Background.

COVID-19 стал своеобразным «стресс-тестом» для системы здравоохранения, потребовав совершенно иных подходов в условиях сложной эпидемиологической ситуации, учитывающих новые требования к подготовке медицинского персонала в связи с массированным перепрофилированием коечного фонда. Осложняло ситуацию то обстоятельство, что возникшие проблемы требовалось решить оперативно, в течение ограниченного промежутка времени – не более месяца. В значительной мере успешное решение поставленных задач стало возможным благодаря применению инновационных подходов при обучении и переподготовке медицинского персонала.

Реальная практика симуляционного обучения в условиях пандемии COVID-19

Эпидемия COVID-19 стала классическим примером внедрения новых технологий обучения в реальную образовательную практику в течение короткого промежутка времени на фоне эпидемиологического неблагополучия [1, 2]

Необходимость эффективного анализа первичной медицинской документации пациентов сотрудниками Территориального органа Росздравнадзора (ТО РЗН) по Волгоградской области с привлечением экспертов с целью выявления методологических проблем, требующих дополнительного изучения, проведения обучающих семинаров медицинского персонала, повышения качества и безопасности медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией стала особенно понятна и актуальна, когда в апреле 2020 года по поручению заместителя Председателя Правительства РФ Т.А. Голиковой руководителем Росздравнадзора А.В. Самойловой было принято решение поручить ТО РЗН определить на основании анализа первичной медицинской документации объем и своевременность оказания медицинской помощи пациентам, умершим от новой коронавирусной инфекции в 2020 году.

В ходе проведенной работы ТО РЗН по Волгоградской области были проанализированы более 100 случаев смерти пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Смерть как исход лечения относится к показателям результата деятельности медицинской организации. Полученные данные были направлены, в соответствии с поручением, в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и комитет здравоохранения Волгоградской области. Особенно актуально это поручение было в связи с недостаточной изученностью данной патологии, особенно в 2020 году. По результатам анализа были выявлены системные методологические дефекты, которые было необходимо устранять посредством обучения медицинского персонала, оказывающего помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией.

Важная роль симуляционного обучения как эффективного инструмента преодоления кризисных ситуаций в системе здравоохранения была продемонстрирована и ранее при лихорадке Эбола, SARS и MERS [3, 4, 5, 6].

Интересен тот факт, что один из ведущих центров мониторинга ситуации в мире по COVID-19 – университет Джонса Хопкинса, – в своей структуре имеет как симуляционный центр, так и симуляционный госпиталь, где можно в полном объеме решать любые практические задачи по подготовке медицинского персонала, используя 280 индивидуальных образовательных курсов, 44 манекена-робота и 1500 тренировочных установок.

Традиционно использование симуляторов в обучении врачей и медицинского персонала рассматривается, с одной стороны, как возможность снизить риски заражения участников образовательного процесса, а с другой – как возможность освоить или усовершенствовать профессиональные навыки за короткий промежуток времени до необходимого уровня [7].

Эпидемия COVID-19 на фоне ограниченных ресурсных возможностей системы здравоохранения потребовала обучения значительного количества медицинского персонала не только базовым принципам соблюдения противоэпидемиологических мероприятий, но и освоения новых медицинских технологий, лечебного и диагностического оборудования, тактики ведения пациентов в типичных клинических ситуациях [8, 9].

Симуляционное обучение при COVID-19 помогает эффективно решать следующие проблемы:

• быстро повысить квалификацию и ускорить освоение новых навыков медицинским персоналом (образовательный и управленческий компоненты);
• психологически подготовить персонал к работе в новых сложных условиях (психологический компонент).

На первом этапе для эффективной организации симуляционного обучения необходимо тесное взаимодействие между образовательной организацией (симуляционным центром) и региональным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения для оценки имеющегося образовательного потенциала и его соответствия имеющимся запросам практического здравоохранения.

Ключевые критерии для оценки возможностей симуляционного центра следующие:

• наличие подготовленного персонала и необходимых симуляторов для реализации запросов практического здравоохранения;
• возможность адаптации имеющихся симуляторов под новые задачи, связанные с COVID-19;
• наличие технических возможностей для разнопланового обучения большого количества медицинских работников на базе симуляционного центра (необходимость разметки и сохранения безопасной социальной дистанции, сокращенное до 5–6 человек количество участников).

