Вступление

Пандемия новой коронавирусной инфекции послужила мощным стимулом ресурсно-кадровой мобилизации системы здравоохранения и заставила по-новому взглянуть на организацию оказания медицинской помощи пациентам.

Работа по созданию системы оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией велась одновременно по нескольким направлениям. Прежде всего, была выстроена жесткая вертикаль управления.

Под непосредственным руководством Председателя Правительства Российской Федерации М.В. Мишустина был создан и продолжает функционировать Координационный совет при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации1.

Федеральный оперативный штаб по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации (далее – ФОШ) возглавляет заместитель Председателя Правительства Российской Федерации Т.В. Голикова2, а работа губернаторского корпуса осуществляется в рамках рабочей группы Государственного совета Российской Федерации по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-NCOV3.

В целях реализации необходимых организационно-распорядительных мероприятий созданы ведомственные оперативные штабы и утверждены ведомственные планы по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции. Кроме того, во всех субъектах Российской Федерации созданы региональные оперативные штабы. Создание оперативных штабов по борьбе с коронавирусом обеспечило всем заинтересованным сторонам четкую координацию действий, позволило избежать грубых управленческих ошибок и недопонимания, а также значительно ускорить процесс решения межведомственных вопросов и их воплощения в реальной жизни.

Реализация организационнораспорядительных мероприятий по предупреждению распространения COVID-19

Для оперативной реализации противоэпидемических мер решением Правительства Российской Федерации было приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации4, установлены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией5.

Существенную роль в организации оказания медицинской помощи сыграло издание Минздравом России Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-196, который установил:

порядок организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

порядок организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях и условиях дневного стационара; алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями;

протокол мероприятий, проводимых медицинскими работниками, по недопущению внутрибольничного распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;

минимальные требования к оснащению медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с COVID-19;

требования к медицинским работникам различных специальностей, допущенных к работе в таких медицинских организациях.

Впервые в отраслевом законодательстве была закреплена обязанность проведения консультаций с федеральными специалистами в отношении всех пациентов, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации, с эпидемиологическим анамнезом и подозрением на новую коронавирусную инфекцию или с лабораторно верифицированной коронавирусной инфекцией, а также с различными пневмониями, осложнившимися острой дыхательной недостаточностью или острым респираторным дистресс-синдромом. Для детей такой консультативный центр был развернут на базе Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Мин здрава России, для беременных – на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, и для взрослых – в ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).

Организация перепрофилирования, перепланирования и строительства стационаров

Основной трудностью, с которой столкнулись все мировые системы здравоохранения в период пандемии, стала неготовность больниц принять резко увеличившийся поток инфекционных пациентов, а у медицинских работников не было инструментов для проведения медицинской сортировки этих пациентов. Это означало экспоненциальный рост нагрузки на медицинских работников, их нехватку, отсутствие в достаточном количестве оборудования и средств индивидуальной защиты, полное отсутствие фармакотерапевтических средств лечения. Ключевой мерой, направленной на смягчение удара, нанесенного новой коронавирусной инфек цией, стало решение о перепрофилировании и перепланировании стационаров, не работавших ранее с инфекционной патологией. Это потребовало применения особых мер по снижению рисков распространения инфекции внутри этих медицинских организаций и обеспечению безопасности сотрудников и пациентов, страдающих другими заболеваниями. Прежде всего, инфекционные госпитали разворачивались в отдельно стоящих зданиях. Многокорпусная структура многопрофильных стационаров, возведенных еще в советское время, оказалась удачным решением для быстрого перепрофилирования. Помещения были разделены на «чистые» и «грязные» зоны. В схемах маршрутизации пациентов отдельно были выделены потоки больных с внебольничной пневмонией неустановленной этиологии, пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией и неинфекционных больных.

