Введение

Согласно данным Всемирного атласа по паллиативной помощи, в паллиативной медицинской помощи (ПМП) ежегодно нуждаются более 56,8 млн чел. разного возраста, включая 25,7 млн чел. в конце жизни [1]. Наиболее обширную группу взрослых (старше 20 лет) паллиативных пациентов составляют лица, страдающие неинфекционными прогрессирующими заболеваниями, на долю которых приходится 68% потребности в ПМП (рис. 1). Пациенты с инфекционными заболеваниями (туберкулез, ВИЧ) в совокупности занимают 24,4% всех пациентов, нуждающихся в ПМП; 6,4% потребности приходится на травмы, отравления и другие внешние причины и 0,3% – на материнские, перинатальные и связанные с питанием причины.

По оценкам комиссии Lancet по паллиативной помощи и обезболиванию, среди 16 наиболее распространенных физических и психических тягостных симптомов, релевантных для ПМП, боль относится к самым частым – в целом, она является причиной более 20% испытываемых пациентами страданий [2,3]. Причем хроническая боль в паллиативной практике встречается в три раза чаще, чем острая. Хронической болью по определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP) считается та, которая продолжается или возобновляется в течение 3 месяцев [4]. При хроническом болевом синдроме боль может быть единственной или ведущей жалобой пациента и требует особого подхода к лечению в силу своей гетерогенности. В этой связи международная классификация болезней 11 пересмотра (МКБ-11) предусматривает выделение первичного и вторичного хронического болевого синдрома [5]. В ряде клинических ситуаций, например, при фибромиалгии или неспецифической боли в нижней части спины, головной боли хроническая боль имеет черты самостоятельного заболевания и относится к хронической первичной боли согласно МКБ-11 [4]. В других случаях (наиболее релевантных для ПМП) боль выступает как симптом основного заболевания, например, хроническая раковая боль, хроническая нейропатическая боль, хроническая вторичная висцеральная или скелетно-мышечная боль, хроническая посттравматическая и послеоперационная боль, хроническая вторичная головная и орофациальная боль. Помимо этого, МКБ-11 предлагает дополнительное кодирование хронической боли в зависимости от интенсивности (слабая / умеренная / сильная), паттерна течения и возникновения (интермиттирующая / персистирующая / персистирующая с эпизодами обострений), а также наличия или отсутствия связи с психосоциальными факторами, уровня дистресса и других нарушений, связанных с болью. Наличие у пациента хронического болевого синдрома (ХБC) приводит к снижению качества жизни и ограничению возможностей повседневного функционирования и тесно связано с коморбидными расстройствами, такими как нарушения сна, тревога и депрессия [6–9].

В силу актуальности проблемы обезболивания экспертами ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России и ассоциации хосписной помощи на основе соответствующих актуальных клинических рекомендаций был разработан и апробирован курс из двух интерактивных образовательных модулей (ИОМ), каждый трудоемкостью 2 ч. для специалистов с высшим медицинским образованием. Первый модуль содержал вопросы общей терминологии и типологии боли, а также принципы диагностики хронического болевого синдрома у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Анализ эффективности первого модуля опубликован ранее [10], его успешно завершили 97 810 чел. из всех, что составило 93,4% от намеревавшихся его пройти. Из всех успешно прошедших первый модуль лишь 36% обладало удовлетворительным исходным уровнем знаний.

Второй модуль освещал вопросы терапии боли, реабилитации и критерии оценки качества медицинской помощи.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности интерактивного образовательного модуля «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи: лечение и реабилитация (по утвержденным клиническим рекомендациям)».

Материалы и методы

Электронный образовательный курс «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (по утвержденным клиническим рекомендациям)», состоящий из двух интерактивных образовательных модулей (ИОМ), разрабатывался сотрудниками ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России на основе соответствующих клинических рекомендаций [11, 12].

Курс предназначен для дистанционного освоения специалистами здравоохранения различных специальностей и размещен на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России edu.rosminzdrav.ru (далее – Портал).

