Введение

В последнее десятилетие система оказания медицинской помощи в Российской Федерации получила ускоренное развитие благодаря национальному проекту «Здраво охранение». Созданы новые специализированные медицинские организации, реализованы и реализуются программы по дооснащению и переоснащению клиник дорогостоящим медицинским оборудованием, значительно увеличено финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Вместе с тем для дальнейшего увеличения доступности новых и современных технологий диагностики, лечения и реабилитации только усилий государства недостаточно.

На XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицина и качество», организованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, ФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора и ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора и прошедшей в Москве в начале декабря 2022 года, министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко определил одно из ключевых направлений, обязательное для реализации в настоящее время – это повышение эффективности работы стационаров, включая улучшение маршрутизации и оптимизацию использования ресурсов медицинских организаций, повышение удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи. Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В. Самойлова подчеркнула необходимость выстраивания системы обучения кадров для непрерывного улучшения качества оказания медицинской помощи в медицинской организации [13].

На примере одного из крупнейших национальных медицинских исследовательских центров – ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (далее – Центр) – мы хотим показать, какие усилия могут быть предприняты на уровне учреждений для обеспечения более широкого и равноправного доступа к качественной медицинской помощи, снижения стоимости медицинской помощи и повышения отдачи от имеющихся ресурсов.

Необходимость внедрения в клиническую практику мультиморбидной или мультипрофильной модели пациента

Проблемы клинической практики могут быть выявлены при рассмотрении вопросов лечения больных с сочетанной патологией, конкурирующими, коморбидными, сопутствующими и фоновыми заболеваниями [12]. Несмотря на большое и постоянно увеличивающееся количество подобных случаев [8], доминирующим остается клинический подход, при котором каждое заболевание рассматривается отдельно. Комплексные модели пациента крайне мало обсуждаются в литературе, а вышеперечисленные состояния четко не определены. Клинические рекомендации разрабатываются по отдельным нозологиям.

Специализация медицинских учреждений и врачей, узкая направленность программ борьбы с заболеваниями, узконаправленные технологии хотя и отвечают реальному спросу, но качество лечения не соответствует затраченным на него средствам [7].

Увеличение продолжительности жизни, увеличение процента людей, страдающих хроническими заболеваниями, – все это свидетельствует в пользу необходимости внедрения в клиническую практику мультиморбидной или мультипрофильной модели пациента [4, 9]. Мультиморбидная модель пациента состоит одновременно из нескольких заболеваний разного профиля. В системе, ориентированной на заболевание, мультиморбидные пациенты сталкиваются с крайне фрагментированной формой медицинской помощи, что приводит к полипрагмазии и неэффективному лечению, когда таким пациентам требуется многомерная медицинская помощь с использованием междисциплинарного подхода [6].

Необходимо обратить внимание организаторов здравоохранения, что со стороны государства созданы все условия для внедрения и широкого распространения такой клинической практики. В соответствии с логикой Минздрава России1 при наличии коморбидных заболеваний, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения больной должен быть направлен в федеральное учреждение здравоохранения, обладающее необходимыми ресурсами. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предложены повышающие коэффициенты для компенсации медицинской организации расходов в связи с лечением таких больных. В работе с многокомпонентной моделью пациента лечащий врач может использовать инструмент формирования мультидисциплинарной команды через проведение консилиумов, состоящих из врачей различных специальностей2. Например, при оказании онкологической помощи взрослым такая возможность и, более того, необходимость определена соответствующим порядком оказания медицинской помощи3. В порядке по организации медицинской реабилитации взрослым4 определено, что медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой. Таким образом, мультидисциплинарная идея лечения больного постепенно формализуется в виде соответствующих норм и правил.

Вместе с тем для реализации мультидисциплинарного подхода в конкретной медицинской организации нет препятствий. Так, в Центре уже имеются положительные примеры и результаты такой работы. С учетом основной направленности деятельности как национального медицинского исследовательского центра по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» Центр оказывает помощь пациентам со злокачественными новообразованиями, имеющим сердечно-сосудистую патологию, значительно осложняющую лечение злокачественных новообразований. Мультидисциплинарное взаимодействие между специалистами по лучевой диагностике, врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами, врачами – сердечно-сосудистыми хирургами и врачами-кардиологами не только ведется при лечении конкретного больного, но и позволяет создавать и предлагать отрасли новые медицинские технологии [10]. Так, в 2021 году инициирована Центром и поддержана Мин здравом России клиническая апробация 2021-41-6 «Эхокардиография с оценкой систолической функции для диагностики кардиотоксичности при проведении противоопухолевой терапии у пациентов старше 18 лет обоих полов с наличием злокачественного новообразования (C00-C97) по сравнению с эхокардиографией без оценки глобальной продольной деформации», в 2022 году – клиническая апробация 2022-2-1 «Использование магнитно-резонансной томографии при оказании медицинской помощи в период наблюдения после лечения злокачественного новообразования шейки матки (C53) у пациентов женского пола возрастом более 18 лет для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам онкологического профиля по сравнению с применением ультразвукового метода исследования».

