Введение

Антибиотикотерапия (АБТ) стала основным инструментом борьбы с инфекционными заболеваниями, но некорректное использование этих лекарственных средств привело к возникновению глобальной проблемы – антимикробной резистентности, провоцирующей увеличение числа летальных исходов [1]. Это требует срочных и скоординированных действий со стороны научного и медицинского сообществ.

Ключевым подходом к решению проблемы резистентности является качественное обучение врачей. Важны знания принципов рациональной АБТ, практическое понимание механизмов резистентности и правильного выбора антимикробных препаратов (АМП). Другим важным аспектом являются «срезы знаний» у клинических специалистов, служащих для оценки знаний из реальной практики и разработки более актуальной и эффективной программы непрерывного медицинского образования (НМО) [2].

В связи с этим авторы считают необходимым введение терминов «образовательная фармакоэпидемиология» (ОФЭ) и «знания из реальной практики» (Real-World Knowledge, RWK).

ОФЭ – это междисциплинарная область, ориентированная на оценку, развитие и повышение компетенций специалистов в вопросах рациональной фармакотерапии посредством системного анализа данных о применении лекарственных средств, безопасности и эффективности терапии, а также управления рисками и оценки влияния политики здравоохранения. RWK – это систематизированное понимание врачебных тактик (подходов), формируемое на основе интеграции данных (RWD) и доказательств (RWE) реальной клинической практики, а также экспертного опыта, поведенческих и контекстуальных факторов. RWK – это следующий этап после RWD и RWE, трансформирующий сырые данные и доказательства в применимые знания.

Цель исследования

Изучение влияния образовательных программ на уровень знаний врачей в области рациональной АБТ.

Материал и методы

Для проведения исследования по оценке уровня базовых знаний врачей Республики Марий Эл в октябре 2023 года использовалась анкета проекта KANT-IV («The assessment of physicians’ knowledge in antimicrobials usage»), исследования уровня знаний специалистов по вопросам рационального применения антимикробной терапии в клинической практике [3–5]. Проводилось анкетирование 35 слушателей в начале (1 этап) и конце (2 этап) курса повышения квалификации (ПК) на базе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии – филиал ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» [6].

За верный ответ респонденту начислялся 1 балл, за неверный – 0, среднее значение совокупности верных, частично верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень правильности ответов» (СПО). При наличии верных и неверных ответов в одном вопросе балл за вопрос снижался пропорционально их количеству. Например, формула расчета балла за вопрос одним верным вариантом ответа в электронной таблице описывалась формулой Б = n В – n О 0,5, для вопроса с двумя верными вариантами ответа – формулой Б = n В 0,5 – n О 0,5, где «Б» – балл за ответ, «В» – верный вариант ответа, «О» – ошибочный вариант, «n» – количество ответов. Полученная информация была внесена в электронную базу данных и обработана с использованием программ Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 27. Для оценки значимости различий «до – после» использовался метод Вилкоксона (Z) для связанных выборок.

Результаты и обсуждение

Уровень полностью верных ответов до прохождения курсов в среднем (M1) составил 40,3% (95% доверительный интервал (ДИ): 37,3–43,2%), СПО1=61,1%, медиана (Me1)=37,9% [интерквартильный размах: 34,5%; 46,6%], по его итогам M2=60,9% (56,3–65,5%), СПО2=85%, Me2=65,5% [51,7%; 69,0%]. Z=593,0, p<0,001.

В первом вопросе анкеты следовало указать, когда врачам необходимо проводить оценку эффективности стартового режима АБТ. Данный вопрос не вызвал затруднения у слушателей: 88,6% врачей до прохождения курса выбрали корректный ответ «Через 2–3 суток с момента начала лечения». В конце курсов данный показатель вырос до 100% (p1-2=0,046).

Второй вопрос анкеты касался определения необходимости смены АБТ в случае положительного клинического эффекта, когда требуется длительный курс лечения. Корректный ответ «смена АМП не требуется» на 1 этапе был выбран 80,0% врачей, позже результаты незначительно улучшились до 88,6% (p1-2=0,512).