Перед началом и по окончании освоения ИОМ осуществлялась оценка знаний обучающихся в виде предварительного и итогового тестирования. Содержание тестовых заданий включало вопросы выбора основных и адъювантных препаратов для терапии хронической боли на разных ступенях лестницы обезболивания ВОЗ, побочное действие и пути введения используемых препаратов в различных клинических ситуациях, дополнительные методы купирования боли. Банк заданий включал 42 вопроса двух типов: с одиночным и множественным выбором. При прохождении контроля знаний для каждого обучающегося методом случайного подбора генерировался тест из 30 вопросов. На прохождение всего теста отводилось 40 минут, которые отмерялись таймером, отображаемом на странице теста.

Сразу по прохождении входного тестирования обучающемуся предоставлялись его результаты. Доступ к освоению основных и сопроводительных материалов курса открывался независимо от успешности прохождения входного контроля знаний. Правильный ответ на 70% вопросов итогового тестирования расценивался как успешное освоение модуля; обучающиеся могли проходить итоговое тестирование неограниченное число раз.

Оценка эффективности модуля проводилась путем сопоставления результатов предварительного и итогового контроля знания по всем вопросам.

Статистический анализ данных проводился при помощи программы STATISTICA 10 с использованием критерия хи-квадрат МакНемара. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 106 564 чел., которые намеревались пройти курс, успешно завершили его 99 365 (93,2%) специалистов из всех федеральных округов РФ. Из общего количества обучающихся, прошедших второй ИОМ, подавляющее большинство представляли женщины – 70 7036 (71,2%) чел. (рис. 2). Наиболее активными были участники в возрастных группах от 31 до 40 и от 51 до 60 лет. Можно отметить, что подобное распределение в целом характерно и для участников, освоивших первый ИОМ [13].

Наибольшее количество обучающихся ожидаемо представляло Центральный ФО – 23 271 чел. (рис. 3), из которых больше половины участников из г. Москвы – 51,8%, а наименьшее количество – из Воронежской области – 76 (0,3%). В Северо-Западном ФО большинство участников представляло г. Санкт-Петербург (39,2%); в Южном ФО – Краснодарский край – 2988 (37,8%) и Волгоградская область (27,5%); в Северо-Кавказском ФО – Ставропольский край – 2270 (68,8%); в Уральском ФО – Ханты-Мансийский автономный округ – 3573 (40,4%); в Сибирском ФО – Алтайский край – 3073 (27,4); в Дальневосточном ФО – Забайкальский край – 2023 (31,7%), также заметны Амурская область (18,2%) и Хабаровский край (16,3%). Наиболее равномерно распределились участники Приволжского ФО – разброс долей участия по субъектам был небольшим и составлял 8–10%.

Географическое распределение участников, порядковое и количественное, повторяет распределение обучающихся, освоивших первый ИОМ.

По соотношению поставивших курс в план и прошедших его, в пятерку самых дисциплинированных регионов вошли: Чувашская Республика (98,7%), Забайкальский край (98,0%), Брянская, Пензенская и Тюменская области (97,7%, 97,6% и 96,8%). Этот показатель для всех регионов варьировался слабо и в среднем составлял более 80%, за исключением Республики Хакасия (65,9%), Ненецкого Автономного округа (66,7%), Республики Северная Осетия-Алания (78,9%) и Республики Крым (79,5%).

По должностному составу обучающихся преобладали врачи разных специальностей – всего 73 260 чел. (73,7%), из них 71,7% женщин. Руководителей структурных подразделений или организаций среди обучающихся было 15,7% (15 560 чел.), из них 68,6% женщин. Порядка 0,3% обучающихся составили средние специалисты – медсестры и фельдшера, у остальных должность не указана.

Наибольшую долю обучающихся среди врачебных основных должностей представляли примерно поровну врачи-терапевты участковые 12 587 (12,7%, из них женщин – 85,4%). Более 5% от общего количества обучающихся составили, кроме того, врачи акушеры-гинекологи – 5614 (5,6%), анестезиологи-реаниматологи – 5425 (5,5%), врачи общей практики – 5069 (5,1%).

Из завершивших курс успешно прошли предварительное тестирование, то есть ответили верно на 70% и более вопросов входящего тестирования, 32 719 (32,9%) обучающихся. Сводные показатели по двум ИОМ схожие: из общего числа успешно завершивших полный курс (198 495 (93,6%) участников) исходный достаточный уровень знаний обнаружили 68 229 (34,4%) чел.