Аналогично, медицинские работники, работающие с потенциальной инфек цией, были отделены от других сотрудников на всех этапах. Перепрофилированные структурные подразделения оборудовались боксированными палатами со шлюзом и собственными санитарными узлами. С учетом эпидемиологической ситуации в каждом регионе страны коечный фонд развертывался в несколько этапов в соответствии с едиными требованиями и расчетными нормативами, установленными Минздравом России7.

Так, в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге, Ленинградской области и городах с населением более 1 млн, объем коечного фонда устанавливался из расчета не менее 1 койки на 1000 человек населения. В других регионах, за исключением городов с населением более 1 млн, – не менее 0,5 койки на 1000 человек населения. Системой централизованного снабжения медицинскими газами для лечения пациентов должны быть обеспечены 70% коек. Из них 25% коек предназначены для пациентов, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких и 25% – для пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, требующем проведения инвазивной искусственной вентиляции легких и проведения иных реанимационных мероприятий. Контроль за процессом развертывания коечного фонда и его соответствия минимальным требованием еженедельно осуществлялся Росздравнадзором.

За два месяца было переоборудовано и развернуто 184,5 тыс. коек для инфекционных больных с новой коронавирусной инфекцией. Причем 25 тыс. коек составили полноценные реанимационные койки, оборудованные следящей аппаратурой и медицинским кислородом. Для пациентов с сочетанной инфекционной и соматической патологией, острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, онкологическими заболеваниями были открыты специализированные отделения, например, отделение для лечения пациентов с трансплантированными органами с подозрением или с подтвержденным диагнозом COVID-19 на базе ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России. В связи с нарастанием эпидемической нагрузки и с упреждающей целью было принято решение о дополнительном строительстве инфекционных больниц параллельно с перепрофилированием медицинских организаций различной ведомственной принадлежности. В рекордно короткие сроки было построено 16 инфекционных центров, оснащенных современным оборудованием и системами жизнеобеспечения. При строительстве учитывались особенности географического расположения каждого объекта. Например, новый госпиталь на Камчатке, регионе с повышенной сейсмоактивностью, выдержит 9-балльное землетрясение, а инфекционные госпитали в страдающих от паводков районах Дальнего Востока и Забайкалья спроектированы с учетом возможных подтоплений. В Казани возведение нового корпуса Республиканской клинической инфекционной больницы с полным оснащением заняло всего 100 дней. Общая площадь здания – более 17,5 тыс. кв. метров, его мощность – 232 койки с возможностью расширения до 504 коек. В стационаре организованы приемно-диагностическое отделение, 12-местное отделение анестезиологии и реанимации, блоки обеззараживания отходов, 20 одноместных палат, 5 боксированных отделений, лаборатория. Больница оснащена современным оборудованием – аппараты ИВЛ, компьютерный томограф, рентгенологическое, эндоскопическое оборудование, аппараты УЗИ (рис. 1, 2).

Также был открыт новый инфекционный корпус ГБУЗ НО «Инфекционная клиническая больница № 23» в Нижнем Новгороде. Общая площадь нового корпуса – 7 тыс. кв. метров. Он рассчитан на 120 коек, включая 20 реанимационных. При неблагоприятной эпидемической ситуации есть возможность увеличить коечный фонд до 210 коек. Новый корпус оснащен современным рентгеновским, ультразвуковым и эндоскопическим оборудованием, компьютерным томографом, аппаратами ИВЛ. На территории больницы смонтирована современная станция медицинских газов, которая обеспечит подведение кислорода к каждой койке (рис. 3–5).

Создание новых центров существенно укрепило потенциал системы регионального здравоохранения.

Сокращение сроков установления диагноза и своевременное выявление заразившихся с помощью массового тестирования

Наряду с перепрофилированием медицинских организаций важная задача по обеспечению массовой диагностики новой инфекции в сжатые сроки встала перед лабораторными службами. Массовое тестирование – одна из важнейших составляющих в борьбе с распространением инфекции. Принятое ФОШ решение о проведении тестирования в лабораториях медицинских организаций, работающих с возбудителями 3-й и 4-й групп патогенности, позволило в 2,5 раза увеличить емкость лабораторной службы. Выстроенная двухуровневая система с референсными центрами обеспечила качество лабораторных исследований. Своевременность предоставления результатов лабораторных исследований в течение 48 часов с момента забора биоматериала позволяет сократить сроки установления диагноза, способствует своевременному выявлению заразившихся и их изоляции, раннему началу лечения и, соответственно, профилактирует осложнения и развитие тяжелых форм заболевания.

