Background.

В рамках реализации национальных целей и стратегических задач развития Российской Федерации в сфере здравоохранения, достижение цели по обеспечению охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год является одной из приоритетных1. Диспансеризация населения играет ключевую роль в этом направлении.

По оценкам экспертов, вклад профилактических мер в снижение смертности от неинфекционных заболеваний составляет около 60%, а лечебно-диагностических – лишь 35% [1].

Минздравом России в марте 2019 г.2 утвержден новый порядок прохождения диспансеризации, объединивший в себе требования двух ранее действовавших порядков проведения профилактических осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения. В связи с корректировкой порядка проведения диспансеризации для объективной оценки качества и эффективности ее проведения целесообразно внести соответствующие изменения в процесс сбора, обработки и анализа статистической информации, которые позволят обеспечить ее полноту и достоверность. Как показывает практика, только квалифицированный анализ статистических данных, основанный на достоверных показателях, позволяет принять правильное управленческое решение и избежать возможных рисков недостижения заявленных целей. Широкое внедрение и применение информационных систем в сфере здравоохранения пока в недостаточной степени используется при сборе и обработке данных для статистической отчетности. Информация о проведении диспансеризации по-прежнему обрабатывается медицинскими статистиками с помощью трудоемких ручных операций, что ограничивает возможности ее использования для оценки ожидаемых результатов лечебно-профилактической работы медицинских организаций. О роли диспансеризации в управлении здоровьем населения, организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения и важности организации учета и отчетности упоминается в работах Бойцова С.А., Котелевца С.М., Тепляковой Е.Д. и др. [2–6]. Тем не менее, следует отметить, что процесс учета и отчетности о результатах проведения диспансеризации и оценки ее эффективности не находит достаточного освещения в научных публикациях.

Цель исследования

Целью исследования является изучение результатов диспансеризации определенных групп взрослого населения на основе данных статистической отчетности и оценки достаточности показателей, характеризующих информацию о состоянии здоровья населения.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы (городские поликлиники для взрослых). Материалом исследования послужили данные форм отраслевой статистической отчетности № 131 и федерального статистического наблюдения (ФСН) № 12, а также статистические материалы Мосгорстата.

Основными методами исследования явились количественный, структурный и сравнительный анализы, математико-статистические методы анализа данных. Обработка данных осуществлялась в программе «Microsoft Excel 2010» с использованием категорий математического, статистического и логического анализа.

Были также использованы теоретические научные методы: анализ, обобщение, аналогия, системный и функциональный подходы.

Results.

В период с 2012 по 2018 гг. Минздравом России издано 3 приказа3, касающихся порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше).

С учетом нормативных правовых актов и научно-практических изысканий можно предложить определение процесса диспансеризации как «комплекса мероприятий, направленных на наблюдение в динамике за состоянием здоровья человека, в который входит выявление заболеваний (диагностика) и проведение лечебно-профилактических мер»4.

Одной из целей диспансеризации является «определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан»5. В период 2013-2018 гг. каждый гражданин имел право на прохождение диспансеризации один раз в три года в возрастные периоды, предусмотренные приложением к соответствующему приказу Минздрава России, за исключением отдельных категорий граждан, диспансеризация которых проводилась ежегодно или раз в два года вне зависимости от возраста [7].

В ходе исследования проведен анализ информации, содержащейся в формах отраслевой статистической отчетности № 1316 (форма № 131) за 2013–2018 гг. В качестве основных параметров изучения выбраны данные о численности населения, подлежащего диспансеризации по плану/прошедшего диспансеризацию (I и II этап), а также о распределении граждан по группам состояния здоровья. С учетом того, что основной массе населения было предоставлено право прохождения диспансеризации раз в три года, то особое внимание в исследовании обращено на сопоставление данных за 2013/2016 гг., 2014/2017 гг. и 2015/2018 гг., так как в эти годы диспансеризации подлежали одни и те же группы граждан.

