Введение

Доступность и качество медицинской помощи являются одними из основных принципов охраны здоровья, закрепленных в ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и обеспечиваются составляющими, представленными в ст. 10 указанного закона. Показатель обращений граждан в органы власти всех уровней является важным индикатором доступности и качества медицинской помощи. Он мониторируется на государственном уровне в разрезе регионов и является важным показателем, отражающим эффективность работы региональных органов власти1. С учетом этого, в министерстве здравоохранения Алтайского края (далее – МЗ АК) в 2018 г. был создан отдел по работе с обращениями граждан и контролю качества медицинской помощи, состоящий из двух секторов: 1) сектор по работе с обращениями граждан; 2) сектор ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Работа с обращениями граждан и юридических лиц организована и строится в соответствии с нормативными правовыми актами2. Регистрация письменных обращений граждан осуществляется в единой региональной системе электронного документооборота СЭД «ДЕЛО», где обращениям присваивается код вопроса в соответствии с тематическим классификатором обращений граждан3, (далее – тематическим классификатором).

Прием устных обращений граждан в МЗ АК осуществляется на личном приеме и по телефону. Прием сообщений с октября 2015 по июнь 2022 года в основном осуществлялся на номер телефона колл-центра «Горячей линии». Данные приема устных сообщений и отчетность формировались в формате xlsx. Основная часть сообщений передавалась на отработку и рассмотрение в МЗ АК. В целях повышения доступности дополнительно к номеру телефона «Горячей линии» в МЗ АК работало два телефона для приема устных сообщений. Для повышения эффективности работы с ними на телефоны была установлена программа регистрации номеров телефонов абонентов, которые не дозвонились. Данный список номеров ежедневно снимался и передавался в страховые компании для активного обзвона заявителей.

Динамика зарегистрированных обращений и сообщений граждан за период с 2016 по 2020 годы (рис. 1) свидетельствует об их существенном (в 7,5 раза) росте.

Поменялась и структура обращений: если в 2016 году доля устных обращений и сообщений составляла 44%, то в 2020 году – 77%. При этом число устных обращений и сообщений возросло в 13,4 раза.

Анализ структуры устных обращений, сообщений граждан за этот период выявил следующую картину: на первом месте стояли вопросы доступности медицинской помощи, на втором – вопросы лекарственного обеспечения, на третьем – качества оказания медицинской помощи. Анализ же структуры письменных обращений выявил некоторые отличия от структуры устных обращений: на первом месте были вопросы качества оказания медицинской помощи, на втором – вопросы доступности медицинской помощи, на третьем – вопросы лекарственного обеспечения.

Выраженный рост обращений, а также несовпадение приоритетных вопросов устных и письменных обращений требовал новых подходов и решений в организации работы с обращениями граждан.

Несмотря на то, что тематический классификатор позволял провести определенную детализацию поступающих вопросов, имеющиеся инструменты и результаты анализа, на наш взгляд, не в полной мере раскрывали / отражали истинные причины обращений и не позволяли принимать объективно обоснованные управленческие решения для их нивелирования на региональном уровне. По данным литературы, в других регионах анализ обращений проводился в основном по вопросам тематического классификатора. [5, 7]

Важно было найти инструмент / подход, позволяющий объективно отражать / выявлять:

1) структуру и приоритет вопросов, требующих управленческих решений на региональном уровне;

2) общие и отличительные проблемные вопросы медицинских организаций края (их 148) с учетом их размещения (в сельских районах и городах края, медико-географических округах (их 8): аспект «город/село»;

3) медицинские организации, в которых имеются проблемные вопросы, послужившие причиной обращений граждан и требующие скорейшего решения.

Материалы и методы

Материалами послужили официальные данные МЗ АК по регистрации и анализу письменных, устных обращений, сообщений граждан. Методы исследования: математико-статистический; аналитический (сравнительный, количественный, структурный).

Результаты и обсуждение

Для решения поставленных вопросов в январе 2021 года в МЗ АК была разработана предварительная модель дополнительного классификатора обращений. Особое внимание было уделено вопросам качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения.

