Введение

Национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ) являются драйверами по внедрению систем менеджмента качества по профилю деятельности. В 2017 году ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России получил статус НМИЦ по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология», а в 2021 году дополнительно по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных).

Обеспечение качества и безопасности оказания медицинской помощи в службе родовспоможения имеет важное значение. Ежедневно в мире погибает 6700 новорожденных, регистрируется 810 материнских смертей и 5400 мертворождений. При этом большую часть вреда, наносимого здоровью женщин и новорожденных, можно предотвратить [1].

Цели развития тысячелетия (2020– 2015 гг.) сменили Цели в области устойчивого развития, реализацию которых на период 2015–2030 гг. поддержали государства – члены ООН. Участниками были конкретизированы задачи достижения третьей цели «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте», напрямую касающиеся службы родовспоможения, к 2030 году снизить глобальный коэффициент материнской смертности до менее 70 случаев на 100 000 живорождений, положить конец предотвратимой смертности новорожденных, при этом все страны должны стремиться уменьшить неонатальную смертность до не более 12 случаев на 1000 живорождений [2]. В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала стратегию по ликвидации к 2030 году предотвратимой материнской смертности [3]. В 2017 году десять стран совместно с ВОЗ создали Сеть по повышению качества медицинской помощи матерям, новорожденным и детям. Данная платформа была разработана с целью содействия формированию альянсов по вопросам качества медицинской помощи и для обеспечения обмена знаниями между странами и партнерами [4].

В связи с тем, что 6 из 10 смертей новорожденных и половина материнских смертей в экономически бедных странах связаны с некачественными услугами, а высококачественные системы здравоохранения ежегодно могли бы предотвращать миллион случаев смерти новорожденных и половину всех случаев материнской смерти, обеспечение качественного ухода является критическим направлением для здоровья матерей и новорожденных [5, 6]. Согласно исследованию, проведенному в США, анализ 1018 материнских смертей показал, что 84% из них были признаны предотвратимыми [7].

Факторы, влияющие на позднее начало качественного лечения, являются детерминантами предотвратимых потерь. Важно верифицировать причины, влияющие на интервал между манифестацией заболевания или осложнения и его исходом. Модель «трех задержек», разработанная почти три десятилетия назад, определяет факторы, которые задерживают решение пациента обратиться за медицинской помощью, задерживают поступление в медицинскую организацию соответствующего уровня оказания медицинской помощи, а также задерживают начало оказания медицинской помощи надлежащего качества [8].

В исследованиях показано, что расстояние, возможные финансовые затраты, социально-экономический статус семьи, а также предыдущий неблагоприятный опыт взаимодействия с системой здравоохранения считаются основными препятствиями в принятии решения об обращении за медицинской помощью, но определяющим стимулом, в конечном счете, является восприятие пациентом тяжести своего состояния здоровья.

Пациенты, своевременно принявшие решение обратиться за медицинской помощью, могут не иметь возможности добраться до акушерского стационара по причине отсутствия личного транспорта, неудовлетворительной работы общественного транспорта, погодных условий и др. В ближайшем акушерском стационаре могут отсутствовать необходимые технологии, которыми располагают учреждения более высокого уровня. В таком случае задержки будут определяться работой выездных бригад и службы медицинской эвакуации.

Наконец, прибытие в медицинскую организацию соответствующего уровня может не привести к немедленному началу лечения. Нехватка квалифицированного персонала, неисправность оборудования, отсутствие лекарственных препаратов и расходных материалов в сочетании с административными проволочками и халатным отношением медицинского персонала зачастую становятся причинами неблагоприятных исходов.

Возникновение любого типа задержки увеличивает тяжесть исхода для матери. В работе Pacagnella R.C. с соавт. показано, что в 52,0% случаях критических акушерских состояний имело место позднее начало лечения, обусловленное задержками в получении медицинской помощи. В случаях near miss частота задержек увеличивалась до 68,4%, а в случаях материнской смерти достигала 84,1% [9].

Цель работы

Выявить резервы повышения качества и безопасности медицинской деятельности службы родовспоможения в субъектах Российской Федерации.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ показателей деятельности службы родовспоможения за период 2018-2021 гг. Источниками информации были данные федерального статистического наблюдения и аналитические отчеты по результатам проведенных в субъектах РФ выездных мероприятий. Статистический анализ включал методы расчета относительных величин.

Результаты и обсуждение

В период 2019–2024 гг. рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» (далее – федеральный проект), ключевой целью которого является повышение качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И Кулакова» Минздрава России (далее – НМИЦ АГП) осуществляет организационно-методическое руководство по трем профилям оказания медицинской помощи: «акушерство и гинекология», «неонатология», «анестезиология-реаниматология (для беременных)» во всех 85 субъектах РФ [10].