Согласно данным Мосгорстата7, численность населения в городе Москве в возрасте от 20 лет и старше в период с 2013 по 2018 гг. составляла более 10 млн человек (табл. 1).

С учетом требований нормативных правовых актов медицинские организации на основе данных о численности прикрепленного населения соответствующей возрастной группы ежегодно формировали план проведения диспансеризации на текущий календарный год, что отражалось в форме № 131 (таблица 1000). В период с 2013 по 2018 гг. применялись различные критерии оценки эффективности диспансеризации, но неизменным оставался один показатель – охват диспансеризацией населения, прикрепленного к медицинской организации.

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что доля граждан, включенных в план диспансеризации, в общей численности населения соответствующей возрастной группы составляет от 58,5% до 88,0%. В 2016-2018 гг. неохваченным оставалось свыше 30% населения соответствующей возрастной группы. Сравнение данных из таблицы 2 показывает, что в 2016 г. количество граждан, прошедших диспансеризацию, было на 25% меньше, чем в 2013 г., несмотря на схожие значения по охвату населения (58,8% и 58,5%). В 2017-2018 гг. охват населения диспансеризацией уменьшился. Одновременно снизилась и численность населения, прошедшего диспансеризацию: в 2017 г. – на 25% меньше по сравнению с 2014 г., в 2018 г. – на 21% меньше, чем в 2015 г.

Данные формы № 131 не позволяют определить, какая часть граждан, проходивших диспансеризацию в 2013 г., вновь проходила диспансеризацию в 2016 г. и с каким результатом? Аналогичные вопросы возникают и по гражданам, чей срок прохождения диспансеризации приходился на 2014 и 2017 гг., на 2015 и 2018 гг. Таким образом, можно говорить о том, что статистические данные о прохождении гражданами диспансеризации и ее результатах фиксируют лишь данные за отдельно взятый период времени отдельных групп населения и являются так называемой «фото-картинкой» [8].

Анализ результатов диспансеризации за 2013–2018 гг. показывает, что в период 2016–2018 гг. снизилось по сравнению с периодом 2013–2015 гг. как количество, так и доля граждан в возрастных группах 21–36 лет и 39–60 лет как мужчин, так и женщин, имеющих I группу состояния здоровья, в общей численности населения, прошедшего диспансеризацию (рис. 1).

Анализ половозрастной структуры II группы состояния здоровья граждан показывает, что доля граждан, отнесенных ко II группе состояния здоровья, в рассматриваемом периоде существенно не меняется. При этом, с учетом реализации рекомендаций Минздрава России8, в 2017–2018 гг. по сравнению с 2016 г. выросла численность граждан, отнесенных ко II группе состояния здоровья, но все равно она осталась ниже, чем в 2013–2015 гг. по всем половозрастным группам. В III группе состояния здоровья граждан можно отметить иную тенденцию. Доля граждан, имеющих III группу состояния здоровья, в период с 2013 г. по 2018 гг. незначительно, но постоянно росла. Изменения по количеству граждан зависят от половозрастной группы населения. Самая высокая доля граждан, имеющих III группу состояния здоровья, отмечена в половозрастной группе «женщины старше 60 лет» – 16,5%. На рисунках 2–4 представлены данные об изменениях численности граждан, отнесенных к разным группам состояния здоровья. Для сравнения были выбраны те же самые группы населения, которым было предоставлено право прохождения диспансеризации в 2014 и 2017 гг.

Представленная на рисунках 2 и 3 информация может свидетельствовать о том, что часть граждан, отнесенных в 2014 г. к I или II группе состояния здоровья, либо не проходила диспансеризацию в 2017 г., либо данные медицинских организаций об охвате населения диспансеризацией в 2014 г. некорректны в отношении граждан, отнесенных к I или II группе состояния здоровья.