Со стороны регионального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения необходима постановка следующих вопросов:

• каким медицинским организациям, в каком объеме, по каким направлениям и в какие сроки необходима подготовка специалистов;
• каков базовый уровень подготовки специалистов, направляемых в симуляционный центр;
• какие системные проблемы, ошибки и трудности необходимо устранить при подготовке специалистов на базе симуляционного центра (облигатная составляющая для разработки сценариев клинических случаев);
• каких ведущих специалистов региона можно привлечь для образовательного процесса в симуляционном центре с учетом лучших практик.

Реальная практика использования симуляционного центра – Центра электронного медицинского образования (ЦЭМО) Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ) (рис. 1) в условиях пандемии COVID-19 базировалась на решении неотложных задач, возникающих на разных этапах эпидемии в Волгоградской области.

ЦЭМО начал функционировать в период пандемии COVID-19. Он размещен в отдельно стоящем здании, включающем 3000 м2 учебного пространства, и имеет в своем составе:

• современный роботизированный медицинский стационар;
• 37 оснащенных высокотехнологичным оборудованием симуляционных палат, диагностических кабинетов, приемный покой;
• два компьютерных зала (52 рабочих места);
• актовый зал на 90 человек.

Наличие электронного расписания посещения здания и модульная система из 33 симуляционных комнат позволяют обеспечить безопасную работу в нем до 100 человек в сутки.

Первой задачей, с которой столкнулся ЦЭМО, стала необходимость в сжатые сроки подготовить для работы в «ковидных» госпиталях врачей-анестезиологов-реаниматологов.

Для реализации образовательных симуляционных программ анестезиолого-реанимационного профиля были подготовлены кейсы по протоколам базовой и расширенной экстренной медицинской помощи, внедрён принцип «от простого к сложному», а базовое освоение простых манипуляций заканчивалось отработкой действий в имитированных клинических ситуациях в составе мультидисциплинарных бригад, что было особенно актуально для подготовки к оказанию экстренной медицинской помощи специалистами нереанимационного профиля для работы в «ковидных» стационарах.

Для реализации поставленной задачи была налажена работа в условиях симуляционных палат анестезиологии-реаниматологии с использованием медицинского оборудования, уже имеющегося в стационарах Волгоградской области.

В образовательном процессе принимали участие ведущие специалисты региона, участвующие в оказании помощи пациентам в условиях «ковидных» госпиталей. Были сформированы кейсы наиболее сложных ситуаций из практики 2020–2021 года.

В настоящее время на базе симуляционного центра на постоянной основе проводятся симуляционные обучающие циклы:

• «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19»;
• «Особенности ИВЛ и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с вирусной пневмонией»;
• «Интенсивная терапия тяжелых форм вирусной инфекции, вызванной COVID-19» для врачей анестезиологов-реаниматологов;
• «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в искусственной вентиляции легких» для врачей нереанимационного профиля.

В работе используются симуляторы 7-го поколения с обратной связью и качественным контролем проводимых мероприятий в условиях палаты интенсивной терапии. Среди учебных модулей, включенных в процесс симуляционного обучения, можно выделить следующие:

• манипуляции на дыхательных путях и дыхательной системе: установка воздуховода, ларингеальной маски, комбинированной трубки, интубация трахеи и раздельная интубация бронхов, коникотомия, трахеостомия, искусственная вентиляция дыхательным мешком и аппаратом ИВЛ;
• модули для углубленной подготовки специалистов по обеспечению респираторной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), в том числе при COVID-19.

В протоколы базовой и расширенной экстренной медицинской помощи включено освоение актуальных режимов респираторной поддержки и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ):

1) высокопоточная назальная оксигенотерапия;

2) неинвазивная вентиляция легких – НИВЛ;

3) инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) современными респираторами в режимах СMV, PCV, PEEP, CPAP, BiPAP, PLV, PC-IRV и др;

4) метод видеоларингоскопии с помощью видеоларингоскопа для более чёткого и безопасного обеспечения проходимости дыхательных путей, внедренный помимо обучения методам интубации трахеи с помощью обычного ларингоскопа, значительно расширяющий возможности персонала в условиях пандемии COVID-19.

При освоении реализуемых в ЦЭМО обучающих кейсов базовой и расширенной экстренной медицинской помощи можно говорить об инновационном этапе методологии подготовки специалистов медицины критических состояний – симуляционном обучении в виртуальной клинике (рис. 2), что является на данный момент безусловно необходимым звеном между доклиническим и клиническим этапами обучения.

Второй важной задачей, которую пришлось решать, стала борьба с высокой смертностью в регионе во время эпидемии COVID-19.

