Background.

Обеспечение достижения национальных целей развития, определенных в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», является одним из наиболее важных приоритетных направлений деятельности [1].

Решение проблемы бесплодного брака в крупных регионах Российской Федерации является важной частью мероприятий, обеспечивающих достижение национальной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации. До недавнего времени средняя продолжительность лечения бесплодия составляла 8 и более лет. Исторически сложилось, что женщины, столкнувшиеся с трудностями зачатия, обращались с этой проблемой в женские консультации, где, зачастую, вопрос решался без учета влияния мужского здоровья. Между тем в теме бесплодия важен подход именно к паре, поскольку сегодня врачи уверенно могут сказать, что более 30% случаев отсутствия детей у пары связано с мужским фактором.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения доказано, что бесплодие оказывает значительное негативное социальное воздействие на жизнь бесплодных пар и особенно женщин, что часто приводит к насилию в семье, разводу, социальной стигматизации, эмоциональному стрессу, депрессии, тревожному состоянию и низкой самооценке1.

Нехватка квалифицированного персонала и необходимого оборудования, а также высокая стоимость лекарственных препаратов требует рассматривать решение проблемы бесплодного брака как приоритетное направление социальной политики государства.

Таким образом, реализация национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» по повышению доступности медицинской помощи с использованием метода экстракорпорального оплодотворения за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования открывает новые возможности государственной поддержки семей с бесплодием и определяет перспективы формирования эффективной системы оказания качественной и безопасной медицинской помощи пациентам с бесплодием.

Предпосылки оптимизации системы оказания медицинской помощи при бесплодии

Анализ достижения демографических целей по устойчивому естественному росту численности населения Свердловской области определил, что за 10-летний период показатель естественного прироста в субъекте имел положительное значение только 4 года, с 2012 по 2015 год, затем снижение показателя рождаемости вновь изменило положительный естественный прирост на отрицательный (табл. 1).

Структура населения Свердловской области соответствует регрессивному типу: происходит процесс старения населения, доля пожилых людей увеличивается, что создает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения и влияет на потенциал воспроизводства населения.

Женщины детородного возраста составляют 43,1% от всего женского населения Свердловской области и 23,3% от общей численности населения Свердловской области. Сегодня в субъекте неуклонно снижается рождаемость в возрастной группе женщин до 25 лет, при параллельном увеличении рождаемости в возрастной группе 39–40 лет в 6 раз, 40–44 года в 11 раз.

Таким образом, современные особенности репродуктивного поведения населения Свердловской области – низкая рождаемость и рождение первого ребенка в позднем репродуктивном возрасте, – придают проблеме бесплодного брака особую социальную значимость, что требует не только совершенствования методов лечения и профилактики бесплодия, но, прежде всего, оптимизации системы оказания медицинской помощи бесплодным парам, с формированием требований к качеству и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, оказывающих помощь по направлениям, связанным со вспомогательными репродуктивными технологиями.

Наряду со снижением количества женщин репродуктивного возраста на территории Свердловской области, продолжается рост экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний у женщин.

По статистке, еще до беременности 30% женщин области отмечают нерациональное питание, 22% низкую физическую активность, 23% избыточную массу тела, что доказано оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин.

С учетом вышесказанного на территории Свердловской области особого внимания заслуживает рост числа бесплодных супружеских пар. Среди причин бесплодия лидирующую позицию занимает трубный фактор (55,0%), мужской фактор (45%).

Выполнение поставленных задач национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» по достижению национальных целей требует создания благоприятных условий для максимальной реализации населением Свердловской области репродуктивного потенциала. Решение данной задачи возможно только путем комплексного системного изменения подходов к оказанию специализированной помощи бесплодным парам, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий с внедрением лучших практик по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Факторный анализ успешности реализации национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» по оптимизации оказания медицинской помощи бесплодным парам

Анализ исполнения национальных проектов повышает эффективность государственного управления и показывает наличие потенциала развития системы в зависимости от направления. Факторный анализ успешности реализации национального проекта позволяет выходить на существенно более высокий уровень государственного планирования и управления, что позитивно сказывается на социально-экономическом развитии региона [2].

