В национальном проекте «Здравоохранение» одним из ведущих является федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями на 20182024 годы». В качестве приоритета выделяются методы диагностики и лечения – это, прежде всего, оснащение медицинских организаций онкологического профиля всех регионов страны достаточным количеством современного оборудования, а также использование медицинского оборудования крупных клиник других профилей для диагностики и лечения злокачественных новообразований, расширение возможностей телемедицины для проведения консультаций, консилиумов и различных обучающих семинаров и школ.

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны требования к региональным программам «Борьба с онкологическими заболеваниями», предусматривающие реализацию комплекса мер, направленных на совершенствование профилактики и раннего выявления заболеваний, повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований, в том числе с применением телемедицинских технологий, внедрение высокоэффективных радиологических, химиотерапевтических и комбинированных хирургических методов лечения на базе клинических рекомендаций [2].

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 2041 Правительством Челябинской области утверждена региональная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями»2.

Население Челябинской области по данным Росстата (01.01.2020) составляет 3466,0 тыс. человек. В структуре преобладают лица в возрасте старше трудоспособного – 25,2%, удельный вес детей (до 18 лет) составляет 21,6%. Демографическая ситуация характеризуется «постарением» населения, что является неблагоприятным фактором формирования показателя общей смертности, а также заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (далее – ЗНО).

Онкологическая служба Челябинской области нуждается в централизации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях круглосуточного стационара. Для приведения условий оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в соответствие требованиям приказа Минздрава России от 19.02.2021 № 116н3 необходима реорганизация онкологической службы с концентрацией основных объемов хирургической помощи на базе профильных онкологических учреждений.

На протяжении последнего десятилетия наблюдалась устойчивая тенденция к росту онкологической заболеваемости и относительно стабильная ситуация в отношении смертности от ЗНО. В 2020 году на фоне пандемии COVID-19 отмечается снижение показателей как заболеваемости ЗНО на 13,7%, так и смертности на 13,4% по сравнению с 2019 годом (рис. 1).

Показатель одногодичной летальности онкологических больных за десять лет снизился на 6,2%, с 27,6% в 2010 году до 21,4%, включая 2020 год (рис. 2). По-прежнему неблагоприятными показателями одногодичной летальности характеризуются такие локализации, как ЗНО пищевода, желудка, печени и внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, трахеи, бронхов, легкого. Сложившаяся тенденция сохраняется на протяжении нескольких лет, что связано с уровнем распространенности патологии, тяжестью течения заболевания, большим удельным весом запущенных случаев, в том числе вследствие бессимптомного течения [1].

В структуре заболеваемости в течение 10 лет на долю мужского населения стабильно приходится около 45,0%, на долю женщин – 54,0% случаев. При гендерном и возрастном распределении показателей заболеваемости отмечается их значительный подъем, начиная с возрастной группы 60–64 года, вне зависимости от пола.

Среди пациентов с ЗНО значительный удельный вес составляют локализации, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом (бронхи, легкие, печень, поджелудочная железа, желудок и др.), что предопределяет снижение численности контингента, состоящего на учете 5 и более лет.

Также среди вновь выявленных случаев 10–12% составляют ЗНО кожных покровов (в основном базально-клеточный рак), которые в случае безрецидивного течения заболевания снимаются с учета по истечению 5 лет наблюдения, то есть не пополняют контингент состоящих на учете 5 и более лет.

Кроме того, в контингент состоящих на учете 5 лет и более не входят пациенты с неинвазивными формами рака, которые характеризуются благоприятным для жизни прогнозом.

Значительная доля пациентов старшей возрастной группы предопределяет сокращение состоящих на учете 5 и более лет за счет снятия с учета в связи со смертью от других причин, прежде всего – от заболеваний системы кровообращения. Выполнение целевых показателей региональной программы Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» представлено на рисунке 3.

В связи с проблемами проведения профилактических мероприятий (скрининг и диспансерное наблюдение онкологических пациентов) в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, сравнительный анализ впервые выявленных случаев ЗНО по основным локализациям в Челябинской области за 2019 и 2020 годы показал, что больше всего снизилось количество впервые выявленных ЗНО кожи – на 27,3%, шейки матки – 19,6%, трахеи, легких, бронхов – 15,1% (рис. 4). Недоучет онкологических заболеваний в 2020 году в целом составил 2495 случаев (–13,9%).