Все обращения по новому классификатору дополнительно заносились в программу для сохранения информации в формате xlsx. По итогам каждого квартала проводилась корректировка: добавлялись основные вопросы и подвопросы по мере вновь выявленных поводов для обращений, единичные и более не повторяющиеся относились по смыслу к уже обозначенным вопросам. Всего таким образом за 2021 год было обработано 10 871 письменное обращение.

По «отшлифованному» в ходе практической работы классификатору было сформировано техническое задание для программы по анализу обращений, в которое были включены 619 установленных практическим путем параметров, включая данные о заявителе и пациенте; адаптированный справочник лекарственных препаратов; возможность занесения данных по прикрепленному или пролеченному населению для автоматического расчета показателей; возможность участия в режиме онлайн специалистов МЗ АК, медицинских организаций, КГБУП «Аптеки Алтая» в работе с обращениями на «Горячую линию».

Данные результаты были переданы в виде технического задания программистам для разработки программного обеспечения. В марте 2022 года была подготовлена и внедрена программа для работы с письменными обращениями граждан. В данной программе все обращения были разделены по группам вопросов:

• качество оказания медицинской помощи;
• доступность медицинской помощи;
• лекарственное обеспечение;
• вопросы этики и деонтологии;
• работа скорой медицинской помощи;
• лечебная сеть, кадры, руководство медицинской организации;
• вопросы МСЭ;
• противоэпидемические мероприятия;
• прочее.

Вопросы каждой группы в ходе приема обращения детализировались далее согласно алгоритму (СОПу) разработанных справочников (рис. 2).

На рисунке 2 в качестве примера приведена детализация вопросов о доступности медицинской помощи, а также содержание справочников программы по данным вопросам.

По результатам анализа письменных обращений жителей края, по вопросам доступности медицинской помощи за 8 месяцев 2023 года получены данные, представленные на рисунке 3.

На представленной диаграмме видно, какие вопросы по доступности медицинской помощи жителям края являются наиболее приоритетными, требующими организационных решений. Так, ведущее место (37,9%) занимают вопросы приема врачей-специалистов. Далее с существенным отрывом (16,45%) идут вопросы, связанные с получением медицинских документов, а также направлением на госпитализацию – 10,81%; далее идут обращения, связанные с направлением и сроками ожидания на ВМП – 9,44%; прохождением диагностических исследований – 8,6%; замыкают вопросы вакцинации (5%). На каждый из оставшихся шести вопросов (запись через портал «Госуслуги», вызов врача на дом, прохождение процедур, прохождение медосмотров, программный гемодиализ, иное) приходится менее 5%. Вопросы, связанные с доступностью диагностических исследований и получением медицинских документов в амбулаторных условиях, детализированы на рисунке 4.

Анализ структуры вопросов доступности медицинской помощи по Алтайскому краю за анализируемый период в части «диагностические исследования» выявил, что основную долю занимают: УЗИ, дуплекс – 35,51%; на втором месте – МРТ, КТ – 29,91%. Далее с большим отрывом идут «лабораторные исследования» – 14,95%; ЭКГ, ЭХО-КГ – 10,28%; рентген-исследования – 9,35%. Обращений, связанных с вопросами доступности других исследований, не поступало.

В блоке вопросов «получение медицинских документов» выявилась следующая картина: ведущее место заняли обращения, связанные с получением справки на санаторно-курортное лечение – 35,78%; далее следовали вопросы, связанные с направлениями: на МСЭ – 26,47%; на обследование – 25,49% и завершали вопросы, связанные с получением выписок – 12,25%.

Детализация вопросов в части «прием врача-специалиста» представлена на рисунке 5.

Как видно из представленной диаграммы, по Алтайскому краю в структуре вопросов, связанных с доступностью специализированной медицинской помощи, на первом месте стоит стоматология (14,26%); далее следуют: неврология (11,5%); гинекология (8,7%); кардиология (6,6%); хирургия (5,5%); эндокринология (5%). По остальным специальностям удельный вес составлял менее 5%. Вместе с тем, при анализе выявилась и проблема доступности врача-терапевта – 13%.

Благодаря разработанным подходам по дополнительному классификатору выявляются и детализируются вопросы доступности медицинской помощи в части «прохождения медосмотров», «прохождения процедур» и др.

