Background.

Эпидемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее – COVID-19), возникшая в нашей стране в 2020 г. и продолжающаяся по настоящее время, существенным образом повлияла на функционирование национальной системы здравоохранения [1, 5]. Экстренная перестройка отрасли, связанная с необходимостью мобилизации всех видов ресурсов для борьбы с новой и неизученной инфекцией, прежде всего, предполагала в кратчайшие сроки развертывание значительного количества коечного фонда для оказания медицинской помощи в стационарных условиях [4]. Данный вопрос решался преимущественно двумя способами: перепрофилированием действующих стационаров в инфекционные госпитали и строительство новых медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. Отсутствие какого-либо опыта борьбы с изучаемой инфекций и методов ее лечения как в мировой, так и отечественной практике создало большие проблемы в системе организации необходимой лечебно-профилактической помощи [6]. На начальном этапе развития эпидемии представители практического здравоохранения опирались исключительно на эмпирические данные, а научное сообщество было поставлено в условия острой необходимости быстрого поиска и разработки оптимальных противоэпидемических, клинических и организационных решений. При этом ключевой задачей являлось сохранение баланса между возможными рисками и пользой при использовании данных решений на практике, особенно когда речь шла об алгоритмах лечения и фармакотерапии пациентов с COVID-19.

При проведении широкомасштабных преобразований в национальной системе здравоохранения с целью адаптации ее к условиям эпидемии новой коронавирусной инфекции решался ряд важных задач, одна из которых – удовлетворение потребности в достаточном коечном фонде. По мере роста числа заболевших новой коронавирусной инфекцией, практически ежедневно разворачивались дополнительные койки в медицинских организациях всех регионов страны [2]. При этом сведений об ориентировочных показателях средней длительности пребывания пациента на больничной койке не было по причине отсутствия какого-либо опыта. В тоже время данный показатель имеет чрезвычайно важное значение для определения потребности в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара, а также для расчета ряда объемных и стоимостных показателей. Кроме того, изучение данного показателя дает возможность оценивать характер течения заболевания и его исходы. Все это определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Целью исследования явилось изучение закономерностей формирования показателя средней длительности лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условия стационара.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе одного из крупнейших в стране перепрофилированных инфекционных стационаров для лечения пациентов с COVID-19 – ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – больница № 15 им. О.М. Филатова). Из общего массива госпитализированных пациентов в 2020 г. методом механической выборки были отобраны 1006 законченных случаев госпитализации, где учитывались следующие учетные признаки:

• пол;
• возраст;
• диагноз;
• место госпитализации (отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение стационара);
• состояние тяжести пациента;
• число дней госпитализации.

Была использована возрастная группировка статистической совокупности с пятилетним интервалом. После обработки материалов исследования произведен расчет относительных и средних величин, средних ошибок средних арифметических величин [7].

Диапазон возможных колебаний показателя средней длительности пребывания в стационаре пациентов с COVID-19 определялся с помощью метода доверительных границ по следующей формуле [3]:

где:

Мген – значение средней величины, полученной для генеральной совокупности (искомое значение средней длительности пребывания в стационаре);

Мвыб – значение средней величины, полученной для выборочной совокупности;

mм – ошибка репрезентативности выборочной величины;

t – доверительный критерий, который зависит от величины безошибочного прогноза, устанавливаемого при планировании исследования.

Использован t-критерий, равный 2, 2,6 и 3,3, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,0%, 99,0% и 99,9%.

Оценка взаимосвязи между возрастом пациентов и показателем средней длительности их пребывания в стационаре произведена с помощью расчета и анализа коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий средних величин определена с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Многочисленные отечественные и зарубежные источники указывают на то, что характер течения заболевания при новой коронавирусной инфекции во многом остается неизученным и определяется большим количеством факторов, к которым, прежде всего, следует относить возраст пациентов, сроки обращения за медицинской помощью, индивидуальные особенности организма и его иммунной системы, наличие сопутствующих заболеваний и ряд других. Все это обусловливает необходимость детального изучения указанных факторов с позиции их влияния на формирование одного из важнейших показателей деятельности инфекционного стационара по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19 – средней длительности их лечения.

В соответствии с принятыми в нашей стране Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»1 (далее – методические рекомендации), в зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции, лечение осуществляют: медицинские работники амбулаторных медицинских организаций на дому (в случае легкого течения заболевания); в отделении для лечения инфекционных больных медицинской организации – при средней и тяжелой форме течения; в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинской организации (при наличии показаний) – при крайне тяжелом течении.