Хотя мы и имеем убедительные примеры эффективности мультидисциплинарной практики, но не можем утверждать, что она является лучшим из возможных подходов к организации медицинской помощи в силу следующих причин. Во-первых, решение о необходимости (необязательный инструмент) применения мультидисциплинарного подхода, о количестве и составе участников принимает лечащий врач5, личность которого в имеющейся системе имеет ключевое значение, вне зависимости от ресурсов и опыта медицинской организации (важно отметить, что на сегодняшний день у лечащего врача есть все возможности, чтобы использовать ресурсы других медицинских организаций, в том числе с применением телемедицинских технологий6). Во-вторых, при использовании мультидисциплинарной модели члены врачебной команды не приобретают новые компетенции в процессе совместной работы. В-третьих, не разделена ответственность среди участников консилиума, и вся ответственность за принятие решений лежит на лечащем враче.

Мы хотим привлечь внимание к необходимости совершить следующий шаг в клинической практике и прийти к междисциплинарной модели организации лечения, которая выходит за рамки сбора консультаций по нескольким специальностям в конкретном случае, что, несомненно, является важным аспектом с медико-правовой точки зрения, но также нужен поиск оптимального клинического решения. Современная патология требует трансдисциплинарного решения случаев, что представляет собой интеграцию навыков, привнесенных смешанными командами разных специалистов, которые занимаются патологией с активным включением пациента в процесс лечения. По сути, междисциплинарность является способностью видеть пациента глазами коллеги другой специальности и подразумевает интраоперационную мобильность с последовательным временем операции, последовательными этапами лечения с основной целью в виде определения оптимального терапевтического решения, часто индивидуального для каждого пациента, потому что, конечно, несколько умов думают лучше, чем один. Междисциплинарность требует от членов врачебной команды доверия и уважения, четко определенных и равноправных ролей, с общей ответственностью, обязательствами и подотчетностью [1, 2]. Научные учреждения Минздрава России могут выступить флагманами внедрения междисциплинарной практики для создания новых знаний и трансляции новых технологий в практическое здравоохранение. На примере Центра это выглядит следующим образом. Врачами – сердечно-сосудистыми хирургами с участием врачей-рентгенологов, инженеров и биологов в клинической практике активно используется 3D-печать моделей сердца и крупных сосудов для планирования вмешательств, например, в рамках клинической апробации «Оперативное лечение заболеваний пороков развития сердца и сосудов с применением 3D-печати (автор протокола – ФГБУ НМИЦ “ССХ им. А.Н. Бакулева” Мин здрава России)». Технология подразумевает печать на 3D-принтере физической модели пороков сердца, аорты и магистральных сосудов для лучшего понимания анатомии, моделирования операции, с возможностью до операции «примерить» планируемые для имплантации медицинские изделия и инструменты. В рамках государственного задания по разделу «прикладные научные исследования» (№ 121032300337-5) в Центре по детальному анализу данных компьютерной томографической ангиографии (n = 262) на основании измерений синотубулярного соединения, высоты синусов Вальсальвы и диаметра фиброзного кольца выделено три варианта строения корня аорты [5]. Командой была разработана модель преобладающего среди пациентов с аортальным стенозом корня аорты с дальнейшим математическим моделированием по средним значениям и выполнением 3D-печати «часто встречающегося» корня аорты. Именно эта модель корня аорты легла в основу поиска оптимальных параметров для разработки универсального биопротеза аортального клапана. Все участники междисциплинарной команды в представленных выше проектах постоянно взаимодействуют на всех этапах работ с освоением азов специальностей, участвующих в производстве продукта. Важно подчеркнуть, что команда, состоящая из научных сотрудников, профессорско-преподавательского состава, врачей лучевой диагностики, инженеров, врачей рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения и врачей – сердечно-сосудистых хирургов, выполняла эти работы в рамках повседневной деятельности в медицинской организации, и дополнительных затрат для выполнения столь важных задач не потребовалось. Междисциплинарная модель организации деятельности клиники создает дополнительные выгоды и конкурентные преимущества не только для медицинской организации, но и каждого сотрудника, приобретающего знания в совершенно новых сферах, что ведет также к пониманию возможностей и вклада разных дисциплин в результат.