Соотношение показателей раннего (I-II стадия) и активного (при проведении профилактических осмотров) выявления ЗНО (С00-С96) в Челябинской области в 20102020 годах представлено на рисунке 5: четко прослеживается тенденция снижения числа активно выявленных больных ЗНО практически в два раза.

С 2010 по 2020 годы отмечается нарастание контингента с ЗНО в стадии in situ (D00-D09) с 543 до 2103 человек. Основной прирост указанного контингента обусловлен локализациями опухоли в стадии in situ в молочной железе и шейке матки. В последние годы значительный рост указанного контингента произошел за счет улучшения ранней диагностики ЗНО, благодаря вступлению в силу приказа Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 684.

Среди причин смерти от ЗНО по локализациям за 2020 год значительно преобладали рак легкого, рак толстой кишки (рис. 6).

Основные индикативные показатели региональной программы Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» следующие:

• онкологическая настороженность врачей первичного звена;
• соблюдение «зеленого коридора»;
• эффективность скрининга и профилактических осмотров;
• качественное и своевременное специальное лечение;
• количественный учет пациентов;
• динамическое диспансерное наблюдение;
• корректный выбор первоначальной причины летального исхода.

На основании приказа Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 68 в регионе четко определены задачи маршрутизации по уровням в целях выполнения порядка и клинических рекомендаций при выявлении и лечении ЗНО.

На первом уровне для врачей первичного звена определены следующие функции: раннее выявление ЗНО, обследование при подозрении на ЗНО, выявление, лечение, диспансерное наблюдение пациентов с предраковыми и хроническими заболеваниями, диспансерное наблюдение пациентов с ЗНО III клинической группы, симптоматическое лечение пациентов с ЗНО, учет пациентов с ЗНО.

На втором уровне (первичные онкологические кабинеты/отделения) к задачам первого уровня присоединяется проведение этапа специального лечения по рекомендациям медицинской организации III уровня. На третьем уровне основные задачи – это уточняющая диагностика, проведение консилиума пациентам с ЗНО и опухолями in situ.

В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Челябинской области в 2020 году открыты два центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). ЦАОП призваны минимизировать сроки проведения диагностики, максимально сократить время до начала лечения, повысить его доступность – организовать диспансерное наблюдение и проведение химиотерапии как можно ближе к месту жительства пациента, а также предоставить реабилитацию онкологическим больным. ЦАОП открыты в крупных частных медицинских центрах, где соблюдены условия: сформирован штат специалистов, сформированы тарифы ОМС для параклиники, есть возможность оказания полихимиотерапии 1–3 уровней амбулаторно. Для ЦАОП определено прикрепленное население и учтена маршрутизация пациентов. В 2021 году открываются еще пять ЦАОП, а к 2022 году всего планируется открыть 12 ЦАОП для пациентов с подозрением и с подтвержденным ЗНО.

В 2019–2020 гг. в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» амбулаторно открыты три центра:

• Центр диагностики и лечения опухолей молочной железы;
• Центр диагностики и лечения опухолей бронхов;
• Центр патологии шейки матки.

В течение 2020 года центры посетили 156,5 тыс. человек [3]. Основная задача амбулаторных центров – снижение смертности путем оптимизации маршрута пациентов с подозрением на злокачественное новообразование за счет своевременного дополнительного обследования с целью верификации диагноза и маршрутизации в получении специального лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.

В частности, в Центре диагностики и лечения опухолей молочной железы в первую очередь было отработано соблюдение «зеленого коридора», введен персонализированный учет лиц с выявленными патологическими изменениями по результатам маммографического скрининга.

Далее была введена запись на прием через медицинскую информационную сеть (МИС «БАРС») либо через колл-центр, при этом до приезда пациентки в маммарный центр маммограммы со скрининга с подозрением на рак молочной железы через МИС «БАРС» анализируются специалистами – экспертами поликлиники онкологического центра, при этом только при сохранении подозрения на рак молочной железы (РМЖ) проводится комплексное дополнительное обследование с применением системы BI-RADS: амбулаторно в течение 1 дня – маммография, томосинтез, ультразвуковое исследование, эластография, магнитно-резонансная томография [4].

В результате сроки проведения биопсии сократились с 30 до 1–2 дней, сроки проведения консилиума очно или посредством телемедицинских технологий сократились с 44 до 14 дней, сроки начала специального лечения (хирургическое лечение, лекарственная терапия, лучевая терапия) сократились с 52 до 18–22 дней, все пациентки 100% маршрутизируются для получения специального лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.

