Background.

Внедрение стационарозамещающих технологий – один из важных аспектов оптимизации отрасли здравоохранения, поскольку стационарная медицинская помощь, особенно хирургического профиля, является сверхзатратной для отрасли. Одной из форм стационарозамещающих технологий является стационар краткосрочного пребывания специализированного хирургического центра. Однако в Российской Федерации в сфере репродуктивного мужского здоровья и в уроандрологии в целом эти технологии (по данным различных авторов) только начали свое развитие. С 2007 года в Ставрополе разработана и внедрена в практическую деятельность целевая программа «Охрана мужского здоровья», основной целью которой явилось создание специализированного уроандрологического центра, оказывающего хирургическую помощь в сфере мужского репродуктивного здоровья на базе стационара краткосрочного пребывания.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр» (далее – ГАУЗ «ККСУЦ») начал свою работу в 2008 году. Причиной создания центра явилось отсутствие специализированной медицинской службы в сфере мужского репродуктивного здоровья в Ставропольском крае и невозможность населения получить доступную и качественную медицинскую помощь при заболеваниях мужской репродуктивной системы. Для современной России решение проблем репродуктивного мужского здоровья и долголетия является жизненно необходимой и социально-значимой задачей, входящей в национальную демографическую программу.

ГАУЗ «ККСУЦ» – координирующее учреждение в сфере мужской репродукции в Ставропольском крае, представляющее собой уникальное инновационное лечебное учреждение, на базе которого работают врачи разных специальностей (урологи, детские урологи-андрологи, анестезиологи-реаниматологи, эндокринолог, сексолог), которые оказывают специализированную уроандрологическую амбулаторную и стационарную помощь, в т.ч. ВМП, мужскому населению всех возрастов. Также центр является базой кафедры урологии, детской урологии-андрологии ИДПО Ставропольского государственного медицинского университета.

Основными стратегическими направлениями в работе центра с момента основания являются:

• детская уроандрология;
• репродуктивное и сексуальное здоровье мужчин;
• онкоандрология.

Сегодня центр является одной из первых моделей «мужской консультации» в Российской Федерации.

ГАУЗ «ККСУЦ»: структура, стандарты работы, показатели анестезиологической деятельности

В состав ГАУЗ «ККСУЦ», наряду с амбулаторно-диагностическим блоком, входит стационар краткосрочного пребывания (СКП), рассчитанный на 15 коек (5 детских, 10 взрослых), оснащенный современным оборудованием: две видеохирургические стойки для лапароскопической и трансуретральной хирургии, оптическое оборудование 8-кратного увеличения для микрохирургии, два аппарата ИВЛ и аппаратура для масочного наркоза, инструментарий для проведения открытой и пластической хирургии на органах мужской репродуктивной сферы, комфортабельные палаты для послеоперационного пребывания пациентов. Данный стационар является одним из видов стационарозамещающих технологий [1].

В СКП ежедневно под общим обезболиванием проводятся хирургические вмешательства по поводу заболеваний мужской половой сферы. В раннем послеоперационном периоде больные находятся в палате ИТАР под наблюдением и мониторингом. Для обеспечения круглосуточного наблюдения за больными в отделении организован врачебно-сестринский пост. После восстановления жизненно важных функций организма, стабилизации гемодинамики больные, не нуждающиеся в интенсивной терапии, переводятся в профильные палаты под наблюдение лечащего врача.

Оснащение отделения и квалификация персонала позволяет в полном объеме оказывать специализированную медицинскую помощь в сфере репродуктивного мужского здоровья пациентам всех возрастов.

В стационаре круглосуточного пребывания выполняются оперативные методики с применением лапароскопических, трансуретральных, пластических, микрохирургических техник. С каждым годом увеличивается количество операций с применением вспомогательных малоинвазивных технологий, в т.ч. ВМП.

Увеличилось количество новых видов хирургических вмешательств, таких как:

• лапароскопическое грыжесечение и лечение брюшного крипторхизма;
• микрохирургическая варикоцелэктомия;
• микрохирургическая уретропластика при гипоспадии и стриктурах уретры;
• одномоментное удаление олеогранулемы полового члена с пластикой местными тканями;
• фалоэндопротезирование полуригидными моделируемыми протезами AMS SPECTRA и GENESIS.