Созданная система позволяет находить сведения и по другим основным группам вопросов: качество оказания медицинской помощи; лекарственное обеспечение; вопросы этики и деонтологии; работа СМП; лечебная сеть, кадры, руководство медицинской организации; вопросы МСЭ; противоэпидемические мероприятия.

На основе данных анализа появилась возможность строить рейтинги медицинских организаций, графические изображения динамики и структуры обращений, что является важным для принятия адресных управленческих решений.

Отличительной особенностью Алтайского края является высокая доля сельского населения – 41,7%, что значительно превосходит показатель РФ (25,1%) [1].

В этой связи вопросы доступности медицинской помощи для жителей сельских районов всегда были приоритетной задачей краевого здравоохранения [2, 3, 4].

В настоящее время в России дефицит врачей первичного звена наиболее выражен [8]. В Алтайском крае, с учетом проблемы кадрового дефицита медицинских работников, доступность медицинской помощи в первую очередь снизилась для жителей села. Именно поэтому особенно важной составляющей является оценка динамики обращений жителей сельских районов.

Из анализа научных публикаций по теме «Работа с обращениями граждан в сфере здраво-охранения», следует, что проблема различия и неравенства в доступности медицинской помощи для жителей городского и сельского населения является одной из важных тем, а удельный вес вопросов, связанных с доступностью в медицинских организациях первого уровня (что соответствует ЦРБ сельской местности) составляет до 33,5% и находится на первом-втором месте в структуре обращений граждан [5, 6, 7].

Разработанный и внедренный в работу классификатор обращений позволяет как в целом по краю, так и отдельно по сельской местности, по любому из вопросов классификатора построить графический рейтинг в разрезе медицинских организаций в сравнении со средним показателем по сельской местности (рис. 6).

Из представленного рисунка видны лидеры по количеству обращений, показатель которых превышает сложившийся по сельской местности в крае (8,45). Очевидно, что в этих медицинских организациях требуется детальный анализ с выявлением причин, послуживших поводом для обращения жителей этих районов и принятие дополнительных мер, управленческих решений для нивелирования ситуации. Ведомственный контроль должен тому способствовать.

Разработанная система (программа) позволяет строить такие рейтинги по любой заданной выборке: сельской местности, по городам, медико-географическим округам, региону в целом. Не менее важна структура обращений в каждой медицинской организации (рис. 7).

В качестве примера представлена структура обращений нескольких медицинских организаций сельской местности по основным группам вопросов. Несмотря на единый подход со стороны МЗ АК к организации медицинской помощи и материально-техническому обеспечению, а также на схожий кадровый потенциал, анализ показывает, насколько структура обращений в ряде медицинских организаций сельской местности может отличаться и зависеть от особенностей организации работы на местах, требуя индивидуального подхода в принятии решений.

Далее приведена «тепловая карта» Алтайского края (метод визуализации данных, который показывает величину явления в виде цвета в двух измерениях) по письменным обращениям граждан (рис. 8).

Обоснованность жалоб/обращений устанавливается в ходе рассмотрения обращений по результатам проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в т.ч. по поручению МЗ АК или по результатам проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Обоснованность обращений подтверждается выявленными по результатам проверки фактами нарушения требований законодательства (дефектами лечения, диагностики, идентификации пациентов и др.), которые устанавливаются комиссионно. Обращения имеют важное значение для дальнейшей профилактики подобных нарушений (нежелательных событий), на их основании принимаются необходимые управленческие решения. Именно для этой цели обоснованные обращения анализируются дополнительно с использованием всех имеющихся в программе параметров с построением графических изображений.

В целях оптимизации работы с устными обращениями и сообщениями граждан в крае был создан единый многофункциональный колл-центр по приему обращений на «Горячую линию» МЗ АК4. В его работе была применена уже отработанная на письменных обращениях программа, которая успешно была встроена в программу «МИС-22» (защищенный ресурс) и синхронизирована с «АРМ-Поликлиника».