Третий вопрос был посвящен определению комбинаций АМП, которые не рекомендуется использовать в клинической практике из-за сходного спектра действия. Среди предложенных вариантов ответа нерациональными комбинациями считались «цефтриаксон + амоксициллин», «офлоксацин + доксициклин», «левофлоксацин + кларитромицин» [7].

До курса никто не указал все 3 варианта, СПО1=27,6%. Два варианта из трех выбрали 14,3% специалистов, один – 68,6%, и 17,1% не выбрали ни одного верного варианта. По итогам курса M2=54,3%, СПО2=65,7%, (p1-2<0,001). Все варианты указали 57,1% респондентов, 1 – 8,6%, 2 – 20,0%, 14,3% не указали ни одного.

Четвертый вопрос требовал выбрать ситуации, когда следует продолжить АБТ>5–7 дней при внебольничной пневмонии с положительной клинической динамикой. Предлагались следующие варианты:

• «сохранение субфебрилитета»;
• «сохранение повышенного СОЭ»;
• «сохранение остаточной инфильтрации на рентгенографии ОГК через две недели после начала лечения пневмонии»;
• «ни в одной из указанных ситуаций».

Приведенные варианты ответа не могут являться абсолютным показанием для продолжения АБТ [8], следовало выбрать «ни в одной из указанных ситуаций». M1=СПО1= 48,6%, M2=СПО2=94,1% (p1-2<0,001). Среди ошибочных ответов чаще всего встречался вариант «сохранение субфебрилитета» (28,6 и 8,6% в начале и конце соответственно).

Пятый вопрос заключался в выборе рациональных действий при диагностировании острого тонзиллита/фарингита (два балла по шкале МакАйзека) – следует провести экспресс-диагностику на β-гемолитический стрептококк группы А и рассмотреть вопрос о назначении системных АМП при выявлении бактериальной инфекции [9]. M1=68,6% (СПО1=73,3%) на 1 этапе, после курса этот показатель увеличился до 87,1% (СПО2=88,6%, p1-2=0,036).

Шестой вопрос касался выявления типичных ошибок в начальном режиме АБТ при нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых пациентов до 60–65 лет без факторов риска и сопутствующих патологий. Следовало указать все варианты препаратов: доксициклин, ципрофлоксацин, цефазолин, ампициллин внутрь и респираторные фторхинолоны. На 1 этапе полностью с заданием не справился никто, СПО1=47,4%. На 2 этапе все варианты указали 57,1% респондентов, 4 – 20%, 3 – 5,7%, 2 – 5,7%, 1 – 11,4%. СПО2=81,1% (p1-2<0,001). В такой ситуации следует назначать пенициллины, при наличии факторов риска – в комбинации с ингибиторами β-лактамаз [8]. Распределение выбора респондентами препаратов представлено на рисунке 1.

Седьмой вопрос был направлен на выяснение мнения врачей относительно целесообразности назначения вспомогательных препаратов в дополнение к обоснованному назначению АБТ при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей. Наиболее обоснованно и клинически эффективно в данной ситуации применение муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин) [8]. На 1 этапе только их указали 20,0% врачей, общий СПО1=53,1%. Также встречались варианты «преи/или пробиотики» (34,3%) и «витамин С, поливитамины» (28,6%) и др.

После курса только муколитики указаны были в 82,3% анкет, СПО2=97,6% (p1-2<0,001). Восьмой вопрос касался выбора АМП первой линии для лечения ряда заболеваний в амбулаторных условиях: острый неосложненный трахеобронхит (АМП не требуется), нетяжелая внебольничная пневмония (корректным считался выбор амоксициллина), острый цистит (АМП – фуразидин, нитрофурантоин, фосфомицин) и неосложненный пиелонефрит (АМП – ципрофлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин). Назначение АМП второй–третьей линии не расценивалось в качестве ошибки [8, 10–13]. СПО1 за весь восьмой вопрос составил 53,3%, по его итогам СПО2=75,2% (p1-2<0,001). Сводные данные по восьмому вопросу представлены в таблице 1.

