Background.

Министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко, еще будучи руководителем Росздравнадзора, в одном из интервью отметил: «Считаю, что настала пора поставить качество во главу угла деятельности всех без исключения медицинских организаций. И сделать это должны сами медицинские организации. Понятно, что это не может произойти мгновенно, но важно иметь в виду, что те организации, которые сегодня не закладывают в свой стратегический план внедрение интегрированной системы менеджмента качества, завтра окажутся попросту нежизнеспособными» [1].

Городская клиническая больница № 18 г. Уфы (далее – ГКБ № 18 г. Уфы) – одна из крупнейших медицинских организаций в Республике Башкортостан с многопрофильным стационаром и 3 поликлиниками. Ежегодно в отделениях стационара получают лечение 18 тысяч жителей города Уфы и республики, проводится 10 тысяч операций. В стационаре развернуто 10 клинических и 8 параклинических отделений (634 койко-места), включая Республиканский ожоговый центр (71 койко-место). Три поликлиники рассчитаны на 1073 посещений в смену по 36 врачебным специальностям: 750 посещений в поликлинике № 1 с прикрепленным населением, 117 посещений в смену в поликлинике Уфимского государственного нефтяного технического университета (УГНТУ), обслуживающем студентов и сотрудников, и 206 посещений в поликлинике № 2 с прикрепленным заводским населением. На базе поликлиники № 2 функционирует Центр здоровья. В штате медицинской организации 1285 сотрудников.

В 2018 г. администрацией ГКБ № 18 г. Уфы было принято решение о внедрении системы менеджмента качества. Уже в 2019 г. больница успешно прошла два сертификационных аудита: сначала на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015, а затем – на соответствие деятельности стационара и всех поликлиник требованиям системы добровольной сертификации «Национального института качества» Росздравнадзора. Выполнение требований обеих систем сертификации следует считать большим достижением, имея в виду, что в момент начала проекта в больнице существовал только трехуровневый контроль качества медицинской помощи, но не была создана структура и не были внедрены процессы по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности.

В реализации проекта по внедрению интегрированной системы менеджмента качества немаловажную роль играет работа отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Жизненный цикл системы менеджмента качества состоит из трех фаз:

планирование (создание) системы;

поддержание системы в рабочем состоянии;

развитие и улучшение.

На всех этапах жизненного цикла необходимо прописать: что надо сделать и кто это делает (структура) и как это надо сделать (процессы).

Реализация проекта внедрения системы менеджмента качества в ГКБ № 18 г. Уфы началась именно с первого элемента структуры, т.е. с создания отдела управления качеством. В штатном расписании больницы введены должности заведующего отдела (руководителя отдела) и медицинского регистратора (помощника руководителя отдела).

Администрация больницы понимала, что перед ней стоит задача форсированного перехода от традиционных для нашей страны моделей контроля качества и безопасности медицинской деятельности к менеджменту качества в соответствии с вводимыми едиными требованиями и современными технологиями управления. И мировой, и отечественный опыт показывают, что точечное решение проблем является малоэффективным. Поэтому было принято решение о том, что внедрение единой интегрированной системы менеджмента качества будет осуществляться во всей организации – как в стационаре, так и в поликлиниках.

В связи с этим перед вновь созданным отделом были поставлены следующие задачи:

возглавить проект построения результативной и эффективной системы менеджмента качества;

планировать и реализовывать мероприятия по поддержанию этой системы в рабочем состоянии и ее постоянному улучшению;

в течение двух лет обеспечить соответствие ГКБ № 18 г. Уфы требованиям выбранных схем добровольной сертификации и подать заявку на сертификацию. Следует подчеркнуть, что руководство ГКБ № 18 г. Уфы на первый план поставило внедрение новой философии управления и построение работающей системы, а не получение того или иного сертификата. Поэтому «ответственными за качество» были назначены руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры и главная медицинская сестра.

Отделу качества была отведена координирующая, поддерживающая и консультативная роль.