На сегодняшний день охват тестированием колеблется в субъектах Российской Федерации от 22,4 до 495,5 на 100 тыс. населения. В арсенале лабораторной службы имеется свыше 160 различных тест-систем, работающих на основе амплификации нуклеиновых кислот или реакции антиген-антитело.

Разработка методических рекомендаций по профилактике, диагностике, лечению новой коронавирусной инфекции и реабилитации пациентов

Появление нового инфекционного агента требовало постоянного оперативного мониторинга всех зарубежных медицинских научных источников, взаимодействия с зарубежными медицинскими организациями и быстрого обобщения полученных знаний для их использования медицинскими работниками медицинских организаций страны.

Минздравом России в рамках работы клинического экспертного совета разработаны Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике, лечению новой коронавирусной инфекции8. Уже готовится восьмая версия данного документа. Благодаря созданию единого руководства по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции удалось избежать фатальных ошибок в ведении таких пациентов. Кроме этого, Минздравом России были утверждены методические рекомендации по особенностям ведения детей и беременных с новой коронавирусной инфекцией9.

Накопленный опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией в медицинских организациях регионов, которые первыми столкнулись с данной инфекцией, явился основой для разработки и утверждения Минздравом России методических рекомендаций по медицинской реабилитации этих пациентов10.

Создание упрощенной процедуры государственной регистрации медицинских изделий и лекарственных препаратов для лечения COVID-19

Введение в гражданский оборот лекарственных препаратов и медицинских изделий для диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции проводилось по специально созданной упрощенной процедуре государственной регистрации лекарственных препаратов, разработанных для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, и медицинских изделий11. Применение такой процедуры и проводимые под руководством ФОШ фактически централизованные поставки лекарственных препаратов и медицинских изделий обеспечили быстрое поступление лекарственных препаратов и тест-систем в медицинские организации регионов. В то же время особый порядок фармаконадзора в отношении таких лекарственных препаратов и медицинских изделий позволил Росздравнадзору получать информацию о каждом факте их применения и оперативно отслеживать побочные реакции12.

Кроме этого, Росздравнадзором с февраля 2020 года в еженедельном режиме проводится мониторинг наличия в медицинских организациях рекомендованных противовирусных препаратов, препаратов из группы специфических иммунодепрессантов, различных интерферонов, антибактериальных средств, гормональных препаратов системного действия, ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ИЛ-1 , ингибиторов JAK-киназ.

Федеральный информационный ресурс по оценке и мониторингу эпидемической ситуации

Эффективному управлению ситуацией с распространением новой коронавирусной инфекции, планированию ресурсов системы здравоохранения и оценки эффективности принимаемых мер способствует разработанный Минздравом России Федеральный информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)13.

К данному ресурсу подключены все медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией в амбулаторных и стационарных условиях. В него вносят свои данные все заинтересованные федеральные органы исполнительной власти.

Агрегированные данные по развитию эпидемической ситуации позволяли на федеральном уровне отслеживать ситуацию в субъектах Российской Федерации до уровня конкретного пациента в конкретной медицинской организации, выявлять ошибки в организации медицинской помощи и проактивно организовывать их устранение еще до того момента, как сами органы управления здравоохранением региона смогли почувствовать их негативные последствия.

