Вступление

В 2014 г. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска (ККБ) началось внедрение системы менеджмента качества в целях повышения качества и безопасности при оказании медицинской помощи пациентам. Первым процессом, выбранным для совершенствования качества медицинской помощи, стал алгоритм диагностики и лечения пациентов с признаками острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Инсульт занимает одно из лидирующих позиций в структуре смертности населения во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (The Global Stroke Initiative, 2004), в будущем ожидается рост количества пациентов с инсультом, учитывая общее старение населения и недостаточный контроль основных факторов риска.

В России ежегодно случается около 450 000 инсультов. По данным Л.В. Стаховской [1], в течение года умирает примерно половина пациентов с инсультом и лишь 8% выживших способны вернуться к прежней работе.

В последние два десятилетия существенно изменилась парадигма ведения больных с ОНМК, что обусловило целый ряд не только лечебных, но и организационных изменений. Основным подходом к современному лечению ишемического инсульта стало выполнение ранней реперфузии окклюзированной артерии с помощью системного внутривенного тромболизиса (ТЛТ) и/или тромбэкстракции (ТЭ) [2–7].

Однако до того, как пациенту начнут проводить системный тромболизис или он поступит в рентгено-перационную на тромбэкстракцию, необходимо выполнить целый ряд диагностических этапов, на которых возможны серьезные временные потери. Учитывая также то, что значительная часть пациентов поступает на исходе «терапевтического окна», за пределами которого данные вмешательства становятся противопоказанными, снижение временных потерь является очень важной задачей. Ее решение позволит не только соблюсти требования федерального стандарта и оказать пациенту необходимую медицинскую помощь в положенные сроки, но и увеличить количество выполненных вмешательств за счет применения в отношении таких «пограничных» пациентов той или иной технологии реперфузии.

Цель исследования

Разработать порядок оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения, позволяющий минимизировать потери времени при подготовке пациентов к проведению системного внутривенного тромболизиса и тромбэкстракции.

Методы исследования

Исследование проводилось в течение 2014–2019 гг. на базе регионального сосудистого центра ККБ. В процессе исследования использовались следующие методы менеджмента качества: анализ потока создания ценности; графические методы описания процессов; методы анализа и решения проблем (метод «Пять “почему?”»; цикл непрерывных улучшений Шухарта-Деминга PDCA (Plan – Do – Check – Action: планируй – делай – проверяй – воздействуй).

Оценка исходного состояния процесса оказания медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК

Действия персонала медицинского учреждения при поступлении пациентов с признаками ОНМК регламентируются приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В этом документе сформулировано, что должен делать персонал медицинской организации в случае поступления пациентов с признаками ОНМК, а также даны соответствующие временные нормативы.

Однако в документе федерального уровня не могут быть учтены все особенности организационной структуры каждого медицинского учреждения и практика взаимодействия участников процесса оказания медицинской помощи пациентам. Поэтому на основе федерального нормативного акта необходимо было разработать внутренний нормативный документ, который в ККБ был назван стандартом учреждения – СТУ. Для описания процесса оказания медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК была создана рабочая группа под руководством заместителя главного врача по медицинской части. В состав группы вошли заместитель руководителя регионального сосудистого центра, заведующие неврологическим и приемным отделениями, менеджер по качеству. Консультантом был предложен графический метод описания процесса с помощью алгоритмов-квалиграмм [8–10].

На рисунке 1 представлен фрагмент алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК. В верхней части алгоритма указаны участники процесса, а в прямоугольниках приведены их действия. Стрелки, входящие в прямоугольник сверху или сбоку, с информацией на них, означают входы к этому действию, а стрелки, выходящие из прямоугольника снизу или сбоку, также с информацией на них, означают выход или результат этого действия. Представленный на рисунке алгоритм описывает фактическую последовательность действий медицинского персонала по оказанию экстренной медицинской помощи больным с ОНМК на момент начала работ по созданию СМК в 2014 г. Для оценки временных параметров исходного состояния процесса был проведен непрерывный мониторинг приема пациентов с признаками ОНМК в течение 7 суток. Результаты измерений заносились в специально разработанный бланк листа анализа оказания экстренной медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК. В верхней части бланка указывались участники процесса, в первой колонке записывалось время начала и окончания каждого действия, а в остальных колонках указывались действия соответствующих участников. Заполненный бланк мониторинга для одного из пациентов представлен на рисунке 2.

