Совершенствование оказания медицинской помощи в последние десятилетия направлено на повышение качества и безопасности. Во многих странах формируются национальные системы оценки качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности. Созданные Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора (далее – Практические рекомендации) являются образцом надлежащей практики качества и безопасности при оказании медицинской помощи различных уровней (стационар, поликлиника, лабораторная диагностика). В Практических рекомендациях содержатся подходы к формированию и функционированию системы внутреннего контроля качества и безопасности в медицинских организациях, в основе которых использованы следующие принципы: ориентация на пациента, системный подход, процессный подход, риск-ориентированный подход, непрерывное повышение качества. В Тюменской области внедрение Практических рекомендаций для стационаров стартовало в 2017 г. в пяти медицинских организациях (ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», ГБУЗ ТО «Медицинский город», ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г. Тобольска, ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» г. Ишима).

После выхода Практических рекомендаций для поликлиник1 в регионе стартовал проект внедрения системы управления и контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях города Тюмени, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Сформирована структура управления проектом, куда вошли:

1) проектный комитет по внедрению Практических рекомендаций в амбулаторно-поликлиническом звене, включающий в себя представителей департамента здравоохранения, руководителей медицинских организаций и определяющий стратегию улучшения качества и безопасности на уровне региона;

2) профильные проектные офисы – региональные рабочие группы по каждому из пятнадцати направлений Практических рекомендаций, включающие представителей поликлиник города, профильных главных внештатных специалистов департамента здравоохранения;

3) рабочие группы по каждому направлению в каждой поликлинике.

На первом этапе реализации проекта был проведен анализ стартовой ситуации в медицинских организациях путем первичных перекрестных и внутренних аудитов. Аудиты проводились с применением чек-листов по направлениям, предусмотренным Практическими рекомендациями [1].

По результатам первичной самооценки, проведенной медицинскими организациями, в среднем по поликлиникам уровень соответствия составил менее 75% по 13 из 15 направлений.

Наиболее низкий уровень соответствия, по результатам оценки самими поликлиниками в начале процесса внедрения Практических рекомендаций, отмечен по следующим направлениям:

Идентификация личности пациента – 50%;

Стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара, стационара на дому) – 56%;

Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами – 59%;

Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)) – 59%;

Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре – 64%.

В среднем «на старте» поликлиники соответствовали 67% критериев Практических рекомендаций. При этом уровень соответствия был весьма вариабельный – от 41% до 87% (разница 46%).

В процессе реализации проекта сформировалась потребность создания координационно-методического органа – регионального центра компетенций по внедрению системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности (далее – РЦК). Такой центр был создан на базе ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5».

Для определения единого порядка внедрения Практических рекомендаций был разработан основной документ – «Положение о системе управления и контроле качества и безопасности медицинской деятельности», которым утверждены порядок координации и уровни контроля. Данное положение регламентирует деятельность мультидисциплинарных рабочих групп по всем направлениям; устанавливает порядок проведения и регистрации результатов аудита, проведения анализа и принятия мер по результатам внутренних аудитов; определяет количественные индикаторы для проведения квалиметрии; предусматривает систему уполномоченных по качеству, ответственность и полномочия конкретных лиц, сроки и последовательность контроля. Предложенные Практическими рекомендациями показатели были ранжированы с учетом требуемых от медицинских организаций мероприятий для их реализации:

формирование локальных нормативных актов;

обучение сотрудников;

требования к оснащению необходимым оборудованием и обеспечению информационными материалами;

имплементация нормативных актов сотрудниками медицинской организации;

обеспечение обратной связи с пациентами и сопровождающими их лицами;

проведение регулярной оценки соответствия требованиям качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

По итогам проведенных аудитов в соответствии с критериями Практических рекомендаций был разработан план мероприятий по коррекции выявленных недостатков. Утвержден «Порядок и план по разработке и внедрению наиболее востребованных алгоритмов и стандартных операционных процедур (далее – СОПов)». В ходе внедрения Практических рекомендаций профильными рабочими группами были разработаны следующие типовые документы:

кейсы, содержащие справочную информацию для терапевта, педиатра, регистратора;

алгоритмы по 72 наиболее востребованным нозологиям для терапевта, уролога, хирурга, педиатра, офтальмолога, эндокринолога, для дневного стационара;

стандартные операционные процедуры по 280 процессам деятельности сотрудников медицинской организации всех структурных подразделений.