Также активно используются возможности оборудования для эндоуретральной хирургии (трансуретральные резекции опухолей простаты, внутренняя оптическая уретротомия и т.д.).

В стационаре выполняется полный спектр хирургических вмешательств, оптимальных при мужской генитальной патологии, а также операции уровня высокотехнологичной медицинской помощи, а именно:

• лапароскопическое лечение брюшной формы крипторхизма;
• микрохирургическая реконструкция семявыносящих протоков при обструктивном мужском бесплодии;
• трансуретральные реконструкции, в т.ч. повторные после открытой хирургии, уретропластики по Snodgrass при различных формах гипоспадии.

В стационаре краткосрочного пребывания хирургических больных также проводится работа, заключающаяся в анестезиологическом обеспечении оперативного лечения больных, посленаркозного наблюдения и постнаркозной адаптации. Согласно внедренному стандарту ГАУЗ «ККСУЦ» все пациенты:

1) поступают в стационар с результатами полного клинико-лабораторного и урологического обследования на догоспитальном этапе;

2) заблаговременно осматриваются анестезиологом, и в случае необходимости определяется объем дообследования и консультативной помощи смежными профильными специалистами;

3) проходят предоперационную подготовку – методика анестезиологического пособия определяется индивидуально;

4) поступают в день проведения оперативного вмешательства (обязательно) для исключения периода длительного ожидания операции и психоэмоционального беспокойства (дети поступают с родителями);

5) проходят тщательный отбор и подготовку, особенно пациенты с серьезной сопутствующей патологией (подготовка к оперативному лечению и анестезии должна включать коррекцию артериальной гипертензии и анемии, компенсацию симптомов сердечной недостаточности и др.) [2];

6) динамически контролируются в течение послеоперационного периода – контроль проводится совместно с лечащим хирургом с целью оценки адекватности послеоперационного обезболивания, ранней диагностики и профилактики возможных осложнений. Патронаж больного осуществляется в течение всего периода лечения.

Показатели анестезиологической деятельности стационара краткосрочного пребывания представлены в таблице 1.

Современная концепция анестезиологического пособия: алгоритм отбора и подготовки пациентов к плановым оперативным вмешательствам в ГАУЗ «ККСУЦ»

В центре принята современная концепция анестезиологического пособия, базирующаяся на понимании необходимости устранения агрессивной стимуляции оперируемого организма, не допускающая истощения регуляторных систем и органных повреждений. В этой связи глобальная задача анестезиологического пособия представляется как проведение фармакологической защиты больного от операционной агрессии. Антистрессовая защита должна проводиться последовательно, начинаться в предоперационном периоде и заканчиваться в послеоперационном, включать в себя прерывание патологической импульсации, коррекцию синдромов, возникших в ответ на «прорвавшиеся» импульсы, а также интенсивную терапию развившихся расстройств.

Для возможности проведения наиболее адекватного анестезиологического пособия на сегодняшний день принята концепция анестезии, предполагающая проведение индивидуальной многокомпонентной анестезии с избирательной регуляцией функций организма. Практикуется включение в схемы анестезии центральных 2-адреномиметиков (клофелин) для устранения альгогенных гипердинамических реакций, НПВС (кетопрофен) с целью подавления синтеза простагландинов, субанестетических доз кетамина с целью снижения центральной сенситизации и уменьшения образования возбуждающих аминокислот.

Важно отметить, что среди прочих в ГАУЗ СК «ККСУЦ» проводятся уникальные операции среди детского населения в основном с 3-х лет, а в исключительных случаях (крипторхизм) – с 1,5 лет: диагностическая и лечебная лапароскопия у детей, реконструктивные операции уроандрологической сферы. Подготовка к проведению наркоза включает психологическую подготовку и уменьшение степени напряженности и тревожности ребенка. В отличие от взрослых, дети, главным образом, боятся боли и разлучения с родителями. Поэтому в центре допустимо, чтобы родители находились рядом с ребенком во время транспортировки в операционную, и, обязательно, в посленаркозный и послеоперационный периоды. В плане подготовки к анестезии – тщательный сбор анамнеза, обследование и своевременная консультативная помощь специалистов. У большинства детей премедикация проводится за 30–45 минут до оперативного вмешательства путем внутримышечного введения препаратов с той целью, чтобы к моменту операции ребенок заснул и не понял, что его доставляют в операционную. У детей старшего возраста (с 15 лет) допустимо сохранять сознание, но психовегетативная стабилизация должна присутствовать [3]. Выбор метода и плана анестезии индивидуален, основан на принципах адекватности, безопасности и коррекции жизнеобеспечивающих функций организма. Спектр применяемых медикаментозных средств зависит от конкретной клинической ситуации.