Девятый вопрос требовал указать режим применения ряда препаратов в формате средней дозы на один прием, рациональные пути введения (орально или парентерально), кратность применения. Система оценивания ответов на данный вопрос предусматривала дифференцированный подход: в вопросах про кратность и пути введения допускались частично верные ответы, тогда как в вопросах дозировки препаратов учитывались только ответы, соответствующие необходимому диапазону. Подобное различие в подходах отражает разную степень допустимой вариативности: если пути введения могут варьироваться в клинической практике, то дозировка требует точного соблюдения терапевтических норм.

При оценке режима назначения ампициллина оптимальной разовой дозой считается 1–2 г, парентеральные пути введения и кратность 3 р/сут [8]. Наиболее часто на 1 этапе была указана доза 0,5 г (54,3%), также часто встречались варианты 0,25– 0,5 г (11,4%) и 1,0 г (8,6%). На 2 этапе часто указывали дозировки: 1,0 г (42,9%), 0,5 г (22,9%), 0,25–0,5 г (14,3%). Парентеральный путь введения был выбран в 25,7 и 65,7%, кратность 3 раза в 88,6 и 97,1% случаев на 1 и 2 этапе соответственно.

При назначении амоксициллина корректной считается доза 1,0–1,5 г, пероральный путь введения, кратность 2–3 р/сут [7, 8]. На 1 этапе часто встречались дозировки 0,5 г (45,7%), 1,0 г (25,7%) и 0,5–1,0 г (20,0%), во 2 – 1,0 г (42,9%), 0,5 г (25,7%) и 0,5–1,0 г (20,0%). Пероральный путь введения был отмечен в 94,3 и 100,0%, кратность 2–3 раза в 22,9 и 48,6% анкет в 1 и 2 этапе соответственно.

Для цефтриаксона корректной считается доза 1–2 г, парентеральный путь, кратность 1 р/сут [8]. Наиболее часто на 1 этапе встречалась дозировка 1,0 г (60,0%), 1,0–2,0 г (17,1%), 0,5–2,0 г (14,3%). Во 2 этапе: 1,0 г (71,4%) и 0,5–1,0 г (11,4%). Парентеральный путь был выбран слушателями в 100 и 97,1%, кратность 1 раз – в 34,3 и 82,9% анкет на 1 и 2 этапах соответственно.

Для цефиксима рациональна доза 0,4 г, пероральный путь введения, 1 р/сут [9, 11]. На 1 этапе частыми ответами были дозировки: 0,4 г (65,7%), 0,5–2,0 г (11,4%) и 1,0 г (11,4%), во 2 – 0,4 г (62,9%) и 1,0 г (14,3%). Пероральный путь выбран в 74,3 и 91,4%, кратность 1 раз – 82,9 и 85,7% в начале и конце курсов соответственно.

Для азитромицина рациональна доза 0,5 г с пероральным и парентеральным путями введения и кратностью применения 1 р/сут [8, 13]. Такую дозировку выбрали по 34 слушателя (97,1%), кратность – по 94,3% в обоих этапах. Оба пути введения указаны в 8,6 и 28,6% в 1 и 2 этапах соответственно.

Для левофлоксацина рациональна доза 0,5 г 2 р/сут или 0,75 г 1 р/сут, пероральный и парентеральный пути введения [7, 8]. На 1 этапе подавляющее большинство указали дозу в 0,5 г (85,7%); на 2 этапе 0,5 г были выбраны в 68,6%, часто была указана доза 0,5–1,0 г (14,3%). Дозировка 0,75 г не была указана ни разу. Оба пути введения выбраны в 14,3 и 34,3% на 1 и 2 этапах соответственно. На 1 этапе кратность приема 1–2 раза выбрана в 8,6%, 1 раз – 51,4%, 2 раза – 40,0%. На 2 этапе кратность 1–2 раза указана в 22,9%, 1 раз – 68,6%, 2 раза – 8,6% случаев.

Сводные данные по девятому вопросу приведены на рисунке 2 и в таблице 2.

Вопрос десятый касался точки зрения медиков на важность образовательных программ по рациональному применению антибактериальной терапии. При этом ответы не делились на правильные или неправильные. В начале курсов 100% слушателей согласились с их необходимостью, в конце – 97,1%.