Смертность в Волгоградской области в 2020 и 2021 году превышает данный показатель в сравнении с 2019 годом, по аналогии с остальными субъектами ЮФО. В связи с этим министром здравоохранения РФ М.А. Мурашко было принято решение о проведении окружных совещаний по вопросам снижения смертности в 2021 году Территориальных органов Росздравнадзора, органов исполнительной власти регионов, ведущих специалистов в области медицины округов для разработки качественных механизмов снижения смертности населения. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения РФ А.В. Самойловой в Волгограде 08 июля 2021 года было проведено окружное совещание по вопросам снижения смертности на территории ЮФО. В совещании приняли участие руководители ТО РЗН ЮФО, представители органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов ЮФО, главные внештатные специалисты регионов и ЮФО. Основной задачей совещания стала выработка новых практик с целью поиска путей снижения избыточной смертности на территории регионов ЮФО. Совещание проходило в ЦЭМО ВолгГМУ.

Одним из предложений Волгоградской области стало создание рабочей группы по анализу летальности, состоящей из специалистов ТО РЗН по Волгоградской области, ученых ВолгГМУ, комитета здравоохранения Волгоградской области (в том числе главных внештатных специалистов).

Приоритетной задачей рабочей группы явился поиск инновационных технологий управления процессом медицинской помощи с выработкой рекомендаций, что в конечном итоге должно привести к снижению избыточной смертности в регионе.

В короткие сроки был поведен анализ, выделены основные группы заболеваний, ставших причиной высокой смертности в разрезе каждой медицинской организации ТО РЗН, проанализирован половозрастной состав умерших.

С 2018 года приоритетом развития региональной системы здравоохранения является создание единой сети медицинских организаций для оказания современной высокотехнологичной помощи больным с сосудистыми катастрофами. Данный приоритет находится на особом контроле губернатора Волгоградской области А.И. Бочарова.

С 2016 по 2018 годы отмечалась устойчивая тенденция к снижению смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. К сожалению, в 2020–2021 году на территории региона отмечается значительный рост смертности пациентов данной группы.

В связи с этим была проанализирована летальность в ведущих стационарах Волгоградской области, в том числе в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых отделениях. Выделены четыре медицинские организации, оказывающие стационарную помощь пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, в которых летальность выше, чем средняя по Волгоградской области. После представленного анализа летальности председателем комитета здравоохранения Волгоградской области было принято решение о проведении анализа медицинской документации летальных случаев за шесть месяцев 2021 года в выбранных медицинских организациях, в которых отмечается стабильная отрицательная динамика летальности. Было проанализировано более 300 единиц первичной медицинской документации.

В ходе анализа по выявлению дефектов оказания медицинской помощи основной задачей явилось выявление причин несоблюдения обязательных требований, предусмотренных порядками и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями. При анализе учитывалось штатное расписание, укомплектованность и оснащенность медицинской организации, наличие достаточной информационной системы, объективной и проактивной позиции внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности организации. Рабочей группой были выявлены дефекты оказания медицинской помощи. После представленного анализа по каждому из них были предложены корректирующие мероприятия в разрезе каждого отделения и медицинской организации в целом с целью исключения повторения выявленной дефектуры и повышения качества медицинской помощи.

Для решения этих проблем на базе ЦЭМО были развернуты палаты для виртуальных эндоскопических кардиологических и лапароскопических вмешательств и анестезиологического сопровождения пациентов. Это позволило отрабатывать командную работу за операционным столом. Проводить симуляции внештатных ситуаций, как со стороны сосудистого и абдоминального хирурга, так и со стороны врача-анестезиолога-реаниматолога. Были подготовлены персональные хирургические рабочие станции, позволяющие специалисту отработать мелкую моторику рук при сложных хирургических вмешательствах.

Для совершенствования выполнения ряда методов исследований были развернуты палаты функциональной диагностики, позволяющие провести симуляцию различных сложных патологических процессов.

Третьей задачей, обозначенной перед симуляционным центром в условиях пандемии COVID-19, стала борьба с материнской и младенческой смертностью. В этой связи были развернуты палаты детской интенсивной терапии, которые позволили отрабатывать навыки оказания реанимационной помощи детям от 0 до 12 лет.

Симуляционные родильные залы ЦЭМО для ведения рожениц с COVID-19 обеспечили отработку навыков, в условиях максимально приближенных к реальной практике, в составе мультидисциплинарной команды: врач-акушер-гинеколог, неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог. Особое внимание в симуляционных сценариях было уделено новорожденным детям, а также детям, рожденным с экстремально низкой массой тела.

