Background.

Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами высокой заболеваемости и смертности населения Российской Федерации [1] и в значительной степени определяют состояние общественного здоровья. Решению этой проблемы государством отводится приоритетная роль. Так, одной из основных целей национального проекта «Здравоохранение» является снижение в Российской Федерации смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году [1]. В комплексе мер, направленных на достижение этой задачи, значительную роль играет выявление и коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и качественное диспансерное наблюдение пациентов, подверженных указанным рискам, или страдающих БСК [2].

Для реализации этой масштабной задачи в Республике Башкортостан был создан и успешно функционирует Центр управления сердечно-сосудистыми рисками (далее – ЦУССР, Центр). Центр был организован в 2020 году на базе Республиканского кардиологического центра. Главной целью работы ЦУССР является снижение показателей смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Башкортостан. Первоочередной задачей стало улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с БСК, которое реализуется путем внедрения системного подхода к ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время реализуются задачи по:

1) увеличению охвата диспансерным наблюдением пациентов с БСК;

2) созданию единой информационной среды для координированной работы всех медицинских специалистов региона, участвующих в оказании помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний день данная задача полностью реализована [3];

3) снижению доли непрофильной госпитализации;

4) увеличению количества рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях;

5) максимальному охвату льготным обеспечением лекарственными препаратами лиц, перенесших сердечно-сосудистые события.

Эти задачи решаются путем внедрения мер комплексного автоматизированного цифрового контроля за всеми этапами оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, начиная с первичного обращения и заканчивая диспансерным наблюдением и контролем обеспечения льготными лекарственными препаратами пациентов с БСК [2].

Цель работы

Основной целью данной статьи является анализ эффективности работы Центра управления сердечно-сосудистыми рисками и его вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в период 2020– 2022 гг. В качестве критериев оценки взяты сравнительные данные за 2020 и 2022 годы, а также целевые показатели регионального проекта Республики Башкортостан «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [5].

Материалы и методы

В работе центра используется комплекс цифровых решений, позволяющих в автоматическом режиме и с минимальными трудозатратами обеспечивать эффективную помощь пациентам с БСК. Подробно рассмотрено каждое из этих решений.

1. Регистры болезней системы кровообращения

В Республике Башкортостан ведется регистр БСК по 13 направлениям (ОКС, пациенты высокого риска БСК, ИБС и высокого риска ишемических осложнений, АГ, ХСН, легочная гипертензия, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, атеросклероз ветвей дуги аорты, аневризма аорты, фибрилляция предсердий; регистр больных после имплантации ЭКС; после РЧА дополнительных путей проведения). На этапе внедрения находятся регистры БСК для пациентов с сопутствующей патологией и перенесенным COVID-19, а также функционал контроля целевых показателей диспансерного наблюдения в соответствии с клиническими рекомендациями (табл. 1).

В 2022 году регистры были усовершенствованы. В частности, появилась возможность просмотра списка пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство (коронароангиография, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, радиочастотная аблация). Это позволяет лечащему врачу своевременно контролировать состояние данных пациентов и обеспечение их льготными лекарственными препаратами (рис. 1).

Также в регистры добавлена возможность стратификации пациентов по уровням риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В случае, если пациенту присвоена категория высокого или очень высокого риска – напротив его данных в Республиканской медицинской информационной аналитической системе (далее – РМИАС) появляется визуализация – сигнальная метка в виде сердца с молнией (рис. 2) [4].

Кроме того, внедрена возможность мониторинга лабораторных исследований, проведенных пациенту (уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и др.) (рис. 3).

Данные обновления помогают выявлять пациентов высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, проводить своевременную коррекцию факторов риска и лечения, при необходимости направлять на плановую госпитализацию, а также проводить контроль льготного лекарственного обеспечения.

2. Автоматизированная система диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и факторами риска их развития

Качественное и своевременное диспансерное наблюдение пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет предотвратить развитие таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность, избежать ухудшения состояния пациентов и повысить их приверженность лечению. Для решения этих задач в Республике Башкортостан автоматизирована система контроля за диспансерным наблюдением пациентов с БСК с использованием региональной информационной системы.