Именно достоверность данных об охвате населения диспансеризацией послужила в 2015 г. основой дискуссии об отмене плана по диспансеризации для медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы.9

Согласно представленным на рисунке 4 данным, можно предполагать, что за три года состояние здоровья населения в возрастной группе старше 60 лет ухудшилось (в более молодых возрастных группах – улучшилось), либо в 2017 г. диспансеризацию проходили другие «более больные» граждане, которые в 2014 г. не обследовались, либо повысилась выявляемость заболеваний у граждан старше 60 лет. Аналогичный результат получен и при сравнении данных за 2015 и 2018 гг.

Граждане, отнесенные к III группе состояния здоровья, имеют заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.

Согласно данным формы федерального статистического наблюдения (ФСН) № 12 по состоянию на конец 2018 г. под диспансерным наблюдением состояло около 2,4 млн граждан. Это меньше, чем количество граждан, отнесенных к III группе состояния здоровья за 2016–2018 гг. (2,8 млн чел.), но за этот же период времени часть граждан по разным причинам, согласно данным формы ФСН № 12, была снята с диспансерного наблюдения. С 2015 г. группа III разделена на две части: IIIа (граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания) и IIIб (граждане, не имеющие хронических неинфекционных заболеваний).

Анализ данных об изменениях количества граждан, отнесенных к группам IIIа и IIIб разных половозрастных групп населения в период 2015–2018 гг., показывает, что в группе IIIа сохраняется стабильное количество граждан всех половозрастных групп, а в группе IIIб после снижения в 2016 г. наблюдается ежегодный рост, особенно в возрастной группе 39–60 лет у мужчин и женщин. Часть этих граждан в ближайшие годы потенциально может увеличить группу состояния здоровья IIIа. Стоимость медицинского обслуживания граждан с хроническими неинфекционными заболеваниями значительно превышает подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам, поэтому для своевременного и достаточного обеспечения медицинской организации финансовыми ресурсами важную роль играет прогнозирование состояния здоровья граждан, в т.ч. на основе данных форм статистической отчетности.

Discussion.

Анализ результатов диспансеризации определенных групп взрослого населения города Москвы на основе данных форм № 131 за период 2013–2018 гг. выявил тенденцию снижения доли граждан, отнесенных к I группе состояния здоровья во всех половозрастных группах. При этом среднее количество граждан, отнесенных к I группе здоровья, в период 2013–2015 гг. составило 750 тыс. человек, а в 2016–2018 гг. – 460 тыс. человек. Основной причиной снижения доли граждан, отнесенных к I группе здоровья, является снижение общей численности граждан, проходивших диспансеризацию в период 2016–2018 гг. (всего 5,1 млн человек) по сравнению с периодом 2013–2015 гг. (всего – 6,6 млн человек).

Во II группе состояния здоровья изменения по годам зависят от половозрастной принадлежности граждан. В период 2013–2015 гг. количество граждан, отнесенных ко II группе здоровья, снижалось во всех половозрастных группах. В период 2016-2018 гг. у мужчин во всех возрастных группах и у женщин старше 60 лет численность стабилизировалась на уровне 2017 г., а у женщин в возрасте 21–36 лет и 39-60 лет численность ежегодно росла. Анализ структуры III группы показал, что в половозрастных группах 39–60 лет и 60 лет и старше наблюдается ежегодный рост (12–18% в период 2013–2015 гг. и 1–3% в период 2016–2018 гг.) доли граждан, отнесенных к III группе состояния здоровья в общем количестве обследованных граждан. Анализ изменений количества граждан этих возрастных групп, отнесенных к III группе состояния здоровья, позволяет выделить два периода роста: 2013–2015 гг. в среднем на 29–44% и 2016– 2018 гг. в среднем на 10–22%.

При этом в 2016 г. по сравнению с 2015 г. произошло снижение на 6–18% количества граждан, отнесенных к III группе здоровья во всех половозрастных группах, но в 2017 г. оно вновь выросло и превысило значения 2015 г.

Аналогичные результаты наблюдались в этот период времени и в других субъектах Российской Федерации [9, 10]. Учитывая тот факт, что охват населения диспансеризацией в период 2016– 2018 гг. не превышал 70%, можно полагать, что оставшиеся 30% населения в основном могут относиться к I или II группам состояния здоровья, так как они не обращались в медицинские организации за медицинской помощью.