Однако известно, что медицинские работники консервативны в принятии изменений, поскольку это нарушает привычный ход работы с пациентом и сложившиеся механизмы взаимодействия внутри коллектива [3], поэтому мы описываем далее целый ряд возможных решений, которые будут способствовать распространению идей междисциплинарности. Пожалуй, сложно представить более «всепроникающую» специальность в другие медицинские специальности, чем рентгенология, методы которой широко востребованы коллегами при лечении почти всего спектра патологий. С 2020 года в Центре сформированы и реализуются курсы повышения квалификации «Томографическая диагностика сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний» одновременно для врачей-рентгенологов, врачей – сердечно-сосудистых хирургов и врачей-онкологов и еще целый ряд программ по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «нейрохирургия», «кардиология», «анестезиология-реаниматология», проводятся междисциплинарные научно-практические мероприятия для региональных учреждений, осуществляющих медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», разрабатываются и реализуются междисциплинарные интерактивные образовательные модули, например «Тромбоэмболия легочной артерии: последовательность применения методов лучевой диагностики, «Лучевая диагностика частых осложнений при операциях на сердце». Кроме этого, ведется работа по объединению усилий экспертов для выработки единых подходов к использованию методов лучевой диагностики [11].

Развитию идей междисциплинарности подчинена активность специалистов по лучевой диагностике в организации и участии в мероприятиях по другим специальностям, например «Кардиоторакальная радиология – образовательные школы для практикующих врачей» (2021 г.), по профилю «онкология» – участие в V Международном форуме онкологии и радиотерапии «FORLIFE/РАДИЖИЗНИ» (2022 г.), по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» – на XXVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов проведена секция «Национальные стандарты КТ-диагностики – путь к успеху сердечно-сосудистой хирургии».

Специалисты лучевой диагностики Центра инициировали на уровне профессионального сообщества усилия по актуализации клинических рекомендаций по отдельным нозологиям. На этом примере следует остановиться подробнее. В «монопрактике», которую мы раскрывали в начале статьи, диагностические службы не участвуют в процессе принятия ключевых клинических решений. Диагностические исследования осуществляются по направлению лечащего врача, согласно номенклатуре медицинских услуг, в которой при этом указаны не только методы, но и отдельные методики лучевой диагностики, что часто затрудняет выбор направляющего врача и порождает необходимость повторных исследований и, как следствие, избыточной траты ресурсов здравоохранения (у врача-специалиста, выполняющего исследование, нет возможности изменить тип предоставляемой услуги, есть полномочия только отказать при необоснованном назначении исследования). В клинических рекомендациях «Нейробластома» всем пациентам рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки (прямая и боковая проекции) с целью первичной диагностики (выявления образований, расположенных в средостении и метастатического поражения легких), а также для исключения/подтверждения наличия воспалительной инфильтрации легочной ткани. Одновременно всем пациентам рекомендуется выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением с подозрением на нейробластому с целью анатомической верификации первичной опухоли и метастазов, а также пациентам с установленным диагнозом во время лечения (для оценки ответа на проводимую терапию), при планировании оперативного вмешательства, после завершения специфического лечения и в процессе динамического наблюдения. Специалистам-рентгенологам очевидно, что не во всех случаях нужно выполнять оба этих исследования, несущих ионизирующее излучение, также очевидно отсутствие указания на сроки проведения исследований и четкие показания, в особенности в период наблюдения после проведенного лечения; при этом создается избыточная лучевая нагрузка на пациента, несущая все соответствующие риски.

Обсуждение всех этих проблем на уровне общероссийской общественной организации содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» (РОРР) позволило выступить с инициативой по включению РОРР в разработку и актуализацию клинических рекомендаций, в первую очередь при оказании медицинской помощи по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» и «онкология» с формированием алгоритмов применения методов, стандартов исполнения процедур и опорными пунктами интерпретации наиболее часто применяемых, при этом вариабельных, трудоемких и дорогостоящих исследований. Предложение было поддержано Минздравом России, и всем разработчикам клинических рекомендаций были даны соответствующие разъяснения. Ожидается, что при переходе к принципу междисциплинарности при принятии ключевых клинических решений у врача, непосредственно выполняющего диагностическую процедуру, будет возможность изменить методику исследования. В особенности это имеет большое значение по профилю «онкология» и «сердечно-сосудистая хирургия», где для выбора тактики ведения при первично установленном диагнозе и наблюдении после лечения роль методов лучевой диагностики крайне велика.

Заключение

Наша работа была подготовлена для того, чтобы помочь разобраться и понять разницу между текущими, мультидисциплинарными и междисциплинарными подходами к организации медицинской помощи. Мы сформулировали концептуальную основу для дальнейшей дискуссии и продумывания всех перечисленных вопросов. Также мы надеемся, что у читателя сложилось исчерпывающее представление о том, что решение о распространении командных процессов является исключительно управленческим нововведением, не требующим нового оборудования, инвестиций, строительства и т.п., хотя и более сложным, так как необходимы изменения личных и деловых взглядов, стереотипов поведения и отказ от многолетних привычек. При этом в нашей работе перечислены не только барьеры для таких нововведений, но и убедительные приемы их преодоления.