Среди наиболее типичных ошибок выявлялись задержки в принятии решения о назначении лечения из-за неправильной госпитализации пациента в непрофильное структурное подразделение, или из-за длительного ожидания результатов тестирования, или собственно взятия мазков из носо- и ротоглотки. В большинстве регионов, в которых эпидемия начала развиваться в апреле-мае, своевременно не были созданы амбулаторные центры компьютерной томографии, что привело к колоссальной перегрузке отделений лучевой диагностики инфекционных госпиталей и смешению потоков пациентов в многопрофильных стационарах. Неверное внесение информации в федеральный информационный ресурс приводило к накоплению некорректной информации, что также служило маркером региона как проблемного. Поэтому на основе анализа данных Федерального информационного ресурса сотрудниками оперативного штаба Минздрава России, в том числе с обязательным выездом в регион (рис. 6), проактивно предлагались управленческие решения для нивелирования негативных последствий, например, увеличить охват населения тестированием или укрепить федеральными специалистами региональные медицинские организации.

В настоящее время ведется работа над расширением функционала Федерального информационного ресурса для персонифицированного учета пациентов, которым будет проведена вакцинация от новой коронавирусной инфекции. Это позволит отслеживать состояние вакцинированных, учитывать проявляющиеся нежелательные реакции. Дополнительно планируется запуск мобильного приложения, которое будет использовано для клинических исследований вакцин после регистрации, а также для контроля их безопасности и эффективности применения в условиях реальной медицинской практики. С помощью приложения вакцинированные граждане смогут вести дневник самонаблюдений и информировать Росздравнадзор о выявленных нежелательных реакциях на вакцины. Наряду с сообщениями, получаемыми от медицинских специалистов в рамках осуществления фармаконадзора, в информационном ресурсе также будут учитываться сообщения пациентов.

Переподготовка медицинских кадров для работы с пациентами, инфицированными COVID-19

Безусловно, при проведении инфраструктурных преобразований, особый акцент был сделан на массовой переподготовке медицинских кадров для работы с пациентами, инфицированными COVID-19. В кратчайший срок были созданы образовательные модули для врачей всех специальностей и средних медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции. Специальный раздел, посвященный вопросам организации оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции, был выделен на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Мин здрава России14. Разработанный ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России и введенный Минздравом России в эксплуатацию в 2018 году портал обеспечивает специалистам здравоохранения доступ ко всем компонентам непрерывного образования: дополнительным профессиональным программам повышения квалификации, интерактивным образовательным модулям и образовательным мероприятиям, а в новых эпидемиологических условиях предоставил возможности для быстрой подготовки медицинского персонала.

В результате проделанной работы в предельно короткий срок федеральными учреждениями Минздрава России было обучено около 1,5 млн врачей и средних медицинских работников. Упрощенная процедура допуска к работе с инфекционными пациентами обеспечила достаточное количество медицинского персонала и отсутствие для них запредельной нагрузки.

Прошедшие переподготовку специалисты работают в одной команде с опытными терапевтами и анестезиологами-реаниматологами при поддержке клинических фармакологов и врачей-инфекционистов. Кроме того, при составлении рабочих графиков в команды включаются специалисты разного возраста, обладающие несхожими знаниями и опытом, что дает дополнительную возможность обмениваться знаниями и практическими навыками.

Оперативному обмену опытом и закреплению полученных знаний способствовала работа выездных мультидисциплинарных бригад, состоящих из федеральных и региональных специалистов, прежде всего, медицинских работников медицинских организаций г. Москвы, Московской области, Республики Башкортостан. В первую очередь, эти бригады направлялись в те регионы, где наблюдалась наиболее сложная эпидемиологическая ситу ация:

в Республики Дагестан, Ингушетию и Северную Осетию – Аланию, Забайкальский, Камчатский и Хабаровский края, во Владимирскую и Псковскую области. Кроме того, в регионы поставлялись медицинские грузы, в состав которых входили медицинские маски, респираторы, защитные костюмы, многоразовые очки, аппараты неинвазивной вентиляции легких, кислородные концентраторы, экспресс-тесты для определения коронавирусной инфекции и другое медицинское оборудование, а также запасы необходимых лекарственных препаратов.

Conclusion.

