Введение

Состояние репродуктивного мужского здоровья является одним из факторов, вносящих свой вклад в формирование показателя рождаемости населения. С этих позиций его следует рассматривать в контексте разработки мероприятий по улучшению демографической ситуации. Повышение рождаемости – один из стратегических векторов демографического развития государства, которое рассматривается как важнейший индикатор обеспечения национальной безопасности [1].

Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351 была утверждена концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, которая определила укрепление репродуктивного здоровья и института семьи в качестве одного из приоритетных направлений государственной политики [2]. Кроме того, для решения демографических проблем Правительством Российской Федерации в 2019 году принят национальный проект «Демография», основная цель которого – естественный прирост численности населения и увеличение продолжительности жизни [3].

Несмотря на определенные достижения в области управления репродуктивным здоровьем, сохраняются неблагоприятные тенденции в показателях распространенности мужского бесплодия [4,5]. В России за последние два десятилетия отмечено двукратное увеличение общего количества бесплодных мужчин [6]. На долю мужского фактора приходится 30–50 % случаев бесплодия в браке [7,8]. За период с 2000 по 2018 год зарегистрирован рост как общего числа случаев мужского бесплодия, так впервые выявленных случаев данного заболевания [9].

Среди медико-социальных проблем организации медицинской помощи при мужском бесплодии необходимо выделить следующие наиболее значимые:

• регистрация и статистический учет бесплодия;
• медицинская активность мужчин общая и целевая;
• доступность медицинской помощи для мужчин с нарушениями репродуктивной системы;
• роль и место специализированной медицинской помощи при мужском бесплодии в системе оказания медицинской помощи и охране здоровья населения;
• подготовка медицинских кадров.

Регистрация и статистический учет мужского бесплодия. Сбор точных эпидемиологических данных о мужском бесплодии в настоящее время затруднен из-за того, что данная проблема выявляется только на фоне возникновения потребности иметь ребенка и затруднений в этом вопросе, чаще – спустя несколько лет совместной жизни в официальном или гражданском браке. В процессе медицинского обследования такой семейной пары, чаще по инициативе супруги, может выясниться, что мужчина имеет нарушения в репродуктивной системе, препятствующие зачатию ребенка. Позднее вступление в брак, ориентация на бездетное партнерство, вестернизация семейных отношений, согласно которой в настоящее время широкое распространение получила модель «сначала карьера и благосостояние, а дети потом» приводят к тому, что истинная картина распространенности бесплодия, в том числе и мужского, в настоящее время неизвестна. Таким образом, мужское бесплодие возможно выявить и статистически учесть только по обращаемости за медицинской помощью, которая обусловлена проблемой зачатия ребенка в семейной паре, преимущественно спустя несколько лет совместной жизни партнеров.

Медицинская активность мужчин общая и целевая. Многочисленные исследования разных лет показывают, что для мужского населения в целом характерна низкая медицинская активность по сравнению с женщинами. Под медицинской активностью в общем смысле принято понимать совокупность психо логических установок, направленных на взаимодействие человека с системой здравоохранения (своевременность обращения за медицинской помощью, профилактические обследования, выполнение врачебных предписаний и др.). В контексте обсуждаемой проблемы мы выделяем также и целевую медицинскую активность, связанную с поведенческими установками мужчины относительно готовности взаимодействия с медицинской системой для решения проблемы зачатия ребенка. Как указывалось выше, зачастую инициатором этого процесса является супруга в бесплодном браке. От осознания проблемы и персональной готовности мужчины проявлять медицинскую активность в этой части во многом зависит эффективность решения проблемы бесплодия в семье.

