Background.

Одна из ключевых особенностей системы здравоохранения России – профилактическая направленность, которая закреплена в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1. Это обусловлено многолетним отечественным и зарубежным опытом, который показывает, что эффективный контроль за распространением неинфекционных заболеваний и смертностью от них возможен только при системной реализации таких мер, как проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации [1].

Программы скрининговых популяционных исследований распространенности неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития реализуются во многих странах. В России программа всеобщей диспансеризации населения была принята еще в 1986 г. и стала прообразом современной диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН). Несмотря на продолжительный опыт проведения массовых скрининговых исследований, на современном этапе важнейшей проблемой остается низкая мотивация населения и, как следствие, недостаточный охват ДОГВН [1, 2].

Результаты социологических опросов показали, что отсутствие мотивации у населения к прохождению диспансеризации связано, в том числе, с длительностью проведения всех мероприятий ДОГВН, что создает существенные неудобства для граждан, особенно работающих [1]. Решением этой проблемы может служить применение в организации ДОГВН технологий бережливого производства (БП), которые успешно зарекомендовали себя в других отраслях [3, 4]. Не вызывает сомнений, что принципы и инструменты БП могут работать в здравоохранении не менее эффективно [5–8].

В 2016 г. стартовал совместный проект Минздрава России и Госкорпорации «Росатом» «Бережливая поликлиника» (позднее трансформировавшийся в проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь»). Проект направлен на повышение эффективности работы медицинских организаций (МО) и доступности медицинской помощи путем внедрения на системной основе элементов БП.

В данной статье будет рассмотрен пилотный опыт организации ДОГВН с применением принципов БП в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» (г. Томск).

Материалы и методы

Цель проекта – оптимизация процесса проведения ДОГВН для повышения комфортности и пропускной способности при получении услуги пациентами МО. Срок реализации проекта – 7 месяцев, с мая по декабрь 2017 г. Использовались следующие инструменты БП:

картирование потока создания ценности – создание визуального образа информационных и материальных потоков. Различают два вида карт: текущего состояния и целевого состояния2;

оптимизация организации отдельного рабочего места по методике 5С2.

Проект был реализован в 4 этапа (рис. 1). Средствами оценки эффективности результатов проекта были: количественные индикаторы ДОГВН (время на прохождение диспансеризации и необходимое для пациента количество посещений МО) и социологической опрос по удовлетворенности пациентов.

Социологический опрос проводился в два этапа – до начала проекта и после его окончания (n=190, 110 респондентов до и 80 – после) с помощью самостоятельно разработанной анкеты (10 вопросов по блокам: культура обслуживания, условия пребывания, организация работы МО, доступность медицинской помощи и ее эффективность).

Было проведено картирование процесса ДОГВН, в результате которого составлена карта текущего состояния, включающая в себя все этапы оказания услуги с их временными параметрами и обозначением организационных проблем, приводящих к возникновению различных потерь (рис. 2). Для картирования процесса было проведено 20 замеров. Среднее число посещений пациентом МО для прохождения ДОГВН составляло 6, среднее время прохождения всех мероприятий 16,5±2,3 дня.

Картирование текущего состояния процесса ДОГВН позволило выделить основные проблемы, приводящие к увеличению временных затрат пациентов:

1) длительное ожидание пациентов, проходящих ДОГВН, в очереди при посещении регистратуры и процедурного кабинета (средняя длительность 20,2±4,3 мин. и 40,8±10,4 мин. соответственно);

2) пересечение потоков пациентов, проходивших ДОГВН, с обратившимися в МО по другим причинам (в т.ч. в связи с заболеванием) в очереди в регистратуру, возле кабинета участкового врача, процедурного кабинета и других подразделений. Одной из причин этого пересечения было отсутствие выделенного времени для прохождения ДОГВН в расписании работы структурных подразделений МО. При этом ежедневно на 24 участках МО лишь 25–30 пациентов посещали врачей-терапевтов для прохождения ДОГВН;

3) неоптимальная маршрутизация. Так, после посещения врача-терапевта участкового пациенту необходимо было вернуться в регистратуру для получения направления на исследования, что увеличивало нагрузку на сотрудников МО и время, затрачиваемое пациентом. Также отсутствовала возможность проведения всех необходимых исследований за один день, что вынуждало пациентов посещать МО до 6 раз;

4) расположенные в разных местах кабинеты диагностических служб и участкового врача-терапевта обусловливало высокую протяженность маршрута пациента – 683 метра.

Результаты исследования

Разработанная карта целевого состояния процесса предполагала оптимизацию маршрута пациента и сокращение количества посещений до 3 (рис. 3).

Для решения обозначенных проблем был разработан комплекс мероприятий:

1) предусмотрена дифференциация обратившихся в МО в зависимости от цели посещения и выделения отдельного потока пациентов, пришедших на ДОГВН. Для этого из маршрута было исключено обращение в регистратуру, а первым контактом стал кабинет первичного осмотра в отделении медицинской профилактики, куда была предусмотрена предварительная запись. Кроме того, предусмотренное в рамках отдельного проекта по оптимизации работы регистратуры введение должности администратора холла и разработка новой системы внутренней навигации в МО способствовали информированию пришедших для прохождения ДОГВН об отсутствии необходимости обращения в регистратуру;

2) ключевым мероприятием проекта стала организация отделения медицинской профилактики (ОМП) и перераспределение на него функции по организации ДОГВН с врачей-терапевтов участковых. Время работы ОМП было установлено с 8.00 до 20.00 в рабочие дни и с 9:00 до 14:00 в субботу, что позволило активнее привлекать к ДОГВН население трудоспособного возраста.