На успешное прохождение итогового тестирования участникам в среднем требовалось 1,44 попытки. С первой попытки успешно справились с итоговым тестом 88,36% обучающихся. Анализ результатов предварительного тестирования показывает, что вопросы, в которых обучающиеся ориентировались хуже всего, касались дополнительных препаратов на второй ступени обезболивания (15,1% верных ответов), препаратов третьей ступени обезболивания (25% верных ответов), титрования морфина при интенсивном болевом синдроме (25,4% верных ответов), токсического действия селективных НПВП (30% верных ответов), показаний для трансдермального введения препаратов (30,5% верных ответов).

С целью выявления наиболее простых и сложных для обучающихся вопросов, правильные ответы на них были проанализированы по отдельности. К наиболее сложным вопросам, требующим более детального рассмотрения при дальнейшей модернизации данного модуля, были отнесены те, на которые после обучения правильно отвечали от 50 до 74,9% обучающихся. Если на вопрос правильно отвечали 75,0 – 94,9% обучающихся, его относили к успешно проработанным и требующим незначительных пояснений при модернизации. При правильном ответе на вопрос > 95% обучающихся его считали успешно усвоенным и не требующим дальнейших проработок.

Лучше всего были освоены вопросы категоризации значений визуально-аналоговой шкалы для оценки интенсивности боли и выбора терапии согласно лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаний для спинального пути введения препаратов при оказании ПМП, схемы терапии неонкологической боли. Самыми сложными по результатам итогового тестирования оказались вопросы дополнительной терапии на второй и третьей ступенях обезболивания. Также требуют некоторой доработки вопросы, касающиеся пути введения препарата для постоянного обезболивания, продолжительной терапии хронической боли, применения сильных опиоидов для лечения хронической боли в РФ, использования НПВП на первой ступени обезболивания и условий применения трансдермальных препаратов.

Вопросы с наибольшим прогрессом у обучающихся при сравнении результатов входного и итогового тестирования касались назначения адъювантной терапии на первой (+50,1%) и второй (+46,5%) ступенях обезболивания, принципов применения трансдермальной терапевтической системы на третьей ступени (+ 47,1 и 48,4%) и анальгетиков первой ступени (+46,7%).

В целом из 42 вопросов банка 11 оказались сложными для обучающихся и требуют существенной дальнейшей проработки, 22 вопроса требуют незначительных дополнительных пояснений. Девять успешно освоенных вопросов подавляющим большинством обучающихся следует признать изложенными в достаточном для понимания объеме. Все освоившие ИОМ получили в портфолио 2.0 ЗЕТ по специальности активного пятилетнего цикла.

Эффективность обучения оценивалась сравнением верных ответов на одинаковые вопросы входного и итогового тестирования, где за единицу принимался вопрос, на который верно ответили, как минимум, 75% респондентов. Результаты статистической обработки данных по критерию хи-квадрат МакНемара: 2 = 31,0 (при p<0.001), что свидетельствует о значимой разнице в частоте правильных ответов между входным и итоговым тестированием.

Таким образом, анализ результатов предварительного и итогового тестирования свидетельствует об эффективности разработанного ИОМ. Вместе с тем, удалось определить перечень вопросов, вызвавших наибольшие затруднения у обучающихся даже после прохождения модуля. Это требует совершенствования данного ИОМ, а также, по-видимому, разработки дополнительных, более узких, тематических модулей, касающихся отдельных аспектов лечения хронического болевого синдрома.

Заключение

Адекватное обезболивание – основа основ ПМП – позволяет значительно улучшить качество жизни паллиативных пациентов, снижая общее бремя тягостных симптомов как для самих пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход [14–18]. Задача обеспечения доступности качественной ПМП для пациентов требует от специалистов непрерывного совершенствования теоретических знаний и практических умений. В ближайшем будущем потребность в паллиативной помощи в мире будет только возрастать ввиду старения населения, роста заболеваемости раком, а теперь еще и последствий новой коронавирусной инфекции COVID-19 [19–25]. Время пандемии лишний раз подчеркнуло востребованность дистанционного самообразования. Представленный анализ результатов освоения ИОМ позволяет сделать вывод о сохраняющейся актуальности обучения вопросам обезболивания пациентов с хронической болью. Эффективность модуля можно признать удовлетворительной. Разработка ИОМ – трудоемкий процесс работы команды специалистов; неотъемлемой частью работы над любой образовательной программой является анализ результатов ее освоения. Он позволяет скорректировать и актуализировать саму программу и фонд оценочных средств для нее, а также избежать ошибок в последующем при составлении новых программ. Что касается рассматриваемой темы лечения хронической боли, авторы видят потребность в создании отдельных ИОМ по диагностике и терапии нейропатической боли у паллиативных пациентов; нормативно-правовым вопросам назначения и выписывания наркотических анальгетиков [26]; рациональному применению сильных опиоиодов и др.