На заполненном бланке мониторинга зеленым цветом выделены «полезные» действия, т.е. медицинские манипуляции в отношении пациента. Желтым цветом выделены действия, которые не добавляют сущностной ценности в процесс, например, действия по транспортировке пациента на компьютерную томографию (КТ) головного мозга и обратно. Эти действия нельзя исключить из процесса, но время их выполнения необходимо сократить. И, наконец, бесполезные действия, выделенные красным цветом, которые должны быть исключены из процесса, например, ожидание прибытия врача-невролога в приемное отделение.

На основании проведенного мониторинга были выявлены следующие проблемы: ожидание прибытия врача-невролога в приемное отделение; ожидание в очереди на проведение КТ головного мозга; ожидание врачом-неврологом описания результатов КТ; ожидание результатов анализа крови.

В результате, из-за потерь времени на ожидание, время от момента поступления пациента в приемное отделение до госпитализации в отделение в 37% случаев превышало нормативы, установленные приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (рис. 3). Следует также отметить очень высокую вариацию времени при госпитализации пациентов.

Анализ проблем и оптимизация процесса оказания медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК

Для анализа проблем, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК и выявления их причин, был использован метод, известный под названием «Пять “почему?”» [10]. На рисунке 4 продемонстрировано применение этого метода при решении такой проблемы, как ожидание в очереди на проведение КТ.

Название метода условно. Не обязательно для поиска первопричины проблемы вопрос «почему?» задавать 5 раз. В представленном на рисунке 3 случае при ответе на третье «почему?» была установлена первопричина проблемы, и для ее устранения необходимо было провести корректировку: включить в алгоритм действие по информированию врача-рентгенолога о наличии пациента с признаками ОНМК сразу же после доставки пациента в приемное отделение. Ответственность за это действие можно возложить на диспетчера приемного отделения.

Аналогичным образом были проанализированы все остальные проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК. Результаты анализа приведены в таблице 1.

На основании проведенного причинного анализа порядок оказания экстренной медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК был перестроен. На рисунке 5 приведен фрагмент 2-й редакции алгоритма после его улучшения.

Каждому действию персонала в алгоритме присвоен свой порядковый номер, который соответствует номеру текстового комментария, фрагмент которого приведен в таблице 2.

После корректировки алгоритма оказания экстренной медицинской помощи больным с ОНМК были проведены обучение и тренировка персонала, а затем выполнен повторный мониторинг по приведенной ранее методике. Результаты мониторинга представлены на рисунке 6 б. На этом же рисунке приведены для большей наглядности и сравнения результаты 1-го мониторинга (рис. 6 а). Как мы видим, после проведенных улучшений все пациенты госпитализированы менее, чем за 60 минут, т.е. в установленные приказом сроки. Кроме того, произошло существенное снижение вариаций времени госпитализации пациентов.

Убедиться в результативности перестроенного алгоритма позволяет дополнительный комментарий к каждому действию алгоритма. В таблице 2 приведен фрагмент текстового комментария, относящийся к действиям 3–6 алгоритма. Затем этот обновленный алгоритм был оформлен в виде стандарта учреждения – СТУ «Порядок оказания экстренной помощи пациентам с признаками ОНМК» и 10 апреля 2015 г. введен в действие после утверждения приказом главного врача.

Дальнейшее улучшение процесса оказания медицинской помощи

Стандартизация процесса оказания медицинской помощи пациентам с признаками ОНМК позволяет стабильно поддерживать параметры процесса на достигнутом при внедрении стандарта уровне. Однако с течением времени появляется информация о новых методах и технологиях лечения пациентов с ОНМК. В связи с этим возникает необходимость регулярно пересматривать стандарты и вносить в них необходимые изменения. При каждом пересмотре и издании новой версии стандарта решаются определенные, возникающие к данному моменту времени, проблемы. Цели и результаты улучшений, проведенных в течение 2015–2019 гг., приведены в таблице 3.