Выводы

Проведенный анализ результатов исследования продемонстрировал, что уровень знаний врачей по вопросам АБТ до прохождения цикла ПК был относительно удовлетворительным (более 60%), но по ряду ключевых вопросов – неудовлетворительным (три вопроса с исходным уровнем СПО менее 50%). На втором этапе (по итогам прохождения цикла ПК) уровень знаний возрос на 23,9% и составил более 80%. При сравнении выборок «до – после» наблюдается значимое улучшение знаний слушателей по абсолютному большинству вопросов (8 из 9) данной анкеты (p<0,05– 0,001). Такой результат позволяет сделать вывод о необходимости регулярного прохождения врачами курсов ПК в рамках системы непрерывного медицинского образования. При этом следует выбирать качественного поставщика образовательных услуг, отдавая предпочтение государственным учебным учреждениям с достаточным опытом преподавания и материально-техническими возможностями для прохождения необходимой практической части обучения. Авторы считают, что непрерывное образование врачей по вопросам рациональной АБТ и другим актуальным в настоящее время областям медицины повысит качество оказания медицинской помощи.

1. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024; 404(10459): 1199–1226. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01867-1.
2. Бонцевич Р.А. Образовательная фармакоэпидемиология и «знания из реальной практики» // Реальная клиническая практика: данные и доказательства. – 2024. – № 4(4). – С. 44–52. URL: https://doi.org/10.37489/2782-3784-myrwd-062.
3. Бонцевич Р.А., Завиткевич Г.И., Елисеева Е.В., Феоктистова Ю.В., Компаниец О.Г., Кетова Г.Г., Максимов М.Л. Антимикробная терапия – оценка базовых знаний врачей. Проект KANT-I/II // ГЛАВВРАЧ. – 2024. – № 4. – С. 13–23. URL: https://doi.org/10.33920/med-03-2404-02.
4. Bontsevich R.A., Adonina A.V., Gavrilova A.A., Vovk Yu.R., Maximov M.L., Nevzorova V.A. et al. Rational antimicrobial chemotherapy: assessment of the level of basic knowledge of general practitioners. Final results of the KANT project. Research Results in Pharmacology. 2020; 6(3): 41–50. (In Russ.). URL: https://doi.org/10.3897/rrpharmacology.6.54855.
5. Бонцевич Р.А., Азизова Г.Ф., Данилова М.С., Цыганкова О.В., Батищева Г.А., Прозорова Г.Г. и др. Определение знаний практикующих врачей по рациональной антимикробной терапии (итоги проекта KANT-IV) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2024. – Т. 26, № 2. – С. 215–228. URL: https://doi.org/10.36488/cmac.2024.2.215-228.
6. Бонцевич Р.А., Завиткевич Г.И., Максимов М.Л. Оценка эффективности курсов повышения квалификации врачей // Фарматека. – 2025. – Т. 32, № 1. – С. 282–287. URL: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.1.282-287.
7. Справочник по антимикробной терапии / под ред. Р. С. Козлова, А. В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2010. – 416 с.
8. Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации. Год утверждения – 2021. Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf (дата обращения: 09.02.2025).
9. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). Клинические рекомендации. Год утверждения – 2021. Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://нмао.рф/wp-content/uploads/2022/09/Острый-тонзиллит-и-фарингит.pdf (дата обращения: 09.02.2025).
10. Острый бронхит у взрослых. Клинические рекомендации. Год утверждения – 2022. Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://spulmo.ru/upload/kr/OB_2022.pdf (дата обращения: 09.02.2025).
11. Цистит у женщин. Клинические рекомендации. Год утверждения – 2024. Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://ooorou.ru/upload/iblock/369/KR-TSistit-Peresmotr-2024.pdf (дата обращения: 09.02.2025).
12. Козлов Р.С., Палагин И.С., Иванчик Н.В., Трушин И.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В. и др. Национальный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ДАРМИС-2023» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2024. – Т. 26, № 3. – С.328–337. URL: https://doi.org/10.36488/cmac.2024.3.328-337.
13. Острый пиелонефрит. Клинические рекомендации. Год утверждения – 2021. Одобрено на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://ooorou.ru/upload/iblock/065/KR_Ostryi_pielonefrit_25.05.2021_Zai_tsev.pdf (дата обращения: 09.02.2025).