Background.

Современные телекоммуникационные технологии прочно вошли в нашу жизнь, и медицина не стала исключением. Телемедицинские технологии перевели на качественно новый уровень медицинское образование и взаимодействие врачей в рамках медицинских консилиумов, введя в обиход такие понятия, как дистанционные видео консилиумы «врач – врач» и «врач – пациент», интерактивные мастер-классы и теленаставничество при освоении новых видов операций и методов диагностики. Вместе с тем даже в медицинском сообществе существуют завышенные ожидания от применения технологий телемедицины.

Цель статьи

Рассмотреть возможности, ограничения и перспективы телемедицинских технологий и ответить на вопросы о том, зачем телемедицина нужна пациенту, лечащему врачу и руководителям клиник (оказывающих и потребляющих данные услуги). Работа создана на базе 20-летнего практического опыта в области телемедицины.

Становление и первые шаги в телемедицину

Первые дистанционные видеоконсилиумы и телелекции были проведены нами в 1997 г. из телемедицинского центра НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Национальным центром медицины Якутии и рядом больниц Мордовии (рис. 1).

Благодаря поддержке коллег из МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (проф. Кобринский Б.А.), НИИ нейрохирургии им. А.Н. Бурденко РАМН (проф. Горелышев С.К.) и ряда других московских клиник стартовал телемедицинский проект «Москва – регионы России» по предоставлению телемедицинских услуг региональным больницам [1]. Важно отметить, что телемединский проект развивался, в основном, за счет средств регионов, руководители которых жестко контролировали эффективность работы телемедицинских центров. Среди успешных пилотных регионов отметим Якутию, Мордовию, Бурятию, Башкортостан, Татарстан, Карелию и многих других. Сразу встал вопрос подготовки кадров телемедицинских центров, который был решен путем запуска Международной школы телемедицины при поддержке Международной ассоциации телемедицины (ISFTEH), российских операторов связи и телекоммуникационных компаний. Два раза в год для 50 слушателей из России и стран бывшего СССР ведущие российские и зарубежные специалисты проводили двухнедельный курс по телемедицинским технологиям. Это позволило сразу заложить использование международных стандартов видеоконференцсвязи, избежать «детских болезней» при выборе оборудования и каналов связи и построить эффективно действующую систему дистанционных видеоконсультаций для тяжелых пациентов, направляемых на операции в московские клиники, а также организовать учебный процесс для регионов силами ведущих российских и зарубежных центров [2]. Сеть телемедицинских центров строилась по принципу Интернет«паутины» (т.е. была распределенной). Это позволяло региональным клиникам самим выбирать партнеров для телеконсультаций и телеобучения и обеспечивало высокую надежность функционирования проекта в целом. Реализация проекта координировалась Экспертным советом по телемедицине при Минздраве России, по инициативе которого в 2001 г. была разработана и утверждена Концепция развития телемедицины в Российской Федерации [2]. Хотя документ не был подкреплен финансированием, он четко определил вектор развития телемедицины в нашей стране на 10–15 лет и обеспечил интеграцию с международными проектами.

Основные направления применения телемедицинских технологий

Телемедицинские технологии – это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий (т.е. «медицина на расстоянии»).

Сегодня основными направлениями применения телемедицинских технологий являются:

1. Дистанционные видеоконсилиумы «врач – врач» (плановые или экстренные), в ходе которых врачи нескольких клиник могут совместно просмотреть и обсудить информацию о больном с целью уточнения диагноза, метода лечения, показаний к операции и т.п. Возможно участие пациента и проведение исследований в ходе видеоконсилиума (рис. 2). Важнейшим здесь является момент, что о состоянии пациента докладывает консультантам лечащий врач, обратившийся за помощью к опыту и знаниям маститых коллег из ведущих клиник (что не идет ни в какое сравнение с приездом пациента на очную консультацию в эту клинику с пачкой анализов и результатов исследований на руках и проблемами в дороге). Данное направление в нашей стране развивается уже более 20 лет, главным образом для решения вопросов при направлении пациентов из регионов на сложные операции в федеральные центры, при передаче пациентов после операций на долечивание в регионы и для контроля отдаленных результатов. Лечащий врач имеет возможность обсудить с находящимся за сотни километров более опытным коллегой правильность поставленного диагноза и выбранного метода лечения, возможность проведения сложной операции и список необходимых для этого исследований и анализов, рекомендации по транспортировке тяжелых больных. Больше всех выигрывает, конечно, пациент, имеющий возможность принять участие в видеоконсилиуме и задать вопросы консультанту. Но выигрывает и лечащий врач, который смог воспользоваться опытом и знаниями маститого коллеги и повысить свой уровень знаний, а также получил возможность оперативной консультативной поддержки по возвращению пациента домой после операции. Выигрывает и федеральный центр, получающий после видеоконсилиумов полностью обследованных больных. Сегодня видеоконсилиум проводится по инициативе лечащего врача, хорошо понимающего также, что консультант может обратить внимание на его ошибки диагностики и лечения. Поэтому сегодня телемедицина в регионах развивается по инициативе настоящих врачей, искренне переживающих за пациентов.
2. Интерактивное дистанционное обучение позволяет сегодня со студийным качеством звука и видео участвовать в лекциях и семинарах лучших профессоров из ведущих российских и зарубежных университетов, принимать дистанционное участие в клинических разборах, научно-практических конференциях (рис. 3). Данная технология позволяет собирать учебные курсы для врачей и студентов как «из кубиков» – из отдельных лекций лидеров своих направлений [3, 4]. В РУДН привычна ситуация дистанционных лекций профессоров из России, Индии, Германии.
3. Дистанционные мастер-классы позволяют на базе современных систем видеоконференцсвязи переноситься в операционные ведущих клиник с подключением к камерам на шлеме хирурга, на операционной лампе или на потолке операционной и видеть на больших мониторах в учебной аудитории ход операции глазами хирурга с возможностью диалога с ним. Возможна одновременная передача из операционной нескольких изображений (в т.ч. с операционных мониторов, медицинского оборудования и т.п.) для лучшего понимания действий хирурга и членов бригады (большинство камер предполагают дистанционное управление – увеличение, поворот и пр.) (рис. 4). Аналогичная технология приспособлена для дистанционного интерактивного обучения диагностическим процедурам и манипуляциям, когда очное присутствие обучающихся нежелательно (обучение УЗИ-диагностике сердца, эндоскопическим процедурам и пр.).
4. Теленаставничество является обратной задачей дистанционным мастер-классам и позволяет на базе видеоконференцсвязи с подключением набора видеокамер и медицинского оборудования осуществлять полноценный контроль за работой молодых хирургов и диагностов с возможностью в сложных случаях дистанционной консультативной поддержки более опытных коллег (в т.ч. из ведущих российских или зарубежных клиник) (рис. 5). Данная технология показала свою эффективность при освоении новых технологий, операций, методов диагностики и оборудования.

Важно отметить, что для проведения дистанционных мастер-классов по хирургии и в задаче теленаставничества зачастую принципиально видеть объемное изображение операционного поля для понимания всех нюансов и деталей действий оперирующего хирурга. Речь идет не о красивой псевдостереокартинке на основе обработки данных с одной видеокамеры, которую мы часто видим на конференциях эндоскопических хирургов, а именно об истинном стереоскопическом изображении по примеру нашего бинокулярного стереоскопического зрения.

Задача получения, обработки, передачи, записи, отображения и анализа стереоскопического изображения операционного поля является нетривиальной. Значительную часть данных проблем мы решили с помощью установки на шлеме хирурга двух цифровых видеокамер высокого разрешения и передачи стереоскопического изображения на телевизор в операционной или в удаленной аудитории (смотреть изображение нужно было в специальных затворных очках), что отражено в ряде патентов1,2. С такими шлемами уже работали челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги (рис. 6), онкологи и специалисты в области лазерной хирургии, интерес к сотрудничеству проявили европейские коллеги.

Нами был накоплен опыт передачи стереоскопического изображения с использованием современных систем видеоконференцсвязи. Однако современные тенденции требуют от таких комплексов использования технологий виртуальной реальности с анализом объемных изображений для выработки рекомендаций хирургу и наглядного их донесения. В ряде схожих задач нашими коллегами из других стран накоплен интересный опыт, и мы надеемся успешно внедрить его в дальнейшую работу.