В Центре проводятся трансуретральные эндоскопические операции, которые, безусловно, менее продолжительны и травматичны по сравнению с открытыми и имеют свои особенности. Методом выбора при данных видах операций являются регионарные виды обезболивания – эпидуральная и спинномозговая анестезия – из-за значительно меньшего риска развития тромбоэмболических осложнений, причем спинномозговая анестезия получила большее распространение из-за меньшей сложности технического исполнения, быстрого наступления эффекта, отсутствия необходимости в длительном послеоперационном обезболивании [4]. Вместе с тем, часть пациентов может быть прооперирована под общей анестезией. При выполнении таких операций не требуется мышечная релаксация, а общая анестезия осуществляется неингаляционными анестетиками: пропофолом, кетамином, в сочетании с препаратами бензодиазепинового ряда.

Алгоритм отбора и подготовки пациентов к плановым оперативным вмешательствам, разработанный в ГАУЗ «ККСУЦ», позволил максимально персонифицировать анестезиологическое пособие и добиться адекватной анальгезии, что привело к стабильному ее течению, быстрой посленаркозной стабилизации, адекватному послеоперационному обезболиванию (до 5,5–7 часов после операций средней и высокой травматичности), низкому количеству осложнений и оптимальному послеоперационному койко-дню (табл. 2). Все осложнения анестезии купировались в раннем посленаркозном периоде и отмечались на ранних этапах становления центра.

Таким образом, анестезиологическая служба в составе ГАУЗ «ККСУЦ» входит в систему Fast Track, т.к. соблюдены следующие требования:

• проведение операции в день поступления больного (обследование – на догоспитальном этапе);
• отсутствие перекрестного инфицирования (нет общего места приема пищи, перевязочной, процедурной, общих гигиенических помещений);
• применение малоинвазивных высокотехнологических методик операций, адекватная антибиотикопрофилактика и терапия, в т.ч. уровня ВМП;
• мониторинг во время анестезии;
• адекватное послеоперационное обезболивание;
• ранняя активация пациента с минимальным послеоперационным койко-днем.

Conclusion.

Оптимальная организация анестезиологической помощи в ГАУЗ «ККСУЦ» позволила:

1) оптимизировать качество лечебного процесса, свести к минимуму риск возможных осложнений и возникновения нозокомиальной инфекции;

2) максимально сократить сроки пребывания пациента в стационаре;

3) производить хирургическую коррекцию полного спектра генитальной мужской патологии в любом возрасте на базе стационарозамещающих технологий в т.ч. при ВМП;

4) разгрузить профильные койки урологических отделений многопрофильных больниц посредством работы СКП;

5) создать алгоритм анестезиологического отбора и пособия в СКП, позволивший оптимально обеспечить условия для доступной и качественной хирургической помощи мужчинам с патологией репродуктивной сферы.

Таким образом, работа анестезиологической службы стационара ГАУЗ «ККСУЦ» является образцом применения общей анестезиологии при стационарозамещающих формах оказания медицинской помощи.

1. Methodological recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 2002/106 dated 04.11.2002 “Organization of hospital-substituting forms of medical care for the population”.
2. Goltyapina I.A. Intensive therapy of critical conditions / I.A. Goltyapina – Stavropol: SGMA, 1999. – 95 p.
3. Sumin S.A. Anesthesiology and resuscitation / S.A. Sumin, M.V. Rudenko, I.M. Borodinov. – Moscow: MIA, 2009. – Vol. 1. – pp. 904–906.
4. Morgan D.E. Clinical anesthesiology / D.E. Morgan, M.S. Mikhail, M.D. Murray. – Moscow: Binom, 2001.