В состав ОМП вошли следующие кабинеты:

кабинет первичного осмотра (анкетирование, измерение артериального давления, антропометрия, измерение внутриглазного давления, электрокардиография);

процедурный кабинет (организация забора анализов отдельно от основного потока пациентов в течение всего рабочего дня);

смотровой кабинет (осмотр, взятие мазка); кабинет врача-терапевта (осмотр, профилактическое консультирование).

Кроме того, организация предварительной записи в ОМП позволила пациентам выбирать день и удобное время для прохождения ДОГВН. Пропускная способность потока пациентов при организации ДОГВН через ОМП составляла 54 человека в день. Для исключения самостоятельной записи пациентами на исследования в рамках ДОГВН эта функция была предусмотрена в обязанностях сотрудников ОМП через штатный функционал Медицинской информационной системы Томской области, в т.ч. и запись в другие МО с учетом оптимального маршрута пациента при прохождении ДОГВН;

3) выделение в расписании работы кабинетов УЗИ, флюорографии, маммографии определенного времени для пациентов, проходивших ДОГВН;

4) внедрение в МО системы 5С, которая позволяет максимально эффективно использовать полезное пространство каждого кабинета, эргономично размещать необходимое оборудование и исключить лишние перемещения медицинского персонала.

Обсуждение результатов исследования

Реализация описанных мероприятий позволила сократить число посещений МО при прохождении диспансеризации до 3 (средняя длительность прохождения 4,4±1,2 дня), а расположение ОМП единым комплексом кабинетов, размещенных в одном крыле на первом этаже поликлиники, привело к сокращению маршрута пациента внутри МО при прохождении ДОГВН до 200 метров.

В результате реализации проекта доля пациентов, удовлетворенных процессом прохождения ДОГВН, выросла с 26,36% до 56,25% (n=190, р<0,05) (рис. 4).

Еще одним положительным эффектом от применения в процессе ДОГВН БП стало увеличение количества граждан, прошедших диспансеризацию, на 28,8%. При анализе данных ДОГВН за 2017 и 2018 гг. установлено, что применение разработанной организационной модели кратно повышает вероятность достижения плановых параметров охвата населения диспансеризацией (ОШ=4,73; 95% ДИ 4,38–5,12), в т.ч. трудоспособного возраста (ОШ=2,88; 95% ДИ 2,67– 3,12). Реализация мероприятий, предусмотренных проектом по оптимизации процесса ДОГВН с применением инструментов БП, позволила сократить длительность прохождения ДОГВН в 4 раза и снизить количество посещений пациентом МО для прохождения ДОГВН в 2 раза.

Conclusion.

Реализованный проект позволяет сделать следующие выводы. Во-первых, основные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты при прохождении ДОГВН – высокая длительность ожидания в очередях, необходимость многократного посещения МО, большое количество переходов между подразделениями МО.

Во-вторых, решением проблем могут стать разделение потоков пациентов и концентрация основных этапов процесса в одном структурном подразделении МО. В-третьих, использование принципов БП при организации проведения ДОГВН целесообразно. Реализация проекта позволила повысить охват населения ДОГВН. Полученный опыт доказал, что элементы бережливого производства повышают эффективность проводимых профилактических мероприятий. Не вызывает сомнения, что внедрение элементов бережливого производства на системной основе при проведении иных профилактических осмотров будет способствовать повышению их эффективности.

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».URL: https://base.garant.ru/ (дата обращения 06.04.2020).
2 ГОСТ Р 56407-2015 Бережливое производство. Основные методы и инструменты. URL: https://base.garant.ru/ (дата обращения 08.08.2019).

1. Yakovleva T.V., Vylegzhanin S.V., Boytsov S.A., Kalinina A.M., Ipatov P.V. Clinical examination of the adult population of the Russian Federation: the first year of implementation, experience, results, prospects. Social aspects of public health. 2014; 4(38): 1–5.
2. Boytsov S.A., Ipatov P.V., Kalinina A.M., Vylegzhanin S.V., Gambaryan M.G., Eganyan R.A., Zubkova I.I., Ponomareva E.G., Solovyova S.B. Organization of medical examination and preventive medical examinations of the adult population. Guidelines. 2nd edition with additions and clarifications – 83 pp. Approved by the chief specialist in preventive medicine of the Ministry of Health of Russia on August 6, 2013. Internet resource: http // cons-plus.ru: http://www.gnicpm.ru Date of access: 06.04 .2020
3. Furterer S., Elshennawy A.K. Implementation of TQM and Lean Six Sigma Tools in Local Government: A Framework and a Case Study // Total Quality Management & Business Excellence, 2005; 16 (10): 1179– 1191.
4. Radnor Z., Boaden R. Lean in Public Services – Panacea or Paradox. Public Money and Management, 2008; 28(1): 3–7. 5. Bahensky J.A., Roe J., Bolton R. Lean Sigma – Will It Work for Healthcare? Journal of Healthcare Information Management, 2005; 19(1): 39–44.
5. Kim C., Spahlinger D., Kin J., Billi J. Lean health care: What can hospitals learn from a world-class automaker? Journal of Hospital Medicine, 2006; 1(3): 191–199. DOI: 10.1002/jhm.68 7. Miller D. Going Lean in Health Care. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement, 2005.
6. Deev I.A., Boykov V.A., Kanonerker L.M., Kobyakova O.S., Kulikov E.S., Novikova I.Yu., Osikhov I.A., Sivolobova T.V., Taranov A.A., Titova M.A., Shibalkov I.P. The use of lean manufacturing tools in the organization of preventive examinations of children in the Tomsk Region Health Manager, 2019; № 9: 30–36.