Адаптированные к потребностям каждой медицинской организации типовые документы были утверждены.

Внедрение разработанных документов в масштабе учреждений показало сложность мониторинга процессов ознакомления персонала с локальными нормативными актами, а также контроля освоения практических навыков. Для разрешения ситуации была разработана информационная система «Контроль управления качеством организации». В системе созданы личные кабинеты для каждого сотрудника, реализован механизм адресной рассылки документов для ознакомления всеми специалистами, автоматизирован мониторинг изучения документов, наглядно показан статус каждого сотрудника. Важнейшим разделом работы стало создание в поликлиниках симуляционных площадок для отработки практических навыков оказания медицинской помощи. Для мониторинга реализации плана корректирующих мероприятий в каждой из девяти поликлиник был проведен повторный (предсертификационный) внутренний аудит. При его проведении медицинские организации оценили уровень соответствия по всем направлениям выше 80% (табл. 1).

По следующим пяти направлениям результаты соответствия были оценены в пределах 80–90%:

Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)) – 86%;

Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами – 87%;

Идентификация личности пациента – 88%;

Организация экстренной и неотложной помощи – 88%;

Лекарственная безопасность. Фармаконадзор – 89%.

Средний уровень соответствия требованиям Практических рекомендаций Росздравнадзора по результатам внутренних аудитов составил 90%. При этом максимальный разброс результатов составил уже 8% против 46% исходных. К моменту проведения внешней оценки сформировалась тенденция к выравниванию уровня соответствия качества и безопасности медицинской деятельности. Начиная с июня 2018 г., двенадцать медицинских организаций региона, в т.ч. девять поликлиник г. Тюмени, ГБУЗ ТО «ОКБ №1», ГБУЗ ТО «ОКВД», ОАО «Мега-Дент» прошли процедуру внешней оценки на соответствие медицинских организаций требованиям «Качество и безопасность медицинской деятельности», проводимую ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора (ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора).

По результатам внешней оценки РЦК проведен анализ экспертных заключений ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора. Главной целью анализа явилось выявление системных проблем в работе амбулаторно-поликлинического звена г. Тюмени и выработка единых подходов для их устранения (табл. 2). Анализ показал, что имеет место расхождение между результатами самооценки медицинских организаций и результатами внешней оценки, что говорит об определенной доле субъективизма при проведении самооценки, а также о недостаточном опыте проведения самооценки в подобном формате [2].

В результате внешнего аудита по ряду направлений была отмечена высокая степень соответствия во всех медицинских организациях (более 80%):

Хирургическая безопасность – 84,9%;

Диспансеризация прикрепленного населения – 88,9%

Управление персоналом – 91,9%;

Безопасность среды – 92,6%.

Наиболее проблемными по результатам внешнего аудита являются такие направления как эпидемиологическая безопасность (71%) и лекарственная безопасность (77%). Единицей измерения при проведении анализа послужили показатели Практических рекомендаций. Потенциально системными признавались несоответствия по тем показателям, по которым были отражены замечания в экспертных заключениях пяти и более медицинских организаций (т.е. более половины). Такие несоответствия были отмечены по следующим направлениям Практических рекомендаций:

Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) – несоответствия выявлены по 100% показателей;

Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)) пациента – несоответствия выявлены по 85% показателей;

Организация профилактической работы.

Формирование здорового образа жизни среди населения – несоответствия выявлены по 75% показателей.