Доступность медицинской помощи для мужчин с нарушениями репродуктивной системы. Данный аспект носит системный характер и связан со многими организационными вопросами, каждый из которых требует отдельного изучения. К ним следует отнести: достаточность врачей соответствующих специальностей, уровня их образования и квалификации; наличие медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере планирования семьи и репродукции человека; наличие медицинских организаций, оказывающих урологическую помощь в амбулаторных условиях и условиях стационара; преемственность в работе медицинских организаций, участвующих в лечении мужского бесплодия; наличие достоверной и доступной информации для населения о методах борьбы с бесплодием, местах получения соответствующей медицинской помощи и ряд других.

Роль и место специализированной медицинской помощи при мужском бесплодии в системе оказания медицинской помощи и охране здоровья населения. Очевидно, что лечение мужского бесплодия предполагает комплексный подход, при котором задействованы различные лечебно-диагностические методы и врачи разных специальностей: репродуктологи, урологи, эндокринологи, терапевты, генетики и др. Данные специалисты должны работать во взаимодействии с соблюдением единых подходов к лечению и его этапности. Обеспечение этого взаимодействия должно быть представлено в соответствующих нормативных правовых актах в регионах страны, и оно должно координироваться и управляться на уровне соответствующего главного специалиста.

Подготовка медицинских кадров.

Данный аспект является одним из самых противоречивых в комплексе проблем обеспечения медицинской помощью при мужском бесплодии. Прежде всего речь идет о врачах-урологах, занимающихся проблемами мужского бесплодия. В профессиональной среде таких специалистов принято называть «врачами-андрологами». Однако официальная номенклатура, утвержденная приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н1, не содержит специальности «андрология». Соответственно, не представлен врач-андролог и в номенклатуре должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н2. Таким образом, в отраслевом правовом пространстве врачебная специальность «андрология» и должность «врач-андролог» отсутствуют. Существующие квалификационные характеристики врача-уролога, имеющиеся в ряде отраслевых документов, не содержат упоминаний о лечении мужского бесплодия. В частности, профессиональный стандарт врача-уролога, утвержденный приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 137н3, не включает в перечень трудовых функций и трудовых действий врача-уролога, связанных с лечением мужского бесплодия. Данные вопросы на сегодняшний день рассматриваются лишь в отдельных программах дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) по андрологии, которые осваивают некоторые врачи-урологи, и в соответствующем стандарте медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава России от 08.02.2022 № 62н4.

Остается открытым вопрос, кто же на самом деле должен заниматься лечением нарушений мужской репродуктивной функции: любой врач-уролог или врач-уролог, прошедший специальную подготовку? Если требуется специальная подготовка, то какая по форме и в каком объеме? И главное – где эти требования обозначены? Очевидно, что данные вопросы требуют своего раскрытия в официальных документах, поскольку правовой статус врача, оказывающего медицинскую помощь при мужском бесплодии, должен быть конкретизирован и четко обозначен в законодательстве.

Перечисленные выше проблемы требуют изучения и практического решения с тем, чтобы обеспечить доступность, качество и безопасность медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивной функции. Это определило актуальность проведенного нами специального исследования, целью которого явилось выявление проблем в организации медицинской помощи при мужском бесплодии и разработка предложений по ее улучшению.

Материал и методы исследования

С помощью специально разработанной анкеты было проведено одномоментное социологическое исследование по оценке состояния организации медицинской помощи при мужском бесплодии в регионах страны. Исследование проводилось сплошным методом и охватило все субъекты Российской Федерации, где при региональных органах управления здравоохранением имеются главные специалисты-урологи. Объем исследования составил 55 опрошенных. Главные специалисты-респонденты в рамках исследования выступали в качестве экспертов, которые выражали свое профессиональное мнение посредством заполнения анкеты.

Результаты исследования

Большинство респондентов было представлено лицами мужского пола (98,2%). При этом женщины среди опрошенных составили лишь 1,8% от общего числа главных специалистов. Данная структура в целом отражает сложившийся в настоящее время гендерный состав врачей, работающих по специальности «урология» в нашей стране.