В РМИАС РБ внедрены:

• экспресс-анкеты для раннего выявления признаков ухудшения состояния у пациентов, состоящих на диспансерном учете. Данные анкеты реализованы в двух вариантах. В первом варианте анкету заполняет врач или фельдшер, проводящий диспансерный осмотр пациента. Второй вариант (находится на этапе внедрения) – в приложении «К врачу», что создает возможность для самостоятельного заполнения опросника пациентом с последующей автоматической передачей данных участковому терапевту или фельдшеру (рис. 4).

• всплывающие «сигнальные метки» для врачей-терапевтов участковых, врачей-кардиологов, фельдшеров ФАП по пациентам, состоящим на диспансерном учете с ССЗ. Это функция-напоминание в виде всплывающего окна, которое появляется в формате списка тех пациентов, которым необходимо явиться на прием в рамках диспансерного наблюдения по сердечно-сосудистым заболеваниям за 1 неделю до назначенной даты приема и в день назначенной даты приема. «Сигнальные метки» различаются в зависимости от сигнализирующей информации (рис. 5):

• «Красное сердце» – пациент с установленным сердечно-сосудистым заболеванием не поставлен на диспансерный учет по ССЗ.
• «Красное сердце с восклицательным знаком» – пациент состоит на диспансерном учете с ССЗ, но у пациента пропущен диспансерный прием согласно графику.
• «Красное сердце с цифрой 3» – пациента необходимо направить на консультацию врача-специалиста в медицинскую организацию 3-го уровня.
• «Красное сердце с символом молнии» – пациент имеет высокий риск ишемический осложнений.

Данные метки позволяют привлечь внимание врача и осуществлять диспансерное наблюдение пациентов своевременно и в полном объеме.

3. Удаленные консультации в режиме «врач-врач» и «врач-пациент» с применением телемедицинских технологий и дистанционные ЭКГ

В связи с географическими и климатическими особенностями Республики Башкортостан (резко-континентальный климат с большими среднегодичными перепадами температур, удаленность и труднодоступность некоторых районов, большая протяженность с севера на юг), прием и интерпретация дистанционных данных электрокардиографии (ЭКГ), а также удаленные консультации приобретают особую актуальность.

Центром управления сердечно-сосудистыми рисками организовано проведение телемедицинских консультаций в двух форматах:

• с использованием видеосвязи РМИАС РБ – «Врач-пациент»;
• с использованием функционала РМИАС РБ – «Врач-врач» по профилям «Кардиология», «Кардиохирургия», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Детская кардиология», «Детская кардиохирургия». Количество проведенных дистанционных консультаций за 2020–2022 годы увеличилось в 1,5 раза с 2915 в 2019 году до 4237 за 9 месяцев 2022 года (рис. 6).

Количество переданных дистанционных ЭКГ в ЦУССР 2020–2022 гг. увеличилось с 5329 в 2020 году до 6012 за 10 месяцев 2022 года.

Результаты и обсуждение

Комплекс цифровых решений и проводимых мероприятий позволил достичь следующих результатов.

1. Внедрение системы маршрутизации пациентов с ОКС позволило:

Достичь основного целевого показателя регионального проекта Республики Башкортостан «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» – смертность от инфаркта миокарда. В 2020 году он составлял 17,6 на 100 тыс. населения, за 9 месяцев 2022 года составил 16,8 при целевом показателе 16,9 на 100 тыс. населения (рис. 7).

Снизить летальность от ОКС с 6,8 % в 2020 году до 4,7% за 9 месяцев 2022 г. и летальность от инфаркта миокарда с 10,3% до 7,7% соответственно (рис. 8, 9).

Показатель летальности от инфаркта миокарда также демонстрирует тенденцию к снижению (целевой показатель 9,8 случаев на 100 тыс. населения).

Уменьшить сроки перевода пациентов из первичных сосудистых отделений (ПСО) в региональные сосудистые центры (РСЦ) с 10 суток в 2017 году до 2,4 суток к началу 2022 года. (рис. 10).

2. Возможность получения консультации врача-эксперта центра управления сердечно-сосудистыми рисками в режиме 24/7/365 и внедрение системы «поддержки второго мнения» позволила:

Снизить долю непрофильной госпитализации пациентов с ССЗ с 35% в 2017 году до 3,7 % к началу 2022 года (рис. 11).