В целом в 28% случаев выявленные по показателям проблемы отнесены к группе, требующей системного решения на уровне всех поликлиник.

Результаты данного анализа доведены до проектного комитета по внедрению Практических рекомендаций. Проектным комитетом были приняты следующие решения:

определить приоритетные направления на 2019 г. (оптимизация эпидбезопасности и преемственности в работе медицинских организаций региона, организация методического обеспечения работы симуляционных площадок поликлиник);

сформировать реестр экспертов РЦК для проведения внешних аудитов с целью минимизации субъективизма;

организовать обучение экспертов методологии проведения аудитов;

сформировать план корректирующих мероприятий по результатам внешнего аудита, разработать необходимые документы совместно с главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Тюменской области.

Был утвержден реестр экспертов.

В реестр были включены 47 специалистов, из 10 медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, из числа компетентных сотрудников медицинских организаций, прошедших процедуру добровольной сертификации. Национальным институтом качества Росздравнадзора проведен цикл образовательных семинаров «Управление качеством в сфере здравоохранения. Организация и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации», на котором обучено 60 сотрудников из 25 медицинских организаций.

Сформированы единые региональные кейсы проведения практических занятий на базе симуляционных площадок медицинских организаций по нескольким направлениям.

В настоящее время в проекте участвуют 49 медицинских организаций региона, которые находятся на разных этапах его внедрения. Медицинские организации представили в РЦК результаты самооценки за первое полугодие 2019 г.

Представленные данные медицинских организаций, внедривших Практические рекомендации, позволяют оценить динамику результатов четырех аудитов. Средний уровень соответствия в первом полугодии 2019 г. составил 89% (рис.). Можно констатировать повышение уровня безопасности в данных медицинских организациях в период 2018–2019 гг., а также выравнивание уровня безопасности по всем направлениям, что делает качество оказываемых медицинских услуг более предсказуемым.

С учетом анализа проделанной работы, а также текущей ситуации, РЦК совместно с проектным комитетом по внедрению Практических рекомендаций в амбулаторно-поликлиническом звене определены основные направления работы на предстоящий период:

организация проведения перекрестных аудитов медицинских организаций;

согласование разработанных документов с профильными главными внештатными специалистами департамента здравоохранения и руководителями смежных рабочих групп для обеспечения системного подхода к каждому процессу;

координация подготовки медицинских организаций к прохождению внешней оценки на соответствие требованиям Практических рекомендаций, в т.ч. по стоматологическому профилю и лабораторной диагностике; автоматизация проведения квалиметрии путем расчета количественных индикаторов с их оценкой относительно норматива, а также в динамике по всем направлениям с использованием возможностей региональной медицинской информационной системы (МИС).

В дальнейшем предстоит масштабирование лучших практик по представлению руководителей рабочих групп, а также интеграция риск-ориентированного подхода, заложенного в Практические рекомендации с требованиями «новой модели поликлиники». Подводя предварительные итоги, можно сказать, что внедрение Практических рекомендаций Росздравнадзора во всех медицинских организациях города Тюмени, а в дальнейшем и Тюменской области – это залог повышения качества и безопасности медицинской деятельности в регионе.

 

 

1 Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) Росздравнадзора. – Москва, 2017. – Режим доступа: http://www.cmkee.ru/activities/internal-control/

 

1. Kulikova I.B., Nemkov A.G., Bikchentaeva. G.I., Belenkaya V.A., Tolkacheva A.G. Implementation of the quality management system in the work of outpatient health care in the Tyumen region // Quality Management and medicine. – 2018. – № 2. – Р. 58–63.
2. Nemkov A.G., Belenkaya V.A., Tolkacheva A.G., Yumachikov A.N., Vazhenin A.A. Regional centre of excellence. System implementation of good practices of quality and safety of medical activity in medical organizations of the region // University medicine of the Urals. – 2019. – № 1. – Р. 140- 142.