В настоящее время в связи ограничениями для практической подготовки специалистов, возникшими в стационарах в условиях COVID-19, потребовалось оперативное принятие мер по развертыванию практической базы подготовки врачей по всем специальностям в условиях симуляции. Для этого на базе ЦЭМО были подготовлены палаты и кабинеты для врачей ряда специальностей: неврология, оториноларингология, офтальмология и др., которые позволили отработать до автоматизма методики осмотра и манипуляций в безопасных для врача условиях.

Интеграция ЦЭМО с Институтом непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ позволила за период пандемии обучить по программам дополнительного профессионального образования 3564 специалиста. Для анализа актуальности и практической пользы образовательных программ была создана анкета обратной связи, которая позволила оценить качество проводимых мероприятий, а также определить приоритеты для их улучшения. По данным анкетирования, все врачи, прошедшие обучение в ЦЭМО, выразили высокую степень удовлетворенности полученной подготовкой.

Заключение и выводы

Полученный опыт позволяет сформулировать рекомендации для эффективной работы симуляционных центров образовательных организаций с оптимизацией персонифицированного обучения, учитывающего региональные особенности эпидемии, на основании межведомственного взаимодействия Территориального органа Росздравнадзора, ВУЗа, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения региона, способствующего внедрению лучших практик, а также совершенствованию системы «вуз-регион», что в целом позволит снизить показатели смертности в регионе и улучшить качество медицинской помощи. Таким образом, для эффективной работы симуляционных центров образовательных организаций необходимо:

1. Выделить целевые группы обучающихся по результатам контрольно-надзорных мероприятий и профилактических работ, проводимых органами исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТО РЗН.
2. Разработать симуляционные программы с участием специалистов ТО РЗН, медицинских организаций, органа исполнительной власти в сфере здравоохранения, главных внештатных специалистов.
3. Организовать обмен информацией между образовательной организацией и ТО РЗН по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности с целью формирования «цифровых двойников» пациентов, способствующих минимизации повторения ошибок в конкретной медицинской организации и регионе в целом.
4. Следить за постоянной трансформацией образовательных программ с использованием симуляции, основанной на оперативно обновляющихся временных клинических рекомендациях и межведомственном взаимодействии.
5. Осуществлять разработку большинства программ дополнительного профессионального образования с использованием симуляции путем создания в образовательной организации современного центра электронного медицинского образования.

1. Murashko M.A. Fundamentals of quality assurance and safety of medical activity / M.A. Murashko, I. V. Ivanov, N.F. Knyazyuk. – M.: RIA Standards and quality, 2020. – 500 p. (in Russian).
2. Samoilova A.V., Kolokolov A.V. Medical risk management system is a fundamental component of safe medical activity // Vestnik Roszdravnadzora. – 2021; 2: 6–14. (in Russian).
3. Ziv A. et al. Simulation-based medical education: an ethical imperative //Simulation in Healthcare: Journal of the Society for Simulation in Healthcare. – 2006; 1(4): 252–256. doi: 10.1097/01.SIH.0000242724.08501.63.
4. Gaba D.M. Simulation as a critical resource in the response to Ebola virus disease // Simulation in Healthcare: Journal of the Society for Simulation in Healthcare. – 2014; 9(6): 337–338. doi: 10.1097/SIH.0000000000000068.
5. Biddell E. A. et al. Use of simulation to gauge preparedness for Ebola at a free-standing children’s hospital // Simulation in Healthcare. – 2016; 11(2): 94–99. doi: 10.1097/SIH.0000000000000134.
6. Argintaru N. et al. An active shooter in your hospital: a novel method to develop a response policy using in situ simulation and video framework analysis // Disaster medicine and public health preparedness. – 2021; 15(2): 223–231. doi:10.1017/dmp.2019.161.
7. Reedy G.B. Using cognitive load theory to inform simulation design and practice //Clinical Simulation in Nursing. – 2015; 11(8): 355–360. doi: 10.1016/j.ecns.2015.05.004.
8. Grasselli G., Pesenti A., Cecconi M. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency response //Jama. – 2020; 323(16): 1545–1546. doi: 10.1001/jama.2020.4031.
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – sixth update – 12 March 2020. 2020. URL: https:// www.ecdc.europa.eu/en/publicationsdata/ rapid-risk-assessment-novelcoronavirus-disease-2019covid-19-pandemic-increased#no-link.