Увеличить долю пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым была проведена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, с 59,7% в 2020 году до 89,7% в 2022 году (рис. 12).

Увеличить количество рентгенэндоваскулярных вмешательств, проведенных в лечебных целях, с 4730 процедур в 2020 году до 5981 за 9 месяцев 2022 года (рис. 13).

Снизить время «Первый медицинский контакт – проводник» с 110 минут в 2020 году до 96,5 минут в 2022 году (рис. 14).

3. Автоматизированная система ведения регистров, а также внедрение сигнальных меток и системы контроля диспансерного наблюдения позволили увеличить долю охвата диспансерным наблюдением пациентов с БСК с 37,5% в 2020 году до 51,2% в 2022 году (рис. 15).

Заключение и перспективы развития Применение современных цифровых технологий является важным инструментом для реализации оперативного анализа как доступности, так и качества медицинской помощи. Центр управления сердечно-сосудистыми рисками – это структура с цифровой платформой, вектор которой направлен, прежде всего, на динамичное развитие кардиологической службы республики с применением IT-технологий с целью успешного мониторинга индикаторов доступности и качества оказания медицинской помощи, нарушений регламента маршрутизации и преемственности между разными этапами оказания помощи, своевременного выявления пробелов в компетенциях специалистов, что позволит проводить таргетные мероприятия по совершенствованию как экстренной, так и плановой кардиологической помощи.

Специалисты центра регулярно делятся наработанным опытом с коллегами из других регионов Российской Федерации. К настоящему времени центр посетили делегации из 12 регионов. Представители 19 регионов ознакомились с работой центра в режиме ВКС. Практика работы внедрена в двух регионах РФ (рис. 16). Высокий и растущий уровень заболеваемости и смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью определяет необходимость приоритетного внимания к данной проблеме, в связи с чем в апреле 2022 года на базе Центра управления сердечно-сосудистыми рисками стартовал пилотный проект по дистанционному диспансерному наблюдению за пациентами с ХСН, результаты которого будут подведены через год.

Кроме того, идет подготовка к внедрению системы дистанционного мониторинга АД у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Данный проект в перспективе должен способствовать снижению частоты развития таких социально-значимых заболеваний, как инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения и хроническая сердечная недостаточность.

1. Passport of the national project “Healthcare”, approved by the Presidium of the Council under the President of the Russian Federation for Strategic Development and National Projects, Protocol No. 16 dated December 24, 2018. URL: http://www.consultant.ru. (in Russian).
2. Shlyakhto E.V. Cardiovascular risk management system: prerequisites for developing, organization principles, target groups / E.V. Shlyakhto, N.E. Zvartau // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal (Russian journal of cardiology). – 2019. – №11. – P. 60–81. (in Russian).
3. Zabelin M.V. , Gashimova D.T., Nikolaeva I.E., Enikeeva D.R., Kamalova V.R. A systematic approach to the management of patients with cardiovascular diseases in the Republic of Bashkortostan // Vestnik Roszdravnadzora. – 2021. – Vol. 5. – P. 20–29. (in Russian).
4. Decree of the Government of the Russian Federation of 05.05.2018 No. 555 “On a unified state information system in the field of healthcare”. Collection of legislation of the Russian Federation. 05/14/2018. No. 20. Art. 2849. (in Russian).
5. Passport of the regional project of the Republic of Bashkortostan “Fight against cardiovascular diseases”, approved by the order of the Government of the Republic of Bashkortostan, protocol dated December 12, 2018 No. 1259-r. URL: https://docs.cntd.ru/document/553283076. (Russian).
6. Brunetti N.D. All for one, one for all: Remote telemedicine hub pre-hospital triage for public Emergency Medical Service 1-1-8 in a regional network for primary PCI in Apulia, Italy // European Research in Telemedicine. 2014; 3: 9–15.
7. Brunetti N.D. Pre-hospital electrocardiogram triage with telemedicine near halves time to treatment in STEMI: A metaanalysis and meta-regression analysis of non-randomized studies // Int J Cardiol. 2017; 3: 5–11.
8. Brunetti N.D. Prehospital ECG transmission results in shorter door-to-wire time for STEMI patients in a remote mountainous region // Am J Emerg Med. 2020; 3: 5–11.