Background.

Основной миссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения является повышение эффективности, качества и безопасности системы здравоохранения для граждан Российской Федерации. «Лицом» всей системы здравоохранения сегодня по праву считают первичное звено. Именно его состояние во многом определяет показатели здоровья населения, степень удовлетворенности людей в целом системой здравоохранения. Развитие первичного звена здравоохранения должно формироваться в новой модели – пациентоцентричной, учитывающей потребности конкретного человека и его здоровья. Сильное первичное звено продлевает здоровую жизнь, снижает смертность, формирует приверженность к здоровому образу жизни [1]. Основная задача системы здравоохранения состоит в том, чтобы контакт пациента с системой мог быстро трансформироваться и удовлетворять ключевые запросы населения как на этапе оказания медицинской помощи при острых состояниях, так и на этапе планового и диспансерного наблюдения. Использование управленческих моделей оказания первичной медико-санитарной помощи должно быть направлено на улучшение качества оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению [2].

Ключевые точки устранения или снижения рисков нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи в первичном звене здравоохранения

Главной причиной повышенного внимания к соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья является неудовлетворенность общества качеством и доступностью медицинской помощи.

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, являются основой системы здравоохранения. Одной из главных задач первичного звена является улучшение показателей, характеризующих состояние здоровья и продолжительность жизни населения, при этом в поле зрения службы должен оказаться каждый гражданин, независимо от удаленности муниципального образовании от объекта здравоохранения. В этом случае одной из основных задач территориального органа Росздравнадзора является профилактика и нивелирование возможных нарушений прав жителей на оказание качественной, доступной и безопасной медицинской помощи.

Территориальным органом Росздравнадзора по Свердловской области на основе анализа результатов взаимодействия пациентов с первичным звеном здравоохранения определен основной круг вопросов, требующих мониторинга и оптимизации работы системы, с целью устранения или снижения рисков нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (далее – точки контроля):

• обеспечение доступности помощи (своевременная запись на прием, своевременное начало диагностики и лечения);
• обеспечение доступности диспансеризации и профилактических медицинских осмотров (соблюдение процесса организации, доступность в вечернее время и выходные дни);
• профилактика смертности (организация процесса диспансерного наблюдения);
• доступность вакцинопрофилактики;
• своевременное обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями граждан по жизненным показаниям, а также граждан, сохранивших право на получение пакета социальных услуг;
• соблюдение прав граждан на получение адекватной обезболивающей терапии при оказании паллиативной медицинской помощи при купировании хронического болевого синдрома (онкозаболевания);
• обеспечение безопасной среды, в особенности для граждан с ограниченными возможностями.

Факторный анализ работы первичного звена здравоохранения как основа перехода работы контрольно-надзорных органов от модели санкций к модели соответствия

Профилактическая направленность работы надзорных органов с формированием единого понимания обязательных требований, определением способов устранения или снижения рисков их возникновения, мотивацией к добросовестному поведению потребовала оптимизации подхода к мониторингу показателей работы первичного звена на основе факторного анализа.

Ключевой задачей государственного планирования и управления, решение которой позитивно влияет на социально-экономическое развитие региона, в том числе в части достижения национальной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни, является предупреждение и сокращение нарушений обязательных требований в первичном звене здравоохранения.

Для выполнения поставленной задачи территориальным органом Росздравнадзора планирование профилактических мероприятий основывается на проведении факторного анализа и мониторинга работы первичного звена здравоохранения по нескольким направлениям с учетом точек контроля.

Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе укрепление материально-технической базы первичного звена в рамках модернизации, являются ключевыми составляющими национального проекта «Здравоохранение». В рамках реализации мероприятий по повышению доступности для населения первичной медико-санитарной помощи в Свердловской области в 2022 году введено в эксплуатацию 27 ФАП и 2 ОВП. Приобретено и поставлено в медицинские организации 11 компьютерных томографов, 29 маммографов. Для перевозки медицинских работников до места жительства пациентов, перевозки биологических материалов для исследований, доставки лекарственных препаратов до жителей отдаленных районов закуплено 162 единицы автотранспорта.