1. Connor S.R. (ed). Global Atlas of Palliative Care, 2nd edition. London: Worldwide Palliative Care Alliance and World Health Organization, 2020.
2. Knaul F.M., Farmer P.E., Krakauer E.L., De Lima L., Bhadelia A., Jiang Kwete X., Arreola-Ornelas H., G mez-Dant s O., Rodriguez N.M., Alleyne G.A.O., Connor S.R., Hunter D.J., Lohman D., Radbruch L., Del Roc o S enz Madrigal M., Atun R., Foley K.M., Frenk J., Jamison D.T., Rajagopal M.R.; Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief Study Group. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief-an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet. 2018 Apr 7; 391(10128): 1391–1454. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32513-8. Epub 2017 Oct 12. Erratum in: Lancet. 2018 Mar 9; PMID: 29032993.
3. Goldberg D.S., McGee S.J. Pain as a global public health priority. BMC Public Health 2011;11:770.
4. Treede R.D., Rief W., Barke A., Aziz Q., Bennett M.I., Benoliel R., Cohen M., Evers S., Finnerup N.B., First M.B., Giamberardino M.A., Kaasa S., Korwisi B., Kosek E., Lavand’homme P., Nicholas M., Perrot S., Scholz J., Schug S., Smith B.H., Svensson P., Vlaeyen J.W.S., Wang S.J. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019 Jan; 160(1): 19–27. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001384. PMID: 30586067.
5. Международная классификация болезней 11 пересмотра (МКБ-11). – URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1581976053.
6. Mills S.E.E., Nicolson K.P., Smith B.H. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019 Aug; 123(2): e273–e283. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.023. Epub 2019 May 10. PMID: 31079836; PMCID: PMC6676152.

