Dechordi SR, Marzi S, et al. Dural repair using autologous fat: Our experience and review of the literature. Surg Neurol Int. 2016; 7: S463–8. Available from: http://surgicalneurologyint.com/Duralrepair-using-autologous-fat:-Our-experience-and-review-of-theliterature//.
8. Еолчиян С. А., Потапов А. А., Серова Н. К., Катаев М. Г., Сергеева Л. А., Захарова Н. Е., и др. Реконструктивная хирургия краниоорбитальных повреждений. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н. Н. Бурденко. 2011; 75 (2): 25–40.
9. Naik AN, Lancione PJ, Parikh AS, Lin C, Silverman DA, Carrau RL, VanKoevering KK, Seim NB, Old MO, Kang SY. Anterior skull base reconstruction: a contemporary review. Plast Aesthet Res. 2021; 8: 22. Available from: http://dx.doi.org/10.20517/23479264.2021.05.
10. Krishnan SS, Manuel A, Vasudevan MC. Delayed pneumoventricle following endonasal cerebrospinal fluid rhinorrhea repair with thecoperitoneal shunt. Asian J Neurosurg. 2019; 14: 325–8.
11. Крюков А. И., Туровский А. Б., Годков И. М., Кудрявцева Ю. С. Лечение риноликвореи после травм основания черепа. Российская ринология. 2011; 19 (2): 54–55.
12. Шиманский В. Н., Пошатаев В. К., Одаманов Д. А., Шевченко К. В. Методика применения материала ТахоКомб для пластики твердой мозговой оболочки в хирургии опухолей задней черепной ямки. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2016; 80 (5): 85–89. DOI: 10.17116/neiro201680585-89.
13. Калинин П. Л., Кутин М. А., Фомичев Д. В. и др. Пластика операционных дефектов центральных отделов основания черепа в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области. Нейрохирургия. 2018; 20 (3): 104–10. DOI: 10.17650/16833295-2018-20-3-104-110.
14. Corallo F, Cristina De Cola M, Lo Buono V, Marra A, De Luca R, Trinchera A, et al. Early vs late cranioplasty: what is better? International Journal of Neuroscience. 2017; 127 (8): 688–93. DOI: 10.1080/00207454.2016.1235045.
15. Калинин П. Л., Кутин М. А., Фомичев Д. В. и др. Пластика операционных дефектов центральных отделов основания черепа в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области. Нейрохирургия. 2018; 20 (3): 104–10.
16. Левченко О. В. Структура челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. В сборнике: О.В. Левченко, А.З. Шалумов, Н.Ю. Кутровская. XI Всероссийская. науч.-практ. конф. нейрохирургов «Поленовские чтения». М., 2012; с. 137.