Роль службы родовспоможения определяется ее масштабностью, приоритетностью для общества и особой политической значимостью. Ежегодно более 4% взрослого населения прямо или косвенно взаимодействуют со службой родовспоможения в качестве пациентов или родственников пациентов. Каждая восьмая госпитализация в стране обусловлена диагнозами, относящимися к классам Международной классификации болезней 10-го пересмотра: «Беременность, роды и послеродовой период» и «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». Поэтому общественное мнение о национальной системе здравоохранения во многом определяется тем, как население оценивает деятельность службы родовспоможения. Разветвленная сеть медицинских организаций, формируя региональные системы оказания медицинской помощи беременным, родильницам и новорожденным во всех субъектах страны, насчитывает более 1,5 тыс. акушерских стационаров, из которых 143 являются акушерскими стационарами III уровня, расположенными в 78 субъектах РФ. В оказании медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным задействовано более 100 тыс. медицинских работников, включая 44 тыс. врачей– акушеров-гинекологов, 6 тыс. врачей-неонатологов и 52 тыс. акушерок.

Несмотря на единство требований федерального законодательства, каждая региональная система должна быть адаптирована под влияние различных внешних и внутренних факторов, определяющих сложности организации и функционирования службы родовспоможения. Так, например, величина валового регионального продукта варьируется в стране от 5 млн руб. на душу населения в Ненецком и Ямало-Ненецком автономных округах до 142 тыс. руб. в Республике Ингушетия. Две трети территории страны относятся к арктической зоне, районам крайнего севера и местностям, приравненным к районам крайнего севера. Закономерно, что привлекательность таких территорий для проживания невысока и плотность населения составляет менее 1 чел. на квадратный километр. В большинстве регионов страны сохраняется низкий уровень развития транспортной инфраструктуры. Перед системой здравоохранения стоит задача обеспечить высокое качество оказания медицинской помощи для всех граждан страны, невзирая на имеющиеся особенности каждого региона.

Одним из основных направлений деятельности НМИЦ АГП является осуществление организационно-методического руководства, в рамках которого проводится оценка качества организации и оказания медицинской помощи в краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организациях субъектов РФ либо в медицинских организациях, выполняющих их функции.

За период 2019–2021 гг. выездными мероприятиями были охвачены все субъекты РФ (за исключением г. Москва). По состоянию на конец 2022 года повторные выездные мероприятия прошли в 30% регионах страны.

Междисциплинарные команды в составе специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья, акушерства-гинекологии, неонатологии, анестезиологии-реаниматологии, онкогинекологии и управления сестринской деятельностью осуществляли оценку качества оказания медицинской помощи и проводили анализ организации медицинской деятельности.

По результатам выездных мероприятий в адрес руководителей субъектов РФ, а также руководителей органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья направлялись аналитические отчеты.

Основные положения отчетов обсуждались на совместных заседаниях с участием вице-губернаторов по социальным вопросам, представителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и экспертов НМИЦ АГП.

Мониторинг выполнения рекомендаций показал, что самыми сложными в реализации оказались вопросы, касающиеся автоматизации процессов оказания медицинской помощи, внедрения системы «электронного бенчмаркинга», создания региональных программ мониторинга беременных, ликвидации кадрового дефицита (таблица). Суммарно за период 2019–2022 гг. в субъекты страны было направлено более 6,5 тыс. рекомендаций, сгруппированных по 10 разделам.

За время реализации федерального проекта концепция проведения выездных мероприятий адаптировалась под приоритетные задачи службы. В 2019–2021 гг. акцент делался на развитие систем управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в акушерских стационарах III уровня в соответствии с Предложениями Национального института качества Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, а также на совершенствовании региональных систем маршрутизации пациентов и расширении охвата проведения телемедицинских консультаций с НМИЦ АГП. В 2022–2024 гг. проведение выездных мероприятий ориентировано на решение задач по внедрению и контролю соблюдения клинических рекомендаций, выстраиванию иерархии организационно-методического руководства и кураторства в субъектах Российской Федерации, а также расширению охвата проведения телемедицинских консультаций внутри региона.

Анализ качества организации и оказания медицинской помощи в субъектах страны обнажает целый ряд проблем, требующих безотлагательных действий со стороны лиц, принимающих решения. Наиболее остро стоит вопрос по ликвидации кадрового дефицита. Продолжает снижаться показатель обеспеченности врачами – акушерами-гинекологами (2018 г. – 4,6 на 10 тыс. женского населения, 2021 г. – 4,4) и акушерками (2018 г. – 6,5 на 10 тыс. женского населения, 2021 г. – 6,0). В тоже время обеспеченность детей врачами-неонатологами за последние 4 года увеличилась на 8% – с 36,9 на 10 тыс. детей до 1 года в 2018 г. до 39,8 в 2021 г.