Для обратной связи с медицинскими организациями нами в режиме онлайн было добавлено окно «Комментарии», куда заносятся результаты рассмотрения обращений всеми заинтересованными сторонами с автоматической фиксацией даты и времени. Это позволяет специалистам Минздрава онлайн контролировать сроки решения вопросов заявителей медицинскими организациями и КГБУП «Аптеки Алтая», полноту принимаемых мер, подключаться для решения вопросов заявителей в части своей компетенции, использовать содержание комментариев при активном обзвоне заявителей на предмет удовлетворенности решением их вопроса.

Для «Горячей линии» так же было добавлено поле «статус обращения», которое изменяется по мере работы с ним: «новое»; «в работе». Заполняется данное поле медицинскими организациями. По мере заполнения специалисты министерства могут установить, взято ли обращение в работу, признает ли медицинская организация обращение обоснованным и др.

Дефекты, установленные специалистами министерства в ходе обратной связи с медицинскими организациями, направляются ежедневно в чат «Горячей линии и письменных обращений» для оперативного решения. Вопросы, общие для ряда медицинских организаций, выносятся на еженедельное совещание с руководителями в режиме ВКС для принятия управленческих решений.

Учитывая, что работа с обращениями граждан, в т.ч. по вопросам здравоохранения, мониторируется на уровне Приемной Президента Российской Федерации, важной составляющей анализа обращений граждан является сравнение показателей региона с данными по Российской Федерации. Особого внимания заслуживают вопросы, по которым в целом по стране выявлена повышенная активность граждан.

Так, по данным информационно-статистического обзора рассмотренных во втором квартале 2023 года обращений граждан, организаций и общественных объединений, адресованных Президенту Российской Федерации, а также результатов рассмотрения и принятых мер среди вопросов, отнесенных к национальному проекту «Здравоохранение»5, выделено два направления, представляющие для заявителей наибольший интерес с долей вопроса в национальном проекте «Здравоохранение»:

• медицинское освидетельствование, проведение военно-врачебной экспертизы составляет 10,8%;
• медицинское обслуживание военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, членов их семей составляет 9,2%.

В Алтайском крае по обозначенным вопросам удельный вес составляет менее 0,45% от общего количества. Однако, учитывая их медико-социальную значимость и рост по Российской Федерации, нами было оперативно принято решение о добавлении данных вопросов в программное обеспечение для точного их учета и анализа.

Вместе с тем, по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, по результатам телефонного опроса удовлетворенности населения медицинской помощью, проведенного в соответствии с приказом Минздрава России от 19.07.2022 № 495 «Об утверждении методики расчета дополнительного показателя “Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, процент” федерального проекта “Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации”», входящего в национальный проект “Здравоохранение”» за январь – сентябрь 2023 года, показатель удовлетворенности доступностью медицинской помощи в регионе составил 37,4–41,7%6, что говорит о своевременности и важности проработки вопроса использования анализа обращений для принятия управленческих решений.

Таким образом, для решения обозначенных проблемных вопросов на данном этапе были проведены следующие мероприятия:

1) разработан адаптированный для региона классификатор обращений граждан в сфере здравоохранения и внедрен в работу МЗ АК;

2) подготовлено и внедрено в работу единое (для письменных и устных обращений) программное обеспечение с учетом разработанного классификатора;

3) организован учет и анализ обоснованных жалоб для мониторинга доступности, качества и безопасности медицинской деятельности;

4) получена возможность на основе анализа обращений принимать управленческие решения в целях повышения уровня доступности и качества медицинской помощи;

5) создана система контроля в режиме онлайн за работой с обращениями, требующими оперативного решения;

6) расширена доступность дозвона в колл-центр для заявителей.

Разработка и внедрение в практическую деятельность дополнительного классификатора обращений, а также создание на его основе программного обеспечения в совокупности с увеличением технической мощности колл-центра, позволили:

1) использовать единый подход к анализу как письменных, так и устных обращений граждан;

2) проводить детальный анализ обращений граждан как в целом по краю, так и в разрезе любой административной его единицы, медицинской организации за любой период времени;

3) на основе данных анализа появилась возможность строить рейтинги медицинских организаций, графические изображения динамики и структуры обращений граждан;

4) выделять и анализировать обоснованные обращения с учетом всех возможностей классификатора и программы.