Общеизвестно, что главный специалист – это штатное или внештатное должностное лицо регионального органа управления здравоохранением. Данный специалист призван осуществлять организационно-методическое руководство и консультативные функции по соответствующей медицинской специальности, в данном случае по урологии. Эти функции могут выполнять наиболее опытные врачи, имеющие соответствующие уровень образования и квалификации, то есть знания, умения, навыки и компетенции. Определенным образом профессиональный опыт характеризуют возраст и стаж работы врача по специальности, которые оценивались в ходе исследования. Использовались возрастные и стажевые группировки с пятилетним интервалом.

Возрастной состав респондентов был представлен преимущественно четырьмя возрастным группами: 45–49 лет, 50–54 года, 55–59 лет и 60–65 лет (20,0, 21,8, 18,2 и 21,8% к итогу соответственно). В целом на данные возрастные группы пришлось 81,8% от общего числа опрошенных.

Распределение респондентов по стажу работы по специальности «урология» выявило следующие стажевые группы, занявшие наибольший удельный вес: 20–24 года, 25–29 лет и 30–35 лет (20,2, 23,6 и 41,8% к итогу соответственно). Суммарно на данные стажевые группы пришлось 85,6% от всех опрошенных.

Таким образом, анализ структуры по возрасту и стажу главных региональных специалистов по урологии показал их профессиональную зрелость и наличие опыта, что дало основание считать их оценки уровня организации медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивной функции обоснованными.

Один из первых вопросов, на который было предложено ответить главным специалистам, касался необходимости выделения андрологии в отдельную врачебную специальность. Результаты ответов на данный вопрос показали следующее: более половины респондентов (56,4%) считают необходимым выделение андрологии в самостоятельную медицинскую специальность; 34,5% – не видят в этом острой необходимости; 9,1% – сомневаются и затрудняются с ответом. Такая структура ответов указывает на неоднозначность вопроса подготовки врачей в рамках отдельной специальности. В тоже время большинство считает, что андрология как самостоятельная врачебная специальность все-таки должна быть выделена. Очевидно, что решение этой проблемы должно сопровождаться детальной аналитической оценкой и находиться в фокусе внимания специалистов в области клинической медицины и организации здравоохранения, профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых медицинскими работниками, научного сообщества и представителей системы высшего медицинского и дополнительного профессионального образования. Взвешенное решение в этой части должно быть найдено между подготовкой кадров высшей квалификации (ординатура), профессиональной переподготовкой или выделением значимого раздела в структуре образовательных программ указанных уровней образования. В настоящее время основная форма подготовки врачей-урологов по андрологии осуществляется через освоение дополнительных профессиональных программ повышения квалификации. Учитывая тот факт, что более половины респондентов считают необходимым выделение самостоятельной врачебной специальности «андрология», можно считать, что повышения квалификации в данном случае явно недостаточно. Кроме того, требует своего совершенствования и соответствующий профессиональный стандарт в части выделения специальной трудовой функции и трудовых действий.

На следующем этапе респондентам было предложено оценить уровень организации медицинской помощи при мужском бесплодии в современных условиях по 10-балльной шкале, где за 1 балл принята самая низкий оценка, а за 10 баллов – самая высокая. Результаты представлены в таблице 1.

Средняя оценка уровня организации медицинской помощи при мужском бесплодии, которая была получена от главных специалистов-урологов регионов, составила 4,6 баллов. Это указывает на наличие системных проблем в организации и обеспечении данного вида медицинской помощи мужчинам. Обращает на себя внимание минимальное количество респондентов, присвоивших высокие баллы: 10 баллов присвоили лишь 3,8% опрошенных, 8 и 7 баллов – 7,3 и 12,7% соответственно. Чаще всего (29,1%) респонденты выбирали оценку 3 балла. По мере увеличения балла в шкале уменьшалось количество оценок. Если учесть, что на уровне главных специалистов органа управления здравоохранением аккумулируется вся информация по вверенным им видам или профилям медицинской помощи, можно заключить, что представленные оценки в целом отражают состояние изучаемого вида медицинской помощи в стране.