Указанными методическими рекомендациями четко определены условия для каждого этапа оказания медицинской помощи. При этом каких-либо указаний на рекомендуемые сроки лечения на каждом из этапов нет. Это связано со следующими факторами: большим диапазоном индивидуальных проявлений изучаемого заболевания, эпидемиологическими показаниями, продолжающимся поиском эффективных методов и схем лечения. Вместе с тем, уже имеющийся опыт работы медицинских организаций, оказывающих помощь при COVID-19 в нашей стране, требует своего обобщения.

На рис. 1 представлена сравнительная характеристика показателя средней длительности пребывания пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в ОРИТ и в отделениях стационара для лечения инфекционных больных. Данный показатель является «грубым» и дает обобщенное представление о продолжительности нахождения пациентов в стационарных условиях. Расчеты показали, что в среднем длительность пребывания пациентов с COVID-19 в ОРИТ составляет 9,7±1,13 дня, в отделениях стационара для лечения инфекционных больных – 13,1±0,62 дня. Представленные различия являются статистически значимыми (P<0,05).

Объективная оценка рассматриваемого показателя возможна при условии его детализации, прежде всего, по степени тяжести состояния пациента при поступлении в стационар. В соответствии с принятыми методическими рекомендациями госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в стационарных условиях, подлежат пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Указанным документом также предусмотрено, что госпитализация пациентов осуществляется в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19, имеющее койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких (ИВЛ), койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной ИВЛ, и койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ.

Таким образом, стационарное лечение показано пациентам с COVID-19, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В тоже время, методическими рекомендациями предусмотрен ряд исключений, когда тяжесть состояния пациентов при госпитализации не учитывается. К ним относятся: пациенты из группы риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию); пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Среди перечисленных групп могут встречаться и пациенты в состоянии легкой степени тяжести.

Таким образом, объект нашего исследования включал все возможные варианты тяжести состояния пациентов с COVID-19 при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях (рис.2). Результаты исследования демонстрируют, что показатель средней длительности пребывания в стационаре дифференцируется в зависимости от степени тяжести пациентов при госпитализации. При легкой степени тяжести средняя длительность госпитализации составляет 8,6±0,85 дня, при средней степени – 13,7±0,91 дня, при тяжелой – 18,2±0,72 дня и крайне тяжелой степени – 11,3±0,56 дня. Различия в средних значениях длительности пребывания пациентов с COVID-19 в стационаре по степеням тяжести их состояния статистически существенны: (P<0,05) – при сравнении групп средней степени тяжести и крайне тяжелого состояния, (P<0,01) – при сравнении всех остальных групп между собой. Указанная значимость различий свидетельствует о сложившихся достоверных уровнях изучаемых показателей, а также о том, что эти уровни обусловлены состоянием пациентов при поступлении в стационар. Данное обстоятельство доказывает чрезвычайную важность своевременного обращения за медицинской помощью, поскольку оно оказывает влияние на длительность лечения и его стоимость, а также на исход заболевания. Обращает на себя внимание достоверное снижение длительности госпитализации пациентов с крайне тяжелым состоянием по сравнению с группами пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести. Данное обстоятельство объясняется высокими показателями летальности среди пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Как указывалось выше, средние значения показателя дают обобщенную характеристику изучаемого явления и не всегда позволяют увидеть истинную его вариацию. С целью оценки возможных достоверных колебаний показателя средней длительности пребывания пациентов с COVID-19 в стационаре нами было произведено определение доверительных границ, выход за пределы которых при заданном уровне безошибочного прогноза вследствие случайных колебаний имеет незначительную вероятность. Иными словами, данный метод позволил нам найти два крайних значения: минимально возможное и максимально возможное, то есть пределы, которые может иметь искомая величина – истинная длительность стационарного лечения пациентов с COVID-19. Данный методический прием был реализован также с учетом степени тяжести состояния пациентов, так как была доказана достоверная зависимость длительности пребывания в стационаре от этого критерия (табл.1). При определении доверительных границ показателя средней длительности пребывания в стационаре пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 было использовано три уровня вероятности безошибочного прогноза, обеспечивающих высокую достоверность полученных результатов. Повышение данной вероятности приводит к некоторому расширению доверительных границ, приближая при этом диапазон колебания показателя к его истинным значениям. Эти данные имеют большое практическое значение, поскольку позволяют увидеть закономерности формирования фактических значений исследуемого показателя. По данным официальной статистики, существуют случаи чрезвычайно высокой длительности госпитализации. Такие случаи были выявлены и в ходе нашего исследования, где иногда эта длительность достигала 70-80 дней. Однако, здесь речь идет скорее о единичных, случайных наблюдениях, не являющихся закономерными и в целом не влияющих на истинный уровень исследуемого показателя.

В таблице 2 показано, как формируется состав госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 по дням пребывания в стационаре в зависимости от степени тяжести состояния.