Сегодня пристальное внимание контрольно-надзорных органов должно быть уделено вопросам своевременной реализации мероприятий регионального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения». С целью контроля территориальным органом Росздравнадзора обеспечено проведение ежеквартальных совещаний с участием Областной прокуратуры, Министерства здравоохранения Свердловской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования, еженедельные совещания на строительных площадках, мониторирование более 106 дорожных карт по завершению капитального ремонта, монтажа модульных конструкций и подготовки помещений к установке оборудования.

Важное значение при этом имеет в том числе своевременная контрактация оборудования, закупаемого для первичного звена здравоохранения. Отработанная на уровне субъекта практика совместных торгов значимо сокращает сроки проведения закупочных мероприятий, а также позволяет увеличивать объем закупаемого оборудования за счет складывающейся экономии – только в 2022 году это позволило дополнительно приобрести 6 ФАП и 706 единиц оборудования.

Предотвращение ущерба правам, законным интересам, жизни и здоровью граждан – основная цель при проведении проверок соответствия лицензиатов (соискателей) лицензионным требованиям, осуществляемых федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Для соискателей и лицензиатов обязательным является размещение информации о медицинской организации и работниках в единую государственную информационную систему здравоохранения (далее – ЕГИСЗ). Территориальным органом Росздравнадзора обеспечен контроль за размещением информации в федеральном регистре медицинских организаций и федеральном регистре медицинских работников (далее – ФРМО и ФРМР). Сегодня все государственные организации здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, разместили информацию о своей организации в ЕГИСЗ. Вместе с тем, анализ полноты размещения информации определил не полное размещение информации об оборудовании и медицинских сотрудниках в системе, поэтому сотрудниками территориального органа проводится большая профилактическая работа по приведению размещенной информации в соответствие с требованиями законодательства, в том числе каждая третья медицинская организация охвачена профилактическим визитом, выдано 488 предостережений, направлено 1088 информационных писем. В результате проведенной работы на территории субъекта в 6,8 раз увеличилось число медицинских организаций с размещением информации об оборудовании и медицинских сотрудниках в системе в полном объеме (рис. 1).

Улучшение показателей общественного здоровья, профилактика преждевременной смертности, увеличение продолжительности жизни граждан во многом зависит от эффективности работы первичного звена.

Одним из важных критериев доступности помощи в первичном звене является показатель исполнения медицинскими организациями годового плана профилактических медицинских осмотров (далее – ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Специалистами территориального органа посещена каждая третья медицинская организация, проводящая ПМО и диспансеризацию определенных групп взрослого населения.

Анализ причин низких показателей исполнения годового плана по результатам проведенных профилактических мероприятий определил модели действий по нивелированию рисков:

• проактивное приглашение пациентов, подлежащих ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения (точка контроля в медицинской организации: сформирован поименный список);
• обеспечение проведения ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения выездными бригадами на предприятиях (точка контроля в медицинской организации: организовано взаимодействие с работодателями);
• обеспечение качества проведения ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения (точка контроля: до медицинской организации доведены нормативные документы, определяющие регламент проведения ПМО и диспансеризации в соответствии с Порядком).

Отдельное внимание сотрудниками территориального органа Росздравнадзора уделено вопросам обеспечения доступности ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе в вечернее время и выходные дни. По результатам профилактической работы доля медицинских организаций, обеспечивающих проведение ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения в вечернее время и выходные дни, увеличилось в 2 раза и достигла 100% (рис. 2).

При проведении оценки доступности для населения услуг по ПМО и диспансеризации определенных групп взрослого населения территориальным органом Росздравнадзора используется анализ общедоступной информации о медицинских организациях, размещаемой в том числе в форме открытых данных. Мониторинг наличия и доступности на официальных сайтах медицинских организаций информации о диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе углубленной диспансеризации, определил отсутствие информации о диспансеризации определенных групп взрослого населения в 3,7% случаев, в том числе об углубленной диспансеризации – в 40,7% случаев. В 43,2% случаев в адрес медицинских организаций были выданы предостережения о недопустимости нарушений обязательных требований в части предоставления в доступной форме на сайтах медицинских организаций информации о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и имеющей прикрепленное население.

В результате проведенной профилактической работы в 1,5 раза возросло количество медицинских организаций, разместивших информацию в полном объеме (рис. 3).

Резервом на пути снижения показателя избыточной смертности, в том числе от болезней системы кровообращения, является оптимизация и улучшение процесса диспансерного наблюдения пациентов.