Наиболее важными характеристиками медицинской помощи являются ее качество, безопасность и доступность. Последняя также оценивалась респондентами в своих регионах (рисунок).

Данные, представленные на рисунке, показывают, что только 10,8% опрошенных считают медицинскую помощь мужчинам с бесплодием доступной в полной мере; 60,0% считают ее скорее доступной, чем недоступной; 27,3% оценивают помощь скорее недоступной и 0,8% абсолютно недоступной. Такая структура ответов позволяет сделать вывод, что в большинстве регионов в той или иной мере присутствуют факторы, снижающие доступность рассматриваемого вида медицинской помощи. На выявление данных факторов был сориентирован следующий вопрос анкеты, результаты ответов на который представлены в таблице 2.

Ведущим фактором доступности является дефицит врачей, оказывающих медицинскую помощь при мужском бесплодии. На данный фактор указали 77,1 на 100 опрошенных главных специалистов. Дефицит в данном случае определяется количеством врачей-урологов, имеющих профессиональные компетенции по лечению нарушений мужской репродуктивной функции. Такие специалисты, как правило, сосредоточены в региональных центрах на базе крупных государственных медицинских организаций, клиник медицинских вузов и научных учреждений, а также в частных медицинских организациях, специализирующихся на мужском бесплодии. Что же касается небольших по численности населения регионов и городов нашей страны, то в них данные специалисты зачастую отсутствуют. Это категорически ограничивает медицинскую помощь нуждающимся мужчинам и требует от них поиска способа решения своей проблемы в других регионах или центральных городах России.

По мнению главных специалистов-урологов, доступность медицинской помощи также существенно снижается по причине недостатка специализированных медицинских организаций и подразделений (45,7 на 100 опрошенных). Этот фактор напрямую влияет на количество врачей-специалистов по мужскому бесплодию. Следующие два фактора связаны между собой: несовершенство нормативно-правовой базы и отсутствие порядка оказания медицинской помощи при мужском бесплодии (28,6 и 31,4 на 100 опрошенных соответственно). Очевидно, что наличие порядка по рассматриваемому виду медицинской помощи позволило бы решить ряд организационных проблем. Прежде всего, речь идет об этапах оказания медицинской помощи (маршрутах движения пациентов), требованиях к специализированным подразделениям и их оснащению. Очевидно, что нужны нормативные правовые акты, определяющие роль и место андрологических вмешательств в системе оказания медицинской помощи региона и страны на современном этапе.

Также респонденты указали на низкую доступность современных медицинских технологий как фактор, ограничивающий возможность получения медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивной функции (17,1 на 100 опрошенных). Данный вопрос требует отдельного изучения, поскольку связан с развитием медицинской науки, фармацевтического и медико-промышленного сектора, особенностями экономического характера.

Важен также вопрос, связанный с местом получения медицинской помощи при мужском бесплодии (табл. 3).

Главные специалисты-урологи указали, что наиболее часто с целью диагностики и лечения бесплодия мужчины обращаются в частные медицинские организации, специализирующиеся на данном направлении (70,9 на 100 опрошенных). Примерно одинаковое число ответов на данный вопрос было получено в отношении центров планирования семьи и государственных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению (урологические кабинеты в территориальных поликлиниках, лечебно-диагностических и консультативно-диагностических центрах, медико-санитарных частях и т.д.) (56,4 и 55,9 на 100 опрошенных соответственно). Эти данные свидетельствуют о том, что частный медицинский сектор в настоящее время играет существенную роль в расширении возможностей получения медицинской помощи по направлению «андрология». Традиционно определенные объемы помощи берут на себя перинатальные центры и центры планирования семьи при решении проблем зачатия ребенка в бесплодных парах.