Это предположение может быть подтверждено в случае проведения мониторинга результатов диспансеризации на основе сбора и обработки данных персонифицированного учета оказания гражданам медицинской помощи.

Данные формы № 131 в настоящее время представлены в виде так называемой «фото-картинки», т.е. отражают информацию о состоянии здоровья граждан за отчетный период (год), но не позволяют определить реальные изменения в состоянии здоровья граждан по сравнению с предшествовавшим периодом. Для объективной оценки состояния здоровья населения по результатам диспансеризации и подготовке прогноза по его изменению необходим анализ статистических данных с учетом динамического наблюдения. То есть, наряду с «фото-картинкой» необходимо отражение и «видео-картинки». Одним из способов получения «видеокартинки» является внесение изменений в учетную форму № 131/у путем дополнения ее информацией о сроках и результатах прохождения гражданами диспансеризации в предыдущем периоде. Отраженная в отчетной форме № 131 информация о количестве граждан, прошедших диспансеризацию в предыдущий период с указанием определенной для них группы состояния здоровья, даст реальную картину изменения состоянии здоровья граждан. Одновременно с этим появится дополнительная возможность прогнозировать потребность населения в объемах и видах медицинской помощи, финансовых и материально-технических ресурсах, необходимых для ее оказания, оценивать эффективность организации и оказания медицинской помощи.

Выводы

1. Показатель охвата населения города Москвы диспансеризацией в период 2016– 2018 гг. остается стабильным и составляет свыше 60%. Численность граждан, отнесенных к I и II группам здоровья, в этот период практически не изменилась во всех половозрастных группах населения. Наблюдается рост количества граждан, отнесенных к III группе состояния здоровья в половозрастных группах 3960 лет и 60 лет и старше.
2. Форма отраслевой статистической отчетности № 131 фиксирует состояние здоровья определенных групп взрослого населения за выбранный период, однако не представляет информацию об изменениях состояния здоровья граждан на протяжении определенного периода времени по каждой половозрастной группе населения.
3. Дополнение формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)» информацией о сроках и результатах прохождения гражданином диспансеризации в предшествующий период позволит отразить соответствующие данные в форме отраслевой статистической отчетности № 131 и улучшить тем самым прогнозирование состояния здоровья населения и вероятную потребность граждан в объемах и видах медицинской помощи.
4. Организация мониторинга результатов диспансеризации определенных групп взрослого населения, основанная на данных персонифицированного учета оказания гражданам медицинской помощи, может стать дополнительным источником оценки эффективности диспансеризации, что позволит повысить качество управления ресурсами медицинских организаций.

1 Указ Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.».

2 Приказ Минздрава России от 13.03.2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

3 Приказы Минздрава России от 03.12.2012 г. № 1006н, от 03.02.2015 г. № 36ан и от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

4 https://studopedia.su/11_94777_dispanserizatsiya.html (обращение 21.01.2020 г.)

5 Приказ Минздрава России от 26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

6 Приказ Минздрава России от 06.03.2015 г. № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению», за 2013-2014 гг. – форма № 131.

7 http://moscow.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/moscow/ru/statistics/population/ (обращение 22.07.2019 г.).

8 Министерство здравоохранения Российской Федерации, письмо от 13.11.2015 № 17-9/10/2-6876.

9 https://www.miloserdie.ru/news/iz-za-pripisok-v-moskve-otmenili-plany-dispanserizatsii-i-privivok/

https://www.mk.ru/moscow/2015/12/10/moskovskie-vlasti-otmenili-plan-po-dispanserizacii.html (обращение 23.07.2019 г.)