5. Видеоконсультации «врач – пациент» проводятся для контроля динамики состояния пациентов после очного посещения врача с ведением медицинской карты и предполагают возможность коррекции назначений, в т.ч. на базе результатов телемониторинга функциональных показателей больного. При необходимости врач-консультант может в ходе видеоконсультации подключить к обсуждению ситуации «узких» специалистов или страховые компании, вызвать скорую помощь. Важно понимать, что свои рекомендации врач-консультант дает на основе информации, полученной от пациента, который не всегда может четко изложить суть проблемы, правильно пользоваться домашними медицинским приборами, помнить о принятых лекарственных препаратах и т.п., что существенно повышает риск получения искаженной информации во время удаленных консультаций. Поэтому наибольший эффект данная технология дает при динамическом наблюдении за состоянием хронических больных, которые привыкли постоянно себя контролировать, а также в ходе реабилитации пациентов после операций, с инсультами и т.п. Имеющиеся сегодня сервисы, приложения для смартфонов и медицинские приборы для домашнего использования (рис. 7) напомнят пациенту о необходимости принять вовремя лекарства, провести исследования, заполнить дневник о своем состоянии, отследить динамику показателей и передать их автоматически с привязкой ко времени лечащему врачу, чтобы у того к моменту телеконсультации была полная картина состояния пациента. Конечно, дистанционный прием всегда менее информативен для лечащего врача, чем очный, хотя затраты по времени практически одинаковы, а психологическая нагрузка существенно выше.

Проблемы, планы и перспективы внедрения телемедицинских технологий

По мере роста числа телемедицинских центров возникли проблемы нормативного регулирования, финансирования видеоконсультаций и телеобучения. Необходимо было разработать положение, штатное расписание и другие документы, регламентирующие работу телемедицинских центров в клиниках. Остро встала задача обучения студентов и врачей основам телемедицины.

В последние годы Минздравом России были подготовлены нормативные правовые акты в области телемедицины, которые позволили на базе ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита») начать создание телемедицинской сети Российской Федерации. Отметим, что, согласно теории управления, жесткая централизованная система несет риски функционирования в случае технических сбоев, поэтому необходимо было задуматься о частичной децентрализации телемедицинской сети с сохранением управляемости и обеспечения оперативной отчетности для принятия управленческих решений. Руководством были выделены средства на создание современных телемедицинских центров в ведущих федеральных учреждениях, за которыми закреплены определенные направления работы, был решен вопрос финансирования телеконсультаций. Сейчас проект успешно функционирует и развивается. Число телеконсультаций ведущими центрами составляет несколько десятков тысяч, что свидетельствует о высокой востребованности [5].

Растет интерес регионов к дистанционному интерактивному обучению и формам сетевого образования с привлечением к сотрудничеству зарубежных университетов [6, 7].

Несмотря на нерешенность некоторых юридических вопросов и перспективу судебных исков, активно развиваются телемедицинские платформы консультаций «врач – пациент», добавляя конкурентные преимущества использующим их клиникам (сегодня большинство крупных сетей клиник применяют телемедицинские платформы).

В настоящий момент имеется ряд важных проблем, тормозящих развитие телемедицины в нашей стране.

1. Не принята концепция развития телемедицины в Российской Федерации на срок 10–15 лет, которая должна представлять собой стратегический план с четко прописанными целями, задачами, этапами реализации и т.п.
2. Существующая нормативная база, как показала действующая практика в условиях пандемии, содержит множество избыточных требований и нуждается в коррекции.
3. Несмотря на декларируемую поддержку въездного медицинского туризма, отсутствует нормативная база проведения трансграничных телеконсультаций (регламент работы, защита персональных данных, каналов связи и пр.) на догоспитальном этапе и для контроля отдаленных результатов.
4. До сих пор не решены вопросы подготовки кадров для телемедицинских центров и обучения врачей основам телемедицины (отсутствуют необходимые программы в рамках ФГОС, не определены базовые кафедры и вузы), что снижает отдачу вложенных средств в создание телемедицинской сети.
5. Существующие телемедицинские сервисы «врач – пациент», как правило, не совместимы между собой и с телемедицинскими студиями федеральных центров, что затрудняет проведение видеоконсилиумов с подключением «узких» специалистов других клиник. Необходима разработка стандартов по аналогии с системами видеоконференцсвязи.
6. Крайне медленно ведутся работы по созданию линейки портативных российских медицинских приборов и датчиков для мониторинга хронических больных, объединенных единой цифровой платформой. Время на сертификацию таких приборов и датчиков существенно затягивает возможность их практического применения и снижает конкурентоспособность.
7. Недостаточно активно осуществляется интеграция с международными телемедицинскими проектами в плане создания единых регламентов проведения плановых и экстренных телеконсультаций, совместимости телемедицинских платформ и медицинских приборов, сетевого дистанционного интерактивного обучения врачей.