Распределения госпитализированных пациентов по дням пребывания в стационаре дает возможность увидеть вклад удельного веса частных случаев длительности госпитализации в формирование средней длительности лечения. Среди пациентов с легкой степенью тяжести состояния наибольший удельный вес занимают случаи с длительностью госпитализации 6, 7, 8, 9 и 10 дней. Суммарно эти случаи составляют 52,0% от всех госпитализированных пациентов с легкой степенью тяжести при поступлении. В группе исследуемых пациентов с состоянием средней степени тяжести отмечается некоторое смещение структуры в сторону увеличения длительности стационарного лечения. В данном случае очевидно преобладание удельного веса госпитализированных по следующим временным параметрам: 10, 11, 12, 13 и 14 дней. Эти пять групп в совокупности составляют 49,8% от всех получающих стационарное лечение пациентов в состоянии средней степени тяжести. Еще более выраженное смещение удельного веса регистрируется среди пациентов, находящихся в тяжелом состоянии: 16, 17, 18, 19 и 20 дней – это группы, определяющие 41,1% всех госпитализированных пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии. Длительность стационарного лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, в основном определяется следующей структурой по дням пребывания: 9, 10, 11,12 и 13 дней; удельный вес этих групп составляет 8,7, 8,3, 8,1, 9,9 и 7,7% к итогу соответственно.

На следующем этапе было произведено изучение взаимосвязи показателя средней длительности пребывания пациентов с COVID-19 в стационаре с их возрастом (рис. 3).

Представленное графическое изображение наглядно демонстрирует отчетливую возрастную динамику показателя средней длительности стационарного лечения пациентов с COVID-19: показатель увеличивается по мере увеличения возраста. Так, в возрастной группе 25–29 лет средний уровень показателя составляет 7,1 дня, а в возрасте 80 лет и старше – 16,4 дня. Расчеты показали, что имеется несколько пороговых возрастных значений рассматриваемого показателя, где темпы его роста приобретают более выраженное значение. К ним относятся три возрастные группы: 45–49 лет, 65–69 лет и 80 лет и старше. Очевидно, что данные возраста имеют важное значение с точки зрения прогнозирования течения заболевания и его исходов. Данный вопрос требует дополнительного изучения и должен находится в фокусе внимания клинических специалистов и организаторов здравоохранения. Подтверждением наличия взаимосвязи между возрастом пациентов и средней длительностью их пребывания в стационаре является проведенный нами корреляционный анализ. Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал наличие сильной прямой связи между ними (ƿ = 0,84): по мере увеличения возраста пациентов имеется тенденция к увеличению продолжительности их стационарного лечения при COVID-19 с тремя возрастными порогами, указанными выше.

Conclusion.

Впервые на большом репрезентативном материале, полученном на базе одного из крупнейших перепрофилированных инфекционных стационаров страны, проведено изучение важнейшего показателя – средней длительности лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Результаты исследования продемонстрировали достоверную и научно обоснованную дифференциацию уровней изучаемого показателя в зависимости от степени тяжести пациента при госпитализации, а также его сильную прямую связь с возрастом. Эти данные приобретают большую практическую значимость в силу своей прогностической ценности при оценке влияния исходного состояния пациентов на результаты лечения, а также на планирование объемных и стоимостных показателей деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией в стационарных условиях.

_______________________________________________________________________

1 Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 9 (26.10.2020). URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/052/550/original/%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v9%29.pdf?1603788097.

1. Borisova D. E. Regional health management in conditions of the spread of a new coronavirus infection // Problemy social'no-ekonomicheskogo razvitiya Sibiri. – 2020; 4 (42): 19–24 (in Russian).
2. Preparation and results of a multidisciplinary hospital during a pandemic / V.I. Vechorko, B.V. Silaev, O.V. Tanshina, E.A. Zhenina // Byulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko. – 2020; (4): 46–51 (in Russian).
3. Medik V.A. Handbook of health and health statistics / V.A. Medik, M.S. Tokmachev. – Moscow: Medicina, 2006. – 528 p (in Russian).
4. Murashko M.A. Organization of medical care for patients with a new coronavirus infection COVID-19 / M.A. Murashko // Vestnik Roszdravnadzora. – 2020;(4): 6–14 (in Russian).
5. . The Russian healthcare system against the background of the coronavirus COVID-19: opportunities and threats / V.I. Starodubov, F.N. Kadyrov, O.V. Obukhova, I.N. Bazarova [et al.] // Menedzher zdravoohraneniya. – 2020; (5): 68–78 (in Russian).
6. Chuchalin A.G. Problems of coronavirus infection / A.G. Chuchalin // Medicinskaya etika. – 2020; (2): 79–82.
7. Shigan E.N. Methods of forecasting and modeling in social and hygienic research / E.N. Shigan. – M.: Medicina, 1986. – 206 p (in Russian).