Динамика изменения показателей процесса оказания медицинской помощи пациентам с признаками ишемического инсульта в период с 2015 по 2019 гг. приведена на рисунке 7.

Как видно из графика, представленного на рисунке 7, уменьшение временных потерь напрямую влияет на увеличение выполнения реперфузионных методик – системного тромболизиса (на 300% за 5 лет) и тромбэкстракции (на 700% за 4 года). Это связано с тем, что при значительном сокращении временных потерь во время проведения диагностики, медицинская помощь с применением инновационных технологий, таких как тромболизис и тромбэкстракция, может быть оказана даже пациентам на исходе «терапевтического окна», которые до стандартизации процессов обследовались более часа, что выходило за временные рамки, возможные для применения указанных технологий.

Conclusion.

1. Предлагаемый метод стандартизации процессов позволяет наглядно описать последовательность действий и взаимодействие персонала на всех этапах процесса.
2. Применение инструментов менеджмента качества, таких как графическое описание процессов, цикл непрерывных улучшений Шухарта-Деминга PDCA, «Пять “почему?”» и других позволяет оперативно выявлять проблемы, устанавливать их причины и разрабатывать корректирующие действия.
3. Сокращение времени от момента поступления пациента до начала тромболитической терапии с 86 минут до 21 минуты привело к росту числа ТЛТ в 3,5 раза.
4. Сокращение времени от момента поступления пациента в приемное отделение до начала тромбэкстракции со 162 минут до 61 минуты привело к росту числа тромбэкстракций в 7,1 раза.

Данная методика стандартизации процесса при оказании помощи пациентам с ОНМК была также внедрена в другой клинике города, где через месяц работы по новому методу стандартизации процессов среднее время от поступления в приемное отделение до госпитализации снизилось с 58 до 28 минут. Снижение времени на 30 минут повышает вероятность выполнения реперфузионных методик у пациентов на исходе «терапевтического окна» – периода, в течение которого допустимо выполнение этих технологий.

1. Stakhovskaya L.V. Stroke: a guide for doctors / L.V. Stakhovskaya, S.V. Kotov - M.: MIA, 2013. – 400 p.
2. Belkin A.A., Volkova L.I., Leiderman I.N. Stroke. Clinical and organizational guidelines for the provision of medical care to patients with acute cerebrovascular accident (prevention, diagnosis, treatment) at the prehospital and hospital stages. Yekaterinburg: USU Publishing House 2006; 127.
3. Burdakov V.V., Ershov V.I. Ways to optimize the management of patients in the acute period of ischemic stroke. In collection: Materials of the conference of neurologists of the Orenburg and Samara regions “Emergencies in neurology”. Orenburg: Orenburg province 2005: 14–18.
4. Evzelman M.A., Bayrakov V.I.Organization of care for patients with cerebrovascular diseases. Problems of social hygiene, health care and history of medicine 2006; 5: 43–46.
5. Rudd A.G. Methods for improving the standards of care for patients with stroke. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. Stroke 2003; 9: 52-53.
6. Skvortsova V.I., Shamalov N.A., Sidorov A.M., Ramazanov G.R., Yakimovich P.V., Kireev A.S. Organization of medical care for patients with cerebral stroke during the therapeutic window. Siberian Consilium 2006; 4 (51): 122.
7. Gubsky L.V., Volynsky Yu.D., Lelyuk V.G., Shamalov N.A., Kirillov M.G., Ramazanov G.R., Anisimov K.V. Thrombolytic therapy for ischemic stroke. Toolkit. Ed. Skvortsova V.I. M., 2009; 50 p.
8. Berg`ere S., Guillard S. Graphic description of processes. Methodology and technical means. Nizhny Novgorod: SMC Priority 2003; 249 p.
9. Dranishnikov S.V., Drozdov A.V. Qualigrams is a new word in the description of business processes. Quality management methods 2011; 10: 10–14.
10. Liker J., Mayer D. The practice of Tao Toyota. Toyota Management Principles Implementation Guide. M.: Alpina Business Books 2006; 588 p.