Приоритетными обязанностями отдела качества являлись:

разработка политики, целей в области качества и планирование мероприятий, обеспечивающих устойчивое функционирование системы менеджмента качества;

изучение, анализ и улучшение результативности действующей системы управления качеством; участие в формировании и разработке стандартов, процессов и технологий по внедрению системы менеджмента качества;

обучение сотрудников методам обеспечения соответствия нормативным документам, включая стандарт ГОСТ Р ИСО 9001 и «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» Росздравнадзора;

методическое сопровождение и контроль выполнения требований на рабочих местах и в подразделениях медицинской организации;

участие в системе мониторинга качества медицинской помощи, организации системы внутреннего аудита в медицинской организации;

разработка плана корректирующих и предупреждающих действий и мероприятий при установлении несоответствий в процессах системы менеджмента качества с предварительным анализом возможных факторов риска.

Реализация проекта началась с приказа главного врача, которым был определен руководитель проекта, команда проекта и руководители (лидеры) 20 рабочих групп (рис. 1). Согласно распределению ответственности за качество, руководителями рабочих групп стали наиболее активные заместители главного врача, главная медицинская сестра, заведующие отделениями и врачи. Деятельность 11 рабочих групп была направлена на реализацию требований, общих для стационара и поликлиник, 5 рабочих групп – требований, специфических для поликлиник (организации работы регистратуры, дневного стационара, диспансеризации, диспансерного наблюдения, профилактической работы), а также были организованы рабочие группы по качеству и безопасности деятельности медицинской лаборатории, экономической и пищевой безопасности, сестринской деятельности. Кроме того, в команду проекта вошли эксперты, приглашенные для решения конкретных задач, и внешние консультанты.

Совместно с внешними консультантами был разработан план проекта внедрения интегрированной системы менеджмента качества на ближайшие 1,5 года и другие необходимые планы.

Для того чтобы отдел качества мог выполнить свое предназначение, в план проекта внесены мероприятия, нацеленные на интенсивное обучение заведующего отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности и его ключевых сотрудников. Для обучения были использованы следующие стандарты и учебные материалы:

Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора1;

Стандарт ГОСТ Р ИСО 21500 (Техника управления проектами);

Стандарты ГОСТ Р ИСО 9000, ГОСТ Р ИСО 9001, ГОСТ Р ИСО 9004 (Управление качеством);

Стандарты ГОСТ Р ИСО 15189, ГОСТ Р ИСО 15190 (Компетентность медицинских лабораторий);

Стандарты ГОСТ Р ИСО 31000, ГОСТ Р ИСО 31010 (Управление рисками);

ГОСТ Р ИСО 21500-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Руководство по проектному менеджменту;

Стандарт ГОСТ Р ИСО 19011 (Проведение внутренних аудитов);

Методика оценки риска на рабочем месте и в рабочей среде;

Методика управления совещаниями;

Надлежащая практика управления документами и записями;

Материалы ВОЗ по проведению клинических аудитов;

Материалы проекта PATH2 по разработке показателей клинического качества и PCF3 по разработке показателей деятельности;

Применение инструментов улучшения качества;

Техники работы с рабочими группами.

Объем информации, которую необходимо было освоить, впечатляет, но он полностью соответствует поставленной цели: ГКБ № 18 г. Уфы должна была после окончания проекта перестать зависеть от внешних консультантов; отдел управления качеством и безопасностью медицинской деятельности должен стать «внутренним консультантом» и оказывать поддержку всем другим структурным подразделениям больницы по вопросам качества. Сотрудниками отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности был разработан план мероприятий по работе с внешними консультантами. Встречи рабочих групп с консультантами проводились ежемесячно, в течение одной рабочей недели. Протокол с заданиями и поручениями консультантов оформлялся после каждого их визита и выкладывался в корпоративной информационной системе больницы.

Для управления проектом внедрения системы менеджмента качества, обмена документами и обсуждения процесса внедрения отдел качества инициировал автоматизацию деятельности рабочих групп в корпоративной информационной системе больницы, к которой также были подключены внешние консультанты с целью оказания ими удаленной поддержки в постоянном режиме. Таким образом, была обеспечена IТ-поддержка в двух главных областях: документирование процессов и обмен информацией между членами рабочих групп.

Для управления документами была разработана форма реестра документов системы менеджмента качества в формате Excel (рис. 2).

В процессе выполнения заданий и поручений руководители (лидеры) рабочих групп выкладывали в корпоративную информационную систему созданные документы для получения комментариев экспертов. После завершения обсуждений и внесения корректив документы вносились в реестр и электронный журнал учета утвержденных документов (рис. 3–5).