7. Pereira F.G., Fran a M.H., Paiva M.C.A., Andrade L.H., Viana M.C. Prevalence and clinical profile of chronic pain and its association with mental disorders. Rev Saude Publica. 2017 Nov 17; 51: 96. doi: 10.11606/S1518-8787.2017051007025. PMID: 29166447; PMCID: PMC5676726.
8. Pag M.G., Fortier M., Ware M.A. & Choini re M. (2018). As if one pain problem was not enough: prevalence and patterns of coexisting chronic pain conditions and their impact on treatment outcomes. Journal of pain research, 11, 237–254. – URL: https://doi.org/10.2147/JPR.S149262.
9. Boersma K. & Linton S.J. (2006). Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: a prospective analysis. European journal of pain (London, England), 10(6), 551–557. – URL: https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.08.004.
10. Невзорова Д.В. Электронный образовательный курс для обучения медицинских специалистов диагностике хронического болевого синдрома у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи / Д.В. Невзорова, О.Ф. Природова, А.В. Сидоров, Г.Р. Абузарова [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2021; 16(1): 60–63. – URL: https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16015.
11. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации Минздрава РФ. – 2018. – 60 с.
12. Поддубная И.В. Диагностика и рациональная терапия хронической боли у онкологических пациентов. Междисциплинарный консенсус экспертов / И.В. Поддубная, Н.Н. Яхно, А.И. Мартынов, Е.Л. Насонов [и др.] // Современная онкология. – 2018; 20(2): 5–17. DOI: 10.26442/1815-1434_2018.2.5-1.
13. Абузарова Г.Р. Нерешенные проблемы терапии острой боли умеренной и высокой интенсивности (по материалам заседания совета экспертов) / Г.Р. Абузарова, А.В. Сидоров // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. Российский научно-практический журнал. – 2021. – №2(11) – С.11–19.
14. Vanbutsele G., Pardon K., Van Belle S., Surmont V., De Laat M., Colman R., Eecloo K., Cocquyt V., Geboes K., Deliens L. Effect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2018 Mar; 19(3): 394–404. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30060-3. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29402701.
15. Kavalieratos D., Corbelli J., Zhang D., Dionne-Odom J.N., Ernecoff N.C., Hanmer J., Hoydich Z.P., Ikejiani D.Z., Klein-Fedyshin M., Zimmermann C., Morton S.C., Arnold R.M., Heller L., Schenker Y. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA. 2016 Nov 22; 316(20): 2104–2114. doi: 10.1001/jama.2016.16840. PMID: 27893131; PMCID: PMC5226373.
16. Hannon B., Swami N., Rodin G., Pope A., Zimmermann C. Experiences of patients and caregivers with early palliative care: A qualitative study. Palliat Med. 2017 Jan; 31(1): 72–81. doi: 10.1177/0269216316649126. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27495814.
17. Gonella S., Sperlinga R., Sciannameo V., Dimonte V., Campagna S. Characteristics of Breakthrough Pain and Its Impact on Quality of Life in Terminally Ill Cancer Patients. Integr Cancer Ther. 2019 Jan-Dec; 18: 1534735419859095. doi: 10.1177/1534735419859095. PMID: 31220961; PMCID: PMC6589949.
18. Невзорова Д.В. Особенности диагностики и лечения боли у дементных больных в условиях паллиативной медицины / Д.В. Невзорова, Е.С. Ларин, Т.А. Гремякова // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. Российский научно-практический журнал. – 2019; 3(4): 28–39.
19. Reville B., Foxwell A.M. The global state of palliative careprogress and challenges in cancer care. Ann Palliat Med. 2014 Jul; 3(3): 129–38. doi: 10.3978/j.issn.2224-5820.2014.07.03. PMID: 25841689.
20. Brant J.M., Silbermann M. Global Perspectives on Palliative Care for Cancer Patients: Not All Countries Are the Same. Curr Oncol Rep. 2021 Apr 8; 23(5): 60. doi: 10.1007/s11912-021-01044-8. PMID: 33829323; PMCID: PMC8026388.
21. Rodin G., Zimmermann C., Rodin D., Al-Awamer A., Sullivan R., Chamberlain C. COVID-19, palliative care and public health. Eur J Cancer. 2020 Sep; 136: 95–98. doi: 10.1016/j.ejca.2020.05.023. Epub 2020 Jul 9. PMID: 32653775; PMCID: PMC7833837.
22. Rao A., Zaaqoq A.M., Kang I.G., Vaughan E.M., Flores J., Avila-Quintero V.J., Alnababteh M.H., Kelemen A.M., Groninger H. Palliative Care for Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID-19 Infection. Am J Hosp Palliat Care. 2021 Jul; 38(7): 854– 860. doi: 10.1177/10499091211001009. Epub 2021 Mar 9. PMID: 33685240; PMCID: PMC7944020.
23. Roman M. Fra cure intensive e cure palliative ai tempi di CoViD-19 [Between intensive care and palliative care at the time of CoViD-19.]. Recenti Prog Med. 2020 Apr; 111(4): 223–230. Italian. doi: 10.1701/3347.33185. PMID: 32319444.
24. Haydar A., Lo K.B., Goyal A., Gul F., Peterson E., Bhargav R., DeJoy R. 3rd, Salacup G., Pelayo J., Albano J., Azmaiparashvili Z., Ansari H., Aponte G.P. Palliative Care Utilization Among Patients With COVID-19 in an Underserved Population: A Single-Center Retrospective Study. J Pain Symptom Manage. 2020 Aug; 60(2): e18–e21. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.05.022. Epub 2020 May 23. PMID: 32454186; PMCID: PMC7255219.
25. Невзорова Д.В. Клинический случай пациента 93 лет с мультикоморбидной патологией, перенесшего COVID-19 / Д.В. Невзорова, А.В. Сидоров, А.В. Морев, А.И. Устинова, [и др.] // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. Российский научно-практический журнал. – 2021. – №3(12) – С.4–10.
26. Невзорова Д.В. / Д.В. Невзорова, Г.Р. Абузарова, О.Ю. Кудрина, [и др.] // Проект «Развитие компетенций специалистов паллиативной медицинской помощи», реализованный при поддержке Фонда президентских грантов в 2018 и 2020 гг. Сравнительный анализ результатов анкетирования медицинских работников по вопросам доступности обезболивания // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. Российский научно-практический журнал. – 2021. – №1 – С. 4–15.