Респондентам было предложено ответить на вопрос относительно уровня подготовленности врачей-урологов по вопросам андрологии. Результаты показали, что лишь 38,2% главных специалистов оценили уровень такой подготовки врачей в своем регионе как достаточный, 50,9% считают его недостаточным, а 10,9% – затруднились с ответом. Среди причин, снижающих уровень подготовленности врачей-урологов, респонденты выделили следующие: отсутствие возможности прохождения профессиональной переподготовки по специальности «андрология» (54,5%), недостаток образовательных программ (51,5%), невозможность подготовки специалиста в рамках дополнительной профессиональной программы повышения квалификации длительностью 144 часа (45,5%) и низкое качество большинства предлагаемых в настоящее время образовательных программ (24,2%).

Подавляющее большинство респондентов – главных специалистов-урологов регионов (94,5%) заключили, что такое направление, как медицинская помощь при нарушении мужской репродуктивной функции требует значительного усовершенствования. Ключевыми направлениями усовершенствования респонденты считают следующие:

• разработка соответствующего порядка оказания медицинской помощи (71,7%);
• изменения в системе подготовки и совершенствования профессиональных знаний врачей (64,2%);
• включение специальности «андрология» в действующую номенклатуру специалистов с высшим медицинским образованием (43,4%);
• статистическая регистрация случаев мужского бесплодия (ведение специального регистра и мониторинга) и статистического учета деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь мужчинам с нарушениями репродуктивной функции (30,2%).

Заключение

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить ключевые проблемы в системе оказания медицинской помощи при мужском бесплодии и наметить основные направления по ее совершенствованию. Учитывая факт того, что исследование проведено сплошным методом и охватило все регионы, где представлены главные специалисты-урологи, можно считать, что полученные данные отражают системные тенденции страны в контексте, рассмотренном в рамках настоящей статьи.

______________________________________________________________________

1 Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н (ред. от 09.12.2019) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».

2 Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

3 Приказ Минтруда и социальной защиты России от 14.03.2018 №137н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-уролог”».

4 Приказ Минздрава России от 08.02.2022 № 62н «Об утверждении стандарта медицинской помощи мужчинам при бесплодии (диагностика и лечение)».

1. Панченко И.А., Бруснев А.Б., Гармаш О.Н., Марабян Э.С., Шипилов А.И., Панченко Р.И. Служба репродуктивного мужского здоровья на примере краевого специализированного центра // Экспериментальная и клиническая урология. – 2019. – № 2. – С. 20–24.
2. Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351 «Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (в ред. Указа Президента Российской Федерации от 01.07.2014 № 483). – URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=235408.
3. Национальный проект «Демография». – URL: https://mintrud.gov.ru/ministry/programms/demography.
4. Ефремов Е.А., Касатонова Е.В. Актуальные и перспективные методы лечения идиопатического мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. – 2022. – Т. 23. – № 3. – С. 48–53.
5. Minhas S., Bettocchi C., Boeri L. [et al.] European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol 2021; 80(5): 603-20. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.014 URL: https://files.medelement.com/uploads/materials/146725c72a9dd34ee03fb03b502c5c6d.pdf.
6. Корнеев И.А., Мацуева И.А. Мужское бесплодие, метаболический синдром и ожирение // Урологические ведомости. – 2021. – Т. 11. – № 2. С. 153–162. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved61509.
7. Потапова М.К., Боровец С.Ю., Аль-Шукри С.Х. Аутоиммунное мужское бесплодие: анализ результатов и прогнозирование эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии в инфракрасном спектре // Урологические ведомости. – 2021. – Т. 11. – № 1. – С. 5–13. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved6026
8. Leung A.K., Henry M.A., Mehta A. Gaps in male infertility health services research // Transl Androl Urol. 2018; Vol. 7(3): 303–309. DOI: 10.21037/tau.2018.05.032. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30159236/
9. Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А. [и др.] Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000–2018 годы // Экспериментальная и клиническая урология. – 2019. – № 4. – С. 4–12.