 

Заведующий отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности регулярно проводил заседания (оперативные совещания) с руководителями (лидерами) рабочих групп и принимал непосредственное участие в корректировке документов, обучении персонала и внедрении процедур на местах. Согласно плану обучения, в течение месяца руководителями (лидерами) рабочих групп осуществлялось обучение по разработанным документам заведующих клиническими отделениями стационара и поликлиник, а также руководителей административных подразделений, которые в последующем проводили обучение сотрудников на местах с оформлением бланка плана обучения и бланка присутствующих на обучении. Обучение старших медицинских сестер руководителями (лидерами) рабочих групп проводилось отдельно. Старшие медицинские сестры также проводили обучение среднего и младшего медицинского персонала на местах с оформлением соответствующих бланков. Заведующим отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности был создан план внутренних аудитов, согласно которому проводились аудиты в подразделениях больницы. После каждого аудита внутренними аудиторами оформлялись наблюдения, которые входили в сводный отчет о несоответствиях, который доводился до сведения сотрудников.

Обсуждение ключевых вопросов с руководством больницы проводилось по мере возникновения проблем с оформлением протокола анализа со стороны руководства. На заседаниях (оперативных совещаниях) руководящего состава разрабатывались планы улучшения, общие цели и цели в области качества, проводился анализ внешних и внутренних причин несоответствий.

Results.

Объективная оценка результатов проекта по внедрению системы менеджмента качества подтверждает, что без активной роли отдела по управлению качеством цели проекта не были бы достигнуты. Имея в виду, что все сотрудники больницы очень заняты и что количество рабочих групп достаточно большое, работа над проектом требовала значительных усилий со стороны отдела качества.

По описанной методике в Городской

больнице № 18 г. Уфы были внедрены:

структура и процессы для управления качеством и безопасностью медицинской деятельности и система внутреннего контроля качества медицинской помощи;

система обеспечения прав пациентов;

процессный подход к управлению организацией;

система управления рисками, нацеленная на достижение Международных целей4 в области безопасности пациентов;

система управления неблагоприятными событиями (включая систему фармаконадзора);

система мониторинга качества и безопасности медицинской помощи, в т.ч. выполнения медицинских вмешательств (оказания медицинских услуг) на основе выбранных показателей;

система мониторинга результативности медицинской помощи, включая мониторинг объективных и субъективных результатов оказания медицинской помощи (мнений пациентов об оказанной им медицинской помощи, т.н. «удовлетворенности»).

С завершением проекта и получением сертификатов (рис. 6, 7) Городская больница № 18 г. Уфы перешла на этап поддержания внедренной системы в рабочем состоянии и ее постоянного улучшения. Отделу качества предстоит переориентировать свою работу. Его главной задачей станет мониторинг показателей клинического качества и помощь руководителям структурных подразделений в выявлении всех мест потерь и рисков, влияющих на качество.

Conclusion.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» впервые регламентировал необходимость организации структуры – комиссии (службы) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности. При этом приказ наследует и систематизирует традиционные для нашей страны подходы к организации и проведению внутреннего контроля, меняя (осовременивая) общие принципы и освежая понятийный аппарат; устанавливает минимальные требования и ничуть не ограничивает дальнейшее развитие тех, кто к этому готов и стремится; указывает направление будущего развития как медицинских организаций (на микро-уровне), так и национальной системы здравоохранения (на макро-уровне) в отношении обеспечения качества медицинской помощи, качества и безопасности медицинской деятельности.

В дальнейшем отдел управления качеством и безопасностью медицинской деятельности будет укреплять клинические показатели деятельности больницы. Такая работа должна привести к профессиональному личностном росту руководителей рабочих групп – лидеров перемен, которые смогут оказывать консультативную помощь другим медицинским организациям, а также обеспечить процесс непрерывного улучшения деятельности Городской больницы № 18 г. Уфы.

1. Innovative approaches to quality assurance in healthcare. Interview with the head of Federal Service for Surveillance in Healthcare Mikhail Murashko. – Bulletin of Roszdravnadzor. – 2017. –Vol. 6. – P. 5.