На основании проведенного экспертного анализа кадровой ситуации в субъектах РФ установлено расчетное значение дефицита физических лиц врачей – акушеров-гинекологов в медицинских организациях, которое составило 8 135 чел., врачей-неонатологов – 3 686 чел., акушерок – 626 чел.

С каждым годом растет потребность субъектов Российской Федерации в проведении телемедицинских консультаций (ТМК) со специалистами НМИЦ АГП. За последние три года число ТМК по профилю «акушерство и гинекология» увеличилось в 5,5 раз (2022 – 5945 ТМК), по профилю «неонатология» в 2,3 раза (2022 – 3012 ТМК).

С целью повышения качества и доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации на базе НМИЦ АГП создан и в круглосуточном режиме функционирует телемедицинский консультативный центр. Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) продемонстрировала востребованность консультирования беременных, рожениц и родильниц с использованием телемедицинских технологий специалистами федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для беременных по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний, развернутого на базе НМИЦ АГП.

По инициативе Минздрава России в 2021 г. был создан Регистр критических акушерских состояний и налажен тотальный контроль за беременными, роженицами и родильницами по всей стране, получающими лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В 2022 году НМИЦ АГП по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» провел 7691 ТМК.

Нельзя не отметить позитивные изменения, связанные с маршрутизацией пациентов. Цифры показывают, что с каждым годом снижается число родов, принятых в условиях акушерских стационаров I уровня (2021 – 3,8%, 2018 – 6,7%), при этом практически половина рождений (2021 – 45,6%, 2018 – 34,0%) в стране происходит в современных, хорошо оснащенных перинатальных центрах, обладающих технологиями оказания высокоспециализированной медицинской помощи и женщинам, и новорожденным. Хотелось бы подчеркнуть, что перинатальные центры успешно выполняют свою миссию, и на сегодняшний день 70% преждевременных родов происходят в акушерских стационарах III уровня, в которых имеются все необходимые технологии выхаживания новорожденных, родившихся раньше срока.

Важным индикатором правильной маршрутизации и эффективной медицинской эвакуации является коэффициент централизации – это доля новорожденных, умерших в акушерских стационарах I уровня в ранний неонатальный период (в течение 168 часов после рождения). Нулевое значение данного показателя в 2021 году было достигнуто в 52 субъектах Российской Федерации (2018 – 38).

Акушерские стационары I уровня, как правило, располагаются в отдаленных районах с плохой транспортной доступностью. В большинстве таких учреждений число родов за год не превышает 100-500. В первую очередь это негативно сказывается на профессиональных компетенциях медицинского персонала, что увеличивает риск развития осложнений и неблагоприятных исходов. В исследованиях показано, что материнские исходы ухудшаются, когда расстояние транспортировки превышает 200 км, и улучшаются, когда число родов в акушерском стационаре превышает 1000 в год [10].

В России каждые 10-е роды происходят в акушерских стационарах с числом родов менее 500 в год, поэтому для большинства регионов страны крайне актуальным является оптимизация маршрутизации и обеспечение доступности медицинской помощи с учетом близости расположения инфраструктуры и необходимого объема оказываемой помощи.

В настоящее время одной из проблем медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО) является их разобщенность, как на уровне субъекта, так и на уровне округа и страны, в том числе ввиду большого разнообразия МИС и государственных информационных систем в сфере здравоохранения (ГИС СЗ) от различных разработчиков с различной архитектурой и функциональными возможностями. По данным на 2022 год в Российской Федерации функционируют ГИС СЗ от 23 разных разработчиков. Решением данной проблемы является создание единого цифрового контура для всех участников информационного обмена – Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Для решения задачи мониторинга качества оказания медицинской помощи по клиническим профилям были созданы вертикально-интегрированные медицинские информационные системы «акушерство и гинекология» и «неонатология», «онкология», «сердечно-сосудистые заболевания», «профилактическая медицина» и «инфекционные заболевания».

Создание вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилям медицинской помощи «акушерство и гинекология» и «неонатология» (далее – ВИМИС «АКиНЕО», Система) было начато НМИЦ АГП в 2020 году по заказу Минздрава России. Основной целью создания Системы являлось повышение качества оказания медицинской помощи по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» в Российской Федерации за счет обеспечения возможности использования динамично обновляемых данных в реальном времени для оптимизации процессов управления, оказания медицинской помощи и непосредственного участия беременных в мониторинге собственного здоровья.

