Background.

Развитие первичной медико-санитарной помощи является одним из приоритетных направлений в отрасли. Чрезвычайно актуальными остаются вопросы повышения эффективности мер по укреплению амбулаторного звена. Акценты при развитии первичной медико-санитарной помощи в последние годы были направлены на увеличение, в первую очередь, доступности медицинской помощи населению и удовлетворенности пациентов. В настоящее время недостаточно отрегулированы механизмы управления качеством при оказании первичной медико-санитарной помощи и продолжается поиск механизмов укрепления амбулаторного звена. При оказании первичной медико-санитарной помощи важно уделять пристальное внимание профилактической работе с населением, диспансерному наблюдению за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями [4]. Одним из возможных механизмов совершенствования амбулаторной помощи становится внедрение стационарозамещающих технологий для повышения доступности плановой стационарной помощи.

Опыт зарубежных стран

Впервые «стационары одного дня» (впоследствии «дневные стационары») были созданы в Великобритании в начале 1960-х гг. для обеспечения междисциплинарной помощи пожилым пациентам с хроническими заболеваниями. Сначала стационары одного дня работали при стационарах. В настоящее время в ряде стран дневные стационары расположены даже в общественных центрах и торговых комплексах с целью обеспечения свободного доступа. В Австралии, например, дневные стационары известны как «общественные центры реабилитации». В США применяются централизованные дневные программы для обеспечения координированного обследования и терапии. Например, программа полного ухода за пожилыми людьми (Program for the All-Inclusive Care of Elders, или PACE). Ключевой особенностью этой программы является обеспечение междисциплинарного обследования и терапии, в ходе ее осуществления проводится амбулаторная комплексная гериатрическая оценка (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA), которая основана на доказательной базе стандартов оказания стационарной помощи. Большинство пациентов получает индивидуальный план лечения, включая интенсивную терапию. Пациенты принимают участие в групповых физических занятиях. Реабилитация пациентов и обучение родственников уходу – основа деятельности дневных стационаров, в т.ч. восстановление после инсульта, болезней опорно-двигательного аппарата, болезни Паркинсона и других заболеваний. Также в дневных стационарах ведется просветительская работа, охватывающая широкий круг тем: безопасность на дому, артериальное давление, диабет, профилактика падений, проблемы передвижения и равновесия, трудности с памятью, депрессия, лекарственная безопасность (например, при приеме обезболивающих средств). Имеется специальная разработанная система психосоциальной оценки для дифференциации диагноза энцефалопатии, деменции.

Изучив зарубежный опыт отдельных организационных технологий, прошедших многолетнюю апробацию в лечебных учреждениях, авторы пришли к выводу, что он может быть использован при организации дневных стационаров поликлиник в Российской Федерации [5].

Развитие дневных стационаров в Российской Федерации

Начало развитию дневных стационаров в России положил приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебнопрофилактических учреждениях»1. В последующие годы наблюдалось развитие коечного фонда дневных стационаров. Согласно анализу показателей работы, проведенному на основании данных отраслевого статистического наблюдения № 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций», показатель обеспеченности населения Российской Федерации койко-местами в дневных стационарах амбулаторных учреждений за период с 2000 по 2014 гг. увеличился 3,4 раза и составил 11,27 на 10 тысяч населения [1]. В 2017 г. в дневных стационарах медицинских организаций получили медицинскую помощь почти 8 млн пациентов, из них в амбулаторных условиях – более 5 млн [1]. Приведенные выше данные по Российской Федерации свидетельствуют о положительной динамике увеличения коечного фонда дневных стационаров и обеспеченности населения койкоместами. В этих условиях становится важным обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности дневных стационаров, а также их эффективное использование в качестве мощного инструмента стационарозамещающих технологий.

Одним из механизмов по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности дневных стационаров может быть внедрение нового подхода к управлению качеством амбулаторной помощи. Принятие в 2019 г. приказа Минздрава России № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» позволяет решить практические задачи по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения, включая организацию деятельности дневных стационаров. Основой методологии данного приказа стали Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – Практические рекомендации Росздравнадзора), разработанные ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, с 2016 г. апробированные в 170 медицинских организациях 30 субъектов Российской Федерации [2]. Чек-листы Практических рекомендаций Росздравнадзора для поликлиник включают в себя 15 направлений по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, из которых 5 направлений отражают специфичные процессы для амбулаторных медицинских организаций, включая стационарозамещающие технологии.

Цель статьи

Анализ текущего состояния, проблем и перспектив развития дневных стационаров в медицинских организациях Российской Федерации.