Перечисленные выше проблемы участники рынка телемедицинских услуг стараются решать по мере своих возможностей и исходя из имеющихся ресурсов, однако зачастую они требуют централизованного решения на уровне госорганов. По нашему мнению, перспективы развития телемедицинских технологий в ближайшие 3–5 лет следующие.

1. Передача в динамике стереоскопического изображения операционного поля (например, при челюстно-лицевых операциях в дополнение к статическим картинкам 3D-сканеров) с обработкой пространственных изображений для повышения эффективности дистанционных интерактивных мастер-классов, либо выдачи рекомендаций оперирующему хирургу со стороны более опытного коллеги.
2. Дистанционная передача тактильных ощущений в ходе телеконсультации для проведения пальпации, перкуссии, оценки зон проблемной поверхности кожи и пр. с использованием «дистанционной руки-перчатки».
3. Дистанционная передача запаха в ходе телеконсультации. «Электронный собачий нос» создан и важно научиться правильно генерировать наборы запахов на принимающей стороне. Данная технология будет востребована для целого спектра медицинских специальностей (стоматология, гнойная хирургия и др.).
4. Использование в ходе проведения экстренных видеоконсультаций технологий искусственного интеллекта для оперативного анализа информации о пациенте с выработкой эффективных рекомендаций врачу на основе имеющихся баз данных (решение и ответственность за него – всегда прерогатива лечащего врача).
5. Рутинное использование методов виртуальной реальности при проведении видеоконсилиумов и в образовательном процессе (теленаставничество, мастер-классы, интеллектуальные симуляторы).
6. Появление целого спектра вживляемых и наклеиваемых датчиков, связанных единой цифровой платформой, c предварительной обработкой и анализом данных для мониторинга состояния хронических больных и пациентов в ходе длительной реабилитации после сложных операций.

Conclusion.

Рассматривая возможность использования телемедицинских технологий в лечебном процессе и медицинском образовании, крайне важно реально оценивать как возможности, так и ограничения современной телемедицины (технические, организационные, экономические, психологические и т.п.) [7]. По мере развития технологий подобных ограничений станет меньше, но принципиально они никогда не исчезнут.

Телемедицинские сервисы во всем мире активно развиваются, привлекая лучшие умы врачей и программистов, внедряя искусственный интеллект и новейшие компьютерные технологии. Но успех достигается только там, где они строятся на базе опыта и знаний врачей-диагностов, которые должны привлекаться в качестве аналитиков еще на этапе постановки задачи. Мы активно сотрудничаем с российскими и зарубежными разработчиками инновационных технологий и оборудования для телемедицины, принимая посильное участие в генерировании идей, формулировании новых задач, создании и тестировании опытных экземпляров. Учитывая наличие традиционно сильных медицинских школ в нашей стране, на перспективы развития и практического использования телемедицины мы смотрим с оптимизмом.

1 Столяр В.Л. и др. Аппаратно-программный комплекс трехмерной визуализации хирургических оперативных вмешательств. Патент РФ № 131585 от 27.08.2013.

2 Федоров В.Ф., Столяр В.Л., Дорощенко Д. Способ дистанционной информационной поддержки оперирующего хирурга. Патент РФ № 2565491 от 17.09.2015.

1. Stolyar V.L. Medical video conferencing project “Moscow – Russian regions”. – Computer technology in medicine. – 1997. – № 3. – P. 54–59.
2. Stolyar V.L. The experience of building the telemedicine network of the Russian Federation. – Health Economics. – 1999. –№ 5. – P. 24–27.
3. Atkov O.Yu., Stolyar V.L. Interactive tele-training for doctors based on video conferencing systems. – Visualization in medicine. – 2001. – № 18. – P. 34–40.
4. Selkov A., Stolyar V. Telemedicine in Russia: Meilensteine der Entwicklung, in: EHEALTHCOM. – 2015. – № 1. – P. 32–33.
5. Stolyar V.L. How to organize a remote video consultation. Step by step algorithm. – Healthcare. – 2017. - № 3. – P. 102–107.
6. Stolyar V.L., Amcheslavskaya M.A., Antipov A.I. and etc. The basics of telemedicine: a training manual. – Moscow: RUDN, 2017. – 233 p.
7. Stolyar V., Goy A.A Telemedicine as a Part of Physicians Education // Egyptian Computer Science Journal. – 2020. – № 1– P. 18–24.