Мы придерживаемся мнения, что предлагаемые решения в здравоохранении внесут значительный вклад в повышение качества и доступности современной медицинской помощи, а сложные и дорогие процедуры станут более простыми и понятными как врачам, так и пациентам.

______________________________________________________________________

1 Приказ Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2020 № 61884).

2 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023).

3 Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (ред. от 24.01.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.04.2021 № 62964).

4 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н (ред. от 07.11.2022) «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.09.2020 № 60039).

5 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023).

6 Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (ред. от 24.01.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.04.2021 № 62964).

1. Bendowska A., Baum E. The Significance of Cooperation in Interdisciplinary Health Care Teams as Perceived by Polish Medical Students // Int J Environ Res Public Health. – 2023. – Jan 5; 20(2). – P. 954. doi: 10.3390/ijerph20020954.
2. Boivin N., Ruane J., Quigley S.P., Harper J., Weiss M.J. Interdisciplinary Collaboration Training: An Example of a Preservice Training Series // Behav Anal Pract. – 2021. – Mar 31; 14(4). – P. 1223–1236. doi: 10.1007/s40617-021-00561-z. Erratum in: Behav Anal Pract. 2021 May 3; 14(4): 1237.
3. Dixon-Woods M., Amalberti R., Goodman S., Bergman B., Glasziou P. Problems and promises of innovation: why healthcare needs to rethink its love/hate relationship with the new // BMJ Qual Saf. – 2011. – Apr; 20 Suppl 1 (Suppl_1). – i47-51. doi: 10.1136/bmjqs.2010.046227.
4. Hughes L.D., McMurdo M.E., Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity // Age Ageing. – 2013 Jan; 42(1) – P. 62-9. doi: 10.1093/ageing/afs100. Epub 2012 Aug 21.
5. Кобелев Е. Новый взгляд на структурные изменения корня аорты при стенозе аортального клапана / Е. Кобелев, Т.А. Берген, А.Р. Таркова, О.В. Крестьянинов, Е.Э. Бобрикова, И.К. Сафро, А.М. Чернявский, И.Ю. Журавлева // Современные технологии в медицине. – 2022. – Том 14. – № 2. – С. 51–58.
6. Palmer K., Marengoni A., Forjaz M.J., Jureviciene E., Laatikainen T., Mammarella F. et al. Multimorbidity care model: recommendations from the consensus meeting of the joint action on chronic diseases and promoting healthy ageing across the life cycle (JA-CHRODIS) // Health Policy (New York). – 2018. – 122 (1). – P. 4–11. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.09.006.
7. Starfield B. Primary care. Balancing health needs, services and technology [Текст] / B. Starfield. – New York: Oxford University Press, 1998. – 448 p.
8. Struckmann V., Quentin W., Busse R. et al. How to strengthen financing mechanisms to promote care for people with multimorbidity in Europe? // Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies. Policy Brief № 24. – 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK464560/.
9. Xu X., Mishra G.D., Jones M. Evidence on multimorbidity from definition to intervention: An overview of systematic reviews // Ageing Res Rev. – 2017. – Aug 37. – P. 53–68. doi: 10.1016/j.arr.2017.05.003. Epub 2017 May 13.
10. Берген Т.А. Новые возможности в организации проведения лучевых исследований у онкологических пациентов / Т.А. Берген, А.Н. Пухальский, В.Е. Синицын, В.Д. Маркова, А.А. Москалев // Вестник Росздравнадзора. – 2022. – № 6. – С. 49–56.
11. Берген Т.А. Экспертный консенсус национальных медицинских исследовательских центров по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» и Российского общества рентгенологов и радиологов: принципы и технология использования методов лучевой диагностики при патологии брахиоцефальных сосудов / Т.А. Берген, Г.Е. Труфанов, С.А. Александрова, В.Е. Синицын, М.В. Шумилина, И.Е. Рычина, А.Р. Таркова, В.А. Фокин, А.Ю. Скрипник, А.В. Дорофеев, М.А. Чернявский, А.М. Чернявский, Е.З. Голухова, Е.В. Шляхто // Трансляционная медицина. – 2022. – 9(5) – С. 5–19. https://doi.org/10.18705/10.18705/2311-4495-2022-9-5-5-19.
12. Тимофеев И.В. Причинно-следственные связи медицинского вмешательства и негативного исхода в клинической практике (медицинский аспект проблемы и аналитическое заключение – сообщение 2) // Медицинское право. – 2022. – № 1. – С. 3–20.
13. Официальный отчет XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицина и качество». – 2022 г. [Электронный ресурс] https://www.mediexpo. ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/mk2022-report.pdf. (Дата обращения 25.02.2023).