Материалы и методы

Оценка медицинской деятельности дневных стационаров проводилась экспертами ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора согласно чек-листам Практических рекомендаций Росздравнадзора. Каждый оценочный лист (чек-лист) включает группы показателей, каждая из которых состоит из показателя и описания порядка его оценки. Система оценки показателей является двоичной, где соответствие – «да», несоответствие – «нет» [2]. Если несоответствие определяется хотя бы по одному показателю, это приводит к несоответствию всей группы показателей. Если соответствие достигает 80% и выше – система эффективна и безопасна по конкретному направлению (разделу); 70-80% – соответствие является условным и требует улучшений; менее 70% – система признается небезопасной [3]. Уровень соответствия по разделу рассчитывается по каждой из групп показателей, исходя из соответствия требованиям, которые используются в Практических рекомендациях.

Результаты исследования

Авторы исследовали отчеты экспертов и результаты оценки медицинской деятельности 15 организаций амбулаторно-поликлинического звена. Раздел «Стационарозамещающие технологии (организация дневных стационаров)» включает в себя 6 групп качественных показателей. Средний уровень соответствия 15 амбулаторных организаций требованиям показателей по разделу «Стационарозамещающие технологии» представлен на рисунке.

Средний уровень соответствия по разделу «Стационарозамещающие технологии» составляет 41,2%. Представленное значение не соответствует нижним границам допустимого (70%) в оценочной системе Практических рекомендаций и в целом может указывать на низкий уровень организации работы дневных стационаров. Анализ результатов первичной внешней оценки показывает, что только по группе показателей «Порядок отбора и направления пациентов на госпитализацию» достигнуто соответствие (83,3%). Только одна группа показателей «Организация выписки пациентов из дневного стационара» приближена к уровню условного соответствия (66,7%). Наименьшее соответствие выявлено по группе показателей «Ведение пациентов после проведения диагностических пункций» и составило 5%. Менее 60% соответствия набрали группы показателей «Организация работы дневного стационара, «стационара на дому» и «Информирование пациентов, «обратная связь» с пациентами». При оценке группы показателей «Организация работы дневного стационара (1) было отмечено отсутствие регулярных аудитов системы оказания помощи в дневном стационаре.

При оценке группы показателей «Порядок отбора и направления пациентов на госпитализацию» (2) в исследуемых медицинских организациях отсутствовал формализованный перечень показаний и противопоказаний к госпитализации, был выявлен недостаточный уровень знаний сотрудников по отбору пациентов на госпитализацию, включая перечень показаний и противопоказаний. При оценке группы показателей «Ведение пациентов после проведения диагностических пункций» (3) отсутствовал алгоритм по наблюдению пациентов после проведения диагностических пункций, не было выявлено единого понимания у сотрудников ведения таких пациентов в дневном стационаре.

В ходе оценки группы показателей «Организация выписки пациентов из дневного стационара» (4) было выявлено от сутствие регламента процесса передачи информации о пациентах, выписанных из дневного стационара, в т.ч. о пациентах, требующих активного наблюдения; отсутствие стандартизации выписки пациентов, недостаточный объем рекомендаций при выписке пациентов, которые сводятся к наблюдению у участкового врача. Кроме этого, отмечен низкий уровень качества консультирования пациентов по поводу плана дальнейшего лечения и амбулаторного наблюдения. Группа показателей «Организация медицинской помощи пациентам “на дому”» (5) получила 0% соответствия, поскольку в исследуемых медицинских организациях данный процесс не был формализован, а наблюдение на дому пациентов, требующих активного мониторинга состояния, проводилось различными способами от врача к врачу, осуществлялось на основе личной ответственности и собственного понимания процесса либо лечащими врачами, либо по инициативе самих пациентов. Оценка группы показателей «Информирование пациентов, “обратная связь” с пациентами» (6) выявила, что, согласно данным, полученным в ходе опроса пациентов, информирование было либо недостаточным, либо значительно различалось и зависело от лечащего врача. При этом в локальных документах медицинских организаций отсутствовали требования к организации процесса информирования пациентов и получению «обратной связи», а средний медицинский персонал вовсе не участвовал в проведении информирования пациентов. В ходе проведения внешней оценки дневные стационары 15 амбулаторных организаций оценивались также по другим применимым группам показателей разделов Практических рекомендаций. Наиболее существенные несоответствия, ошибки и недостатки, выявленные при оценке других разделов, кроме раздела «Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара», представлены в таблице.

Анализ результатов оценки медицинской деятельности в условиях дневного стационара продемонстрировал серьезные несоответствия по следующим разделам.