С середины июня в целом отмечается тенденция к улучшению эпидемиологической обстановки, наблюдается постепенное снижение числа госпитализированных пациентов. Там, где уже удалось добиться устойчивого спада заболеваемости, начат плавный возврат к привычной деятельности перепрофилированных медицинских организаций, в первую очередь – федеральных и специализированных клиник в городах-миллионниках15. Но возведенные шлюзовые конструкции для организации потоков пациентов сохраняются и могут быть вновь задействованы.

Возобновляется плановый порядок оказания медицинской помощи, диспансеризация и вакцинация. Для их безопасного проведения Минздравом утверждены методические рекомендации16. Новая коронавирусная инфекция, безусловно, оказала влияние на медико-демографические показатели, закрепленные в национальных проектах. В настоящее время Минздрав России проводит индивидуальную работу с регионами по разработке планов мероприятий по скорейшему преодолению последствий распространения COVID-1917.

Не стоит забывать о том, что, если первая половина 2020 г. прошла в борьбе с моноинфекцией, осень – это период растущей заболеваемости сезонными острыми респираторными инфекциями. Степень их интерференции с новой коронавирусной инфекцией предстоит узнать только на практике. Уже созданы резервы коечного фонда. С учетом опыта первого полугодия, для каждого субъекта Российской Федерации рассчитана коечная емкость. На региональном уровне имеются списки медицинских работников, обладающих бесценным опытом работы. Определены запасы лекарственных препаратов и медицинских изделий. Чрезвычайно важно правильно спланировать и в тесном сотрудничестве с населением провести вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, а также новой коронавирусной инфекции.

Сложившиеся условия пандемии позволили извлечь важные уроки для развития инфекционной службы страны. Сейчас идет активная работа над концепцией ее модернизации, проводится инвентаризация текущего состояния, вместе со специалистами определяются ее будущая структура, необходимые коечные и кадровые ресурсы, прорабатываются механизмы оперативного реагирования системы здравоохранения на возникающие угрозы распространения инфекционных заболеваний.

 

 

1 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 14.03.2020 № 623-р (ред. от 10.04.2020 № 956-р) «Об утверждении состава Координационного совета при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».

2 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 27.01.2020 № 653-р «Об утверждении состава Оперативного штаба по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации».

3 Распоряжение Президента Российской Федерации «О создании рабочей группы Государственного совета Российской Федерации по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-NCOV». Официальный сайт: kremlin.ru/ events/president/news/62990. Дата обращения 08.08.2020.

4 Распоряжение Правительства РФ от 21.03.2020 № 710-р (ред. от 10.07.2020) «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 № 1391-р».

5 Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».

6 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 07.07.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

7 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 07.07.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

8 Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Утверждены Минздравом России, версия 7 от 03.06.2020. Официальный сайт Минздрава России www.rosminzdrav.ru. Дата обращения 08.08.2020.

9 Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции у детей и беременных. Утверждены Минздравом России, версия 2 от 28.04.2020. Официальный сайт Минздрава России: www.rosminzdrav.ru. Дата обращения 08.08.2020.

10 Временные методические рекомендации по медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Утверждены Минздравом России, версия 1 от 03.07.2020. Официальный сайт Минздрава России: www.rosminzdrav.ru. Дата обращения 08.08.2020.

11 Постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов».

12 Постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 430 «Об особенностях обращения медицинских изделий, в том числе государственной регистрации серии (партии) медицинского изделия».

13 Постановление Правительства РФ от 31.03.2020 № 373 (ред. от 05.06.2020) «Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

14 Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России www.edu.rosminzdrav.ru.

15 Распоряжение Правительства РФ от 03.06.2020 № 1470-р «О поэтапном восстановлении профильной деятельности медицинских организаций, перепрофилированных для лечения пациентов с COVID-19».

16 Временные методические рекомендации по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. Официальный сайт Минздрава России www.rosminzdrav.ru. Дата обращения 08.08.2020.

17 Совещание с руководителями органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, входящих в состав Приволжского федерального округа. Официальный сайт Минздрава России www.rosminzdrav.ru. Дата обращения 08.08.2020.