Методологической основой ВИМИС «АКиНЕО» являются оцифрованные Порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации, а также созданные на их базе эталонные маршруты пациентов, хранящиеся в подсистеме «Методология». На начало 2023 года в подсистеме «Методология» хранятся данные о 3 оцифрованных Порядках, 31 клинической рекомендации и 14 маршрутах.

Наиболее важная часть ВИМИС «АКиНЕО» с точки зрения врача – подсистема «Мониторинг пациентов». Она содержит персонифицированную информацию о пациентах и разделяет их на регистры. К концу 2022 года удалось создать полный маршрут пациентки, проходящий через все регистры ВИМИС «АКиНЕО» – начиная от сохранения репродуктивного здоровья девочки, через ее взросление (репродуктивное здоровье женщин), беременность и появление ее ребенка в регистре новорожденных (рисунок).

По состоянию на начало 2023 года к ВИМИС «АКиНЕО» были подключены ГИС СЗ 82 субъектов Российской Федерации, получено более 36 млн структурированных электронных медицинских документов (СЭМД) и содержалась информация о более чем 1,2 млн пациентов (беременных, родильниц и новорожденных).

Заключение

Наиболее типичными проблемами службы родовспоможения в субъектах Российской Федерации являются:

• невыполнение перинатальными центрами своей роли «якорных» медицинских организаций;
• отсутствие системы внедрения клинических рекомендаций;
• разобщенность амбулаторного и стационарного этапов;
• приверженность к необоснованным госпитализациям беременных в отделения патологии беременности;
• кадровый дефицит специалистов;
• отсутствие тренингов командного взаимодействия врачей и среднего медперсонала;
• несоблюдение медицинскими организациями требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности;
• низкий уровень внедрения информационных технологий.

Несмотря на количественные успехи внедрения ВИМИС «АКиНЕО» сохраняется проблема качества данных, присылаемых регионами. Основной проблемой на местах является низкая «цифровая зрелость» части субъектов РФ – отсутствие автоматизированных рабочих мест и неполная интеграция МИС МО в лечебные процессы, неготовность ГИС СЗ получать и передавать полный объем данных в СЭМД.

В заключении хотелось бы отметить, что за период реализации федерального проекта были усовершенствованы и апробированы инструменты осуществления организационно-методического кураторства, продемонстрирован эффект взаимодействия НМИЦ АГП с региональными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья и акушерскими стационарами III уровня, определены приоритеты и стратегические направления развития для каждого субъекта страны.

1. Dhingra N. Towards eliminating avoidable harm in maternal and newborn care, 17 September 2021. – URL: https://cdn.who.int/ media/docs/default-source/patient-safety/wpsd/2021globalconference/ neelam-1.pdf?sfvrsn=f530471e_9 (дата обращения: 30.11.2022).
2. Цели в области устойчивого развития // Организация объ- единенных наций [сайт]. – URL:https://www.un.org/ sustainabledevelopment/ru/sustainable-development-goals/ (дата обращения: 30.11.2022).
3. World Health Organization. Strategies toward Ending Preventable Maternal Mortality. Geneva: World Health Organization; 2015. available at URL: http://who.int/reproductivehealth/ topics/maternal_perinatal/epmm/en/ (дата обращения: 30.11.2022).
4. The network for improving quality of care for maternal, newborn and child health: evolution, implementation and progress. 2017–2020 report. Geneva: World Health Organization; 2021.
5. Качественные услуги здравоохранения // Всемирная органи- зация здравоохранения [сайт]. – URL: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/quality-health-services (дата обращения: 30.11.2022).
6. Материнская смертность // Всемирная организация здра- воохранения [сайт]. – URL: https://www.who.int/ru/newsroom/ fact-sheets/detail/maternal-mortality (дата обращения: 30.11.2022).
7. Trost S.L., Beauregard J., Njie F. et al. Pregnancy-Related Deaths: Data from Maternal Mortality Review Committees in 36 US States, 2017–2019. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2022.
8. Thaddeus S., Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med. 1994 Apr;38(8):1091-110. doi: 10.1016/0277-9536(94)90226-7. PMID: 8042057.
9. Pacagnella, R.C., Cecatti, J.G., Parpinelli M.A. et al. Delays in receiving obstetric care and poor maternal outcomes: results from a national multicentre cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth 14, 159 (2014). https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-159.
10. Aubrey-Bassler F.K., Cullen R.M., Simms A., Asghari S., Crane J., Wang P.P., Godwin M. Population-based cohort study of hospital delivery volume, geographic accessibility, and obstetric outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul; 146(1): 95–102.