Весь комплекс мероприятий позволил увеличить выявление рака молочной железы на ранних стадиях, в том числе выявление 0 стадии (in situ) в 2 раза: за 2019 – 51 случай и 2020 – 45 случаев (по сравнению с 2018 – 23 случая) и добиться снижения смертности (рис. 7), что свидетельствует об эффективности предложенных мероприятий.

Программа предусматривает увеличение высокотехнологичного лечения – конформной лучевой терапии с 20 до 60%, а также контроль и соблюдение сроков ожидания начала лучевой терапии. Также предусмотрено переоснащение медицинских организаций (в соответствии с дополнительным соглашением к соглашению о предоставлении иного межбюджетного трансферта из федерального бюджета бюджету субъекта РФ в целях софинансирования) – в течение трехлетнего периода (с 2021 по 2023 гг.) планируется переоснастить 12 медицинских организаций 71 единицей медицинского оборудования.

Значительные усилия направляются на обеспечение исполнения врачами-специалистами, средним медицинским персоналом клинических рекомендаций и протоколов ведения онкологических пациентов, одобренных Научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, размещенных в рубрикаторе клинических рекомендаций на сайте cr.rosminzdrav.ru. Совершенствование технологий оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями ведется посредством информационного взаимодействия с сетью референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, организованных на базе федеральных медицинских организаций.

Реализация региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями», принятой Правительством Челябинской области, будет способствовать более раннему выявлению онкологических заболеваний и совершенствованию системы организации специализированной медицинской помощи. Ожидается снижение смертности населения от злокачественных новообразований к 2024 году до уровня 217,6 случая на 100 тыс. населения, а снижение стандартизованного показателя смертности – до 120 случаев на 100 тыс. населения.

Достижение такого показателя возможно только при условиях снижения одногодичной летальности больных с ЗНО до 17,3%, увеличения доли ЗНО, выявленных на I – II стадиях, до 63,0% и увеличения удельного веса больных, состоящих на учете под диспансерным наблюдением пять лет и более, до 60,0%.

Повышение качества диагностики планируется обеспечить увеличением доли диагнозов зарегистрированных ЗНО (без учтенных посмертно), подтвержденных морфологически, до 99,4%.

Таким образом, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 16.02.2021 № 116н, актуализированная региональная программа Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями», клинические рекомендации по диагностике и лечению онкологических заболеваний, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи способствуют снижению смертности населения от онкологических заболеваний.

_______________________________________________________________________

1 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». URL: https://docs.cntd.ru/document/557309575#7D20K3 (дата обращения 22.11.2021).
2 Распоряжение Правительства Челябинской области от 26.06.2019 № 479-рп «О региональной программе Челябинской области “Борьба с онкологическими заболеваниями”». URL: https://docs.cntd.ru/document/553379664 (дата обращения 22.11.2021).

3 Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». URL: https://docs.cntd.ru/document/573956757 (дата обращения 22.11.2021).

4 Приказ Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 68 «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области». URL: https://docs.cntd.ru/document/439064811 (дата обращения 22.11.2021).

1. Vazhenin A.V., Ratner E.V., Aksenova I.A. E`pidemiologicheskie osobennosti onkologicheskoj situacii i pokazateli sostoyaniya onkologicheskoj pomoshhi naseleniyu v Chelyabinskoj oblasti v 2019 godu (Epidemiological features of the oncological situation and indicators of the state of cancer care for the population in the Chelyabinsk region in 2019). Chelyabinsk, 2020. (in Russian).
2. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Shakhzadova A.O. Zlokachestvenny`e novoobrazovaniya v Rossii v 2019 godu (zabolevaemost` i smertnost`) (Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality)) Moscow.: P. Hertsen MORI, 2020. (in Russian).
3. Voroshina N. V. , Vazhenin A.V., Domozhirova A.S. The organization of a Center for the Diagnosis and Treatment of Breast Tumors on the basis of the state regional oncological center // Zdravooxranenie Rossijskoj Federacii (Health Care of the Russian Federation). – 2020. – № 2 (64). – P. 61–67. (in Russian).
4. Voroshina N. V. , Vazhenin A.V., Tyukov Yu.A. Insufficiency of timeliness and efficiency of diagnosis of malignant tumors of visual localization in the female reproductive system // Sibirskij nauchny`j medicinskij zhurnal (The Siberian Scientific Medical Journal). – 2020. – № 2 (40). – P. 98–103. (in Russian).