1. Skvorczova V.I. About The national project “health care”: “everyone will feel the Changes” / V. I. Skvorczova. – Text: electronic // Kto est` kto v medicine. – 2018. – № 3(92- 93). – URL: http://ktovmedicine.ru/2018/3/v-i-skvorcovao- nacionalnom-proekte-zdravoohranenie-izmeneniyapochuvstvuet- kazhdyy.html (accessed 24.07.2019) (in Russian).
2. Yakovleva T.V. medical Examination of the adult population of the Russian Federation: the first year of implementation, experience, prospects / T.V. Yakovleva, S.V.Vy`legzhanin, S.A. Bojczov, A.M. Kalinina, P.V. Ipatov – Text: electronic // Social`ny`e aspekty` zdorov`ya naseleniya. – 2014. – № 4(38). – URL: https:// elibrary.ru/item.asp?id=21999693 (accessed 24.07.2019) (in Russian).
3. Kotelevecz S.M. Modern aspects of medical examination of certain groups of the adult population / S.M. Kotelevecz -Text: electronic // Dnevnik kazanskoj mediciny`. – 2013. № 3(3). – Pp. 31–34. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=20917985 (accessed 25.07.2019) (in Russian).
4. Teplyakova E.D. professional Examinations and medical examination: automation of accounting and reporting / E.D. Teplyakova, S.M. Shherbakov. – Text: electronic // Vestnik novy`x medicinskix texnologij. – 2014. – № 1. – Р.192. – URL: https://doi.org/10.12737/7354 (accessed 24.07.2019) (in Russian).
5. Golikova D.V. the Role of medical examination in strengthening public health / D.V. Golikova. – Text: electronic // Byulleten` nacional`nogo nauchnogo-issledovatel`skogo instituta obshhestvennogo zdorov`ya imeni N.A.Semashko. – 2014. – № 2. – Pp. 33–35. – URL: https://elibrary.ru/item. asp?id=21946550 (accessed 23.07.2019) (in Russian).
6. Teplyakova E.D. Modeling of professional examinations and medical examination in a medical organization / E.D. Teplyakova, S.M. hherbakov. – Text: electronic // Sovremenny`e problemy` nauki i obrazovaniya. – 2015. – № 3. – P. 101. – URL: https://elibrary.ru/ item.asp?id=23703529 (accessed 24.07.2019) (in Russian).
7. Organization of medical examination of certain groups of the adult population. Methodical recommendation. – Text: electronic. – URL: http://mpmo.ru/content/2018/01/Metodicheskierekomendatsii- Organizaciya-provedeniya-dispanserizatsiiopredelennyh- grupp-vzroslogo-naseleniya-4-izdanie.pdf (accessed 22.07.2019) (in Russian).
8. Golkova R.D. Information technologies for medical examination of the population / R.D. Golkova, S.V. Golkov. – Text: electronic // Problemy` sovremennoj nauki i obrazovaniya. – 2017. – №4 (86). – Pp. 103–105. – URL: https://elibrary.ru/item. asp?id=28159039 (accessed 25.07.2019) (in Russian).
9. Senenko A.Sh. Results of medical examination 2013–2017: distribution of the surveyed population by health groups / A.Sh. Senenko, E.D. Savchenko, I.M. Son, O.O. Zaxarchenko, D.S. Terent`eva, N.A. Dzyuba. – Text: electronic // Sovremenny`e problemy` zdravooxraneniya i medicinskoj statistiki. – 2019. – № 1. – Pp. 67-90. – URL: https://doi.org/10.24411/2312-2935- 2019-10005 (accessed 25.07.2019) (in Russian).
10. Bojczov S.A. On the course of medical examination in 2018 / S.A. Bojczov. – Text: electronic. – URL: http://www.yamalcmp. ru/informaciya_dlya_specialistov/dokumenty_sovewanij_i_ konferencij_programmy_doklady_rezolyucii/materialy_ sovewaniya_profil_noj_komissii_po_profilakticheskoj_ medicine_ministerstva_zdravoohraneniya_rossijskoj_federacii_ ot_06_/bojcov_s_a_o_hode_dispanserizacii_v_2018_godu/ (accessed 25.07.2019) (in Russian).