Территориальным органом Росздравнадзора мониторинг охвата, качества и эффективности диспансерного наблюдения осуществляется по интегрированному рейтингу медицинских организаций по показателю исполнения годового плана диспансерного наблюдения и общему коэффициенту смертности. По итогам рейтинга территориальным органом отбираются медицинские организации для проведения профилактических мероприятий, имеющие низкий процент исполнения годового плана и высокий коэффициент смертности.

На основе анализа результатов профилактических мероприятий проведена идентификация основных процессов, содержащих высокие риски, в том числе:

• низкий общий охват диспансерным наблюдением;
• отсутствие выверенного регистра пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению по нозологическим группам;
• отсутствие регистра пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению по возрастным группам;
• низкий охват диспансерным наблюдением впервые выявленных по нозологическим формам;
• несоблюдение кратности диспансерных осмотров;
• несоблюдение клинических рекомендаций и алгоритмов.

На основе проведенного анализа территориальным органом Росздравнадзора совместно с Министерством здравоохранения Свердловской области оптимизирован процесс организации диспансерного наблюдения за взрослыми пациентами с болезнями системы кровообращения на основе внедрения контрольных карт диспансерного наблюдения по отдельным нозологиям с учетом данных клинических рекомендаций по кратности осмотров, объема исследований, осмотра специалистов, в том числе проработан вопрос перераспределения функций между врачом и средним медицинским персоналом по обеспечению процесса диспансерного наблюдения пациентов в разрезе работы участковой службы.

Доступность лекарственного обеспечения – важная составляющая доступности медицинской помощи в первичном звене, особенно в сельской местности. С целью повышения доступности для жителей отдаленных муниципалитетов 554 ФАП получили лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. В 44 организациях территориальным органом Росздравнадзора проведена идентификация основных процессов, содержащих высокие риски при обращении лекарственных средств.

Потребовали дополнительной проработки специалистами Росздравнадзора с ответственными сотрудниками ФАП следующие процессы:

• внедрение порядка проведения оценки деятельности ФАП в части розничной торговли лекарственными средствами;
• разработка комплекса мер по своевременному выявлению и изолированию фальсифицированных, недоброкачественных, контрафактных лекарственных препаратов;
• утверждение порядка работы с лекарственными средствами, подлежащими уничтожению.

В результате проведенной работы на территории субъекта обеспечена доступность лекарственного обеспечения жителям сельских территорий, повышена эффективность работы медицинских организаций по проведению внутреннего контроля качества и безопасности в части обращения лекарственных препаратов (рис. 4).

Обеспечение процессов предоставления информации о неблагоприятных событиях при применении лекарственных препаратов – важная составляющая безопасности лекарственной терапии пациентов. С целью внедрения в медицинских организациях процессов сбора информации о лекарственных препаратах в систематическом режиме территориальным органом Росздравнадзора активно осуществляются профилактические мероприятия – тематические профилактические визиты и выдача предостережений организациям, в которых с большей долей вероятности имеется информация о неблагоприятных событиях при проведении лекарственной терапии. Как итог, на протяжении 2020–2022 гг. в 4,4 раза увеличилось количество поданных в регионе извещений на лекарственные препараты (рис. 5).

Заключение и выводы

Внедрение профилактической направленности работы надзорных органов на основе факторного анализа и мониторинга работы первичного звена здравоохранения с формированием единого понимания обязательных требований является значимым инструментом в нивелировании рисков снижения качества и доступности первичной медико-санитарной помощи.

Риск-ориентированный подход к работе службы Росздравнадзора на основе анализа результатов взаимодействия пациентов с медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, обеспечивает предупреждение и сокращение нарушений обязательных требований в первичном звене здравоохранения и становится весомым вкладом в мероприятия по достижению на территории субъекта национальной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни.

1. Health care person: how the primary link modernization program started in Russia // National Projects of Russia: [website]. – URL: https://xn--80aapampemcchfmo7a3c9ehj.xn--p1ai/news/litso-zdravookhraneniya-kak-v-rossii-startovala-programmamodernizatsii-pervichnogo-zvena (accessed 11.05.2021).
2. Zubareva N.N. Innovative models of management of the primary health care system (regional experience) // Uchenye zapiski SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova (Scientific notes of the Pavlov St. Petersburg State Medical University). – 2020; 27(1): 16–25.