1. «Лекарственная безопасность. Фармаконадзор». Несоответствия были связаны с назначением и применением лекарственных препаратов.
2. «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)». При назначении лекарственной терапии, согласно данным опроса врачебного персонала, использовались клинические рекомендации, однако на практике в большинстве случаев при разборе назначений применялся личный опыт или практика, которая была заведена в подразделении.
3. «Организация экстренной и неотложной помощи». В ходе проведения аудитов экспертами путем моделирования экстренных ситуаций удалось установить, что персонал во всех дневных стационарах плохо подготовлен к командной работе по оказанию экстренной помощи и не обладает навыками оказания экстренной помощи в полной мере.
4. «Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения». Выявлено отсутствие профилактической работы в дневных стационарах как врачебным, так и средним медицинским персоналом в 13 из 15 медицинских организаций. При анализе медицинской деятельности дневных стационаров отмечалось, что процесс лечения пациентов сводился к внутривенному введению сосудистых препаратов. Только в одной из 15 медицинских организаций проводилось комплексное обследование пациентов, введена практика регулярного консультирования пациентов «узкими» специалистами по показаниям в течение госпитализации. Ни в одной амбулаторной организации не было организовано системное профилактическое консультирование пациентов.

Основными направлениями развития дневного стационара в амбулаторных условиях с учетом возможностей и зарубежного опыта могут быть:

1) расширение спектра диагностических методов (в т.ч. проведение пункций и биопсий) при строгой стандартизации процессов;

2) проведение активной реабилитации амбулаторных пациентов в условиях дневного стационара после стационарного лечения;

3) фокус на проведение профилактической работы среди пациентов дневного стационара;

4) лечение и диагностика пациентов в дневном стационаре должны быть комплексными и проводиться с использованием мультидисциплинарного подхода;

5) создание протоколов лечения пациентов для дневных стационаров по наиболее встречающимся нозологиям согласно профилю деятельности для улучшения качества оказания медицинской помощи;

6) оказание гериатрической помощи, проведение диагностики и коррекции состояний (например, энцефалопатии), проведение адаптации данной категории пациентов, определение рисков, проведение мероприятий, улучшающих качество их жизни, могут быть перспективными в дневных стационарах (терапевтического профиля) [6].

Выводы

Результаты внешней оценки качества и безопасности медицинской деятельности на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора выявили значительные проблемы управления качеством и безопасностью в условиях дневных стационаров поликлиник.

Оценочные листы (чек-листы) Практических рекомендаций Росздравнадзора могут использоваться в качестве эффективного инструмента оценки качества и безопасности медицинской деятельности. Анализ, проведенный в данной статье, подчеркивает важность совершенствования таких направлений деятельности дневного стационара, как:

стандартизация процесса отбора и направления на госпитализацию, стандартизация выписки и обеспечение преемственности помощи при выписке пациентов;

стандартизация ведения пациентов на дому, требующих активного наблюдения;

обеспечение безопасности назначения и применения лекарственных средств;

организация профилактической работы среди пациентов в условиях дневного стационара;

организация медицинской помощи на основе данных доказательной медицины, использование клинических рекомендаций, создание протоколов лечения;

обучение персонала дневных стационаров навыкам оказания экстренной помощи.

Совершенствование деятельности дневных стационаров возможно с применением мощностей амбулаторного звена, непрерывного развития и улучшения путем внедрения методологии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также использования зарубежного опыта лечения пациентов в условиях дневного стационара. Развитию дневных стационаров могут служить меры по внедрению комплексности оказания медицинской помощи, проведению реабилитационных мероприятий, профилактических мероприятий, мероприятий по расширению спектра лечебно-диагностических услуг с активным вовлечением среднего медицинского персонала в систему профилактических и реабилитационных мероприятий.

1 Приказ Минздрава России № 438 от 09.12.1999 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». – URL: https://www.base.garant.ru (дата обращения 10.05.2020).

1. Son I.M., Evdakov V.A., Shlyafer S.I. et al. The activity of day hospitals in the Russian Federation in 2000-2014. Manager of Healthcare. 2016; 7: 6–19 (in Russian).
2. Ivanov I.V., Sharikadze D.T., Bobrova S.V. The Guidelines (practical recommendations) on the organization of internal quality control and safety of medical activities in the ambulatory clinic. Vestnik Roszdravnadzora. 2017; 4: 79–82 (in Russian).
3. Ivanov I.V., Shvabskii, Minulin I.B., Shcheblykina A.A. The results of audits of the quality and safety of medical activity in medical organizations. The Quality Management in Healthcare. 2018; 1: 18–22 (in Russian).
4. Taut D.F., Ivanov I.V., Mendel S.A. The results of the assessment of the quality and safety of medical activity of ambulatory clinics. Vestnik Roszdravnadzora. 2020; 1: 37–41 (in Russian).
5. Taut D.F., Ivanov I.V., Minulin I.B., Shcheblykina A.A. Quality and safety management of medical activities in the outpatient health care sector. Problems and approaches to their solution. The Quality Management in Healthcare. 2020; 1: 38–41(in Russian).
6. Taut D.F., Ivanov I.V., Minulin I.B. Actual issues of the activities of day hospitals: foreign and domestic experience. The Quality Management in Healthcare. 2019; 1: 38–45 (in Russian).