Для достижения национальной цели на территории Свердловской области ежегодно должно увеличиваться количество циклов экстракорпорального оплодотворения, выполненных семьям, страдающим бесплодием, за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования, достигая к 2024 году 3273 случаев в год.

Для выполнения поставленной задачи территориальным органом Росздравнадзора по Свердловской области проведен факторный анализ успешности реализации национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» по оптимизации оказания медицинской помощи бесплодным парам, включающий несколько направлений оценки.

В первую очередь, проведен анализ соблюдения прав граждан по доступности медицинской помощи при бесплодии, в том числе с использованием методов экстракорпорального оплодотворения за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования.

Среднегодовое количество циклов экстракорпорального оплодотворения за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области с 2016 по 2018 год составляло 2895. Для успешной реализации национальной цели требовалось увеличение количества циклов экстракорпорального оплодотворения на первом году реализации проекта на 14,3%, с последующим ежегодным ростом объемов не менее, чем на 1,65%.

Факторами, препятствующими достижению поставленных показателей, явились территориальные особенности Свердловской области, проявляющиеся в большой протяженности территории и неравномерной концентрации населения, что значимо влияет на доступность медицинской помощи при бесплодии. Анализ фактора доступности медицинской помощи всем пациентам с бесплодием, в том числе проживающим на отдаленных территориях, обеспечил изменение системы организации медицинской помощи при бесплодии по пути централизации.

По результатам анализа на территории Свердловской области была создана система из 11 межмуниципальных кабинетов бесплодного брака на базе крупных медицинских организаций, имеющих все возможности для оказания медицинской помощи парам с бесплодием: квалифицированный кадровый состав, имеющий специальную подготовку и необходимое медицинское оборудование для проведения диагностических и лечебных манипуляций как женщинам, так и мужчинам. В работу женских консультаций был внедрен принцип приоритетности оказания медицинской помощи пациенткам с жалобами на отсутствие беременности, с проведением минимального набора исследований за короткий срок и направления пары в межмуниципальный кабинет бесплодного брака.

Вертикальная связь кабинетов бесплодного брака с учреждениями III уровня обеспечила, при необходимости, приоритет выполнения дорогостоящего оперативного лечения в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Благодаря утвержденной системе маршрутизации жители Свердловской области получили возможность получения доступной и квалифицированной медицинской помощи с увеличением количества циклов экстракорпорального оплодотворения за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования на 23,2% (до 3768 циклов в год), что на 24,6% выше запланированного темпа успешной реализации национальной цели (рис. 1).

Анализ фактора равных возможностей пациентов по получению качественной специализированной медицинской помощи при бесплодии с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций определил необходимость разработки и утверждения Министерством здравоохранения Свердловской области стандарта обследования супружеской пары. При разработке стандарта выполнено условие по набору ключевых исследований для мужчины и женщины в максимально короткие сроки в строгом соответствии с соблюдением порядка оказания медицинской помощи по профилю в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Внедрение в работу тарифа обязательного медицинского страхования на комплексное посещение в условиях амбулаторно-поликлинической помощи для женщин и мужчин обеспечило выполнение клинических рекомендаций, что привело к сокращению срока обследования пары до установления показаний для выполнения вспомогательных репродуктивных технологий. Удельный вес пар, прошедших обследования по утвержденному стандарту на территории Свердловской области, увеличился в 2 раза (рис. 2).

Еще одним из возможных путей активизации механизма реализации национальной цели является создание качественного механизма информационного обеспечения населения относительно результатов достижения национальных проектов.

Оценка информации, размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по вопросам бесплодия, определила, что большинство пациентов с бесплодием имеют низкую грамотность в вопросах репродуктивного здоровья, в особенности в сельских территориях. В соответствии с вышеизложенным, возникла необходимость исчерпывающего информирования молодежи о мерах, направленных на сохранение репродуктивного здоровья, и профилактику бесплодия. Ведь именно на этом этапе часто закладываются необратимые изменения органов репродуктивной системы, связанные с инфекциями, передаваемыми половым путем и с прерыванием беременности. Кроме того, огромное значение в преодолении бесплодия сегодня имеет лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, коррекция избыточного веса, лечение и профилактика разных видов зависимостей у супругов.

К сожалению, средства массовой информации зачастую не располагают достоверной информацией, позволяющей мотивировать семьи на ведение здорового образа жизни, необходимость планирования беременности и подготовки к рождению здорового потомства.

С целью интеграции усилий по пропаганде здорового образа жизни, своевременному выявлению проблем и правильному их решению на территории Свердловской области к работе было привлечено волонтерское движение.

Сотрудниками государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Клинико-диагностический центр охраны здоровья матери и ребенка» при участии студентов старших курсов Уральского государственного медицинского университета был разработан совместный проект «Репродуктивное здоровье для каждого». Целью проекта явилось консультирование по вопросам репродуктивного здоровья с учетом имеющихся компетенций в отдаленных территориях Свердловской области. В процессе проектирования студенты проявили повышенный интерес к проблеме как будущие врачи, так как волонтерство в привычном смысле не предполагает углубленного изучения такого узкого вопроса, как бесплодие. Помимо текущей заинтересованности, данная работа мотивирует многих студентов на выбор будущей специальности.

Внедрение эффективной системы непрерывного мониторинга оказания медицинской помощи бесплодным парам с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования может быть рассмотрено как пример использования нефинансовых способов стимулирования выполнения национальных целей. Данная система позволяет повышать уровень ответственности исполнителей, а также увеличивать эффективность отслеживания выполнения плановых значений показателей национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» на территории субъекта.

Результатом оптимизации оказания медицинской помощи бесплодным парам по результатам факторного анализа успешности реализации национальных проектов на территории Свердловской области явилось увеличение числа родов после вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования за указанный период реализации национальных проектов в 2 раза. На учет по беременности в 2021 году встало 1195 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования, число родов составило 987, родилось 1080 детей.

Заключение и выводы

Факторный анализ успешности реализации национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение» по оптимизации оказания медицинской помощи бесплодным парам является значимым инструментом в нивелировании рисков неисполнения национальных задач по увеличению суммарного коэффициента рождаемости и может являться эффективным инструментом повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи бесплодным парам.

Работа системы межмуниципальных кабинетов бесплодного брака обеспечивает стандартизацию подходов к обеспечению контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка и внедрение в рамках амбулаторно-поликлинической помощи комплексного посещения за счет средств обязательного медицинского страхования для женщин и мужчин с бесплодием является в сложившейся демографической ситуации весомым вкладом консолидации всех мер, направленных на достижение демографических целей, обеспечения устойчивого естественного роста численности населения Свердловской области.

Внедрение эффективной системы непрерывного мониторинга оказания медицинской помощи бесплодным парам с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования обеспечивает расчет объемов медицинской помощи с учетом фактических объемов за предыдущие годы и в соответствии с потребностью по количеству лиц, ожидающих оказание медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в областном регистре пациентов, повышая доступность помощи для жителей Свердловской области.

_______________________________________________________________________

1 Бесплодие. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/infertility (дата обращения 14.09.2020).

1. Chekalin V.S., Karasev O.I., Rakov D.A. National development goals and ways of their achievement // Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo e`konomicheskogo universiteta. – 2019. – № 4(118). – P. 14–19. (in Russian).
2. Bednyakov A.S., Mierin L.A. National projects of Russia: problems and solutions // Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo e`konomicheskogo universiteta. – 2019. – № 4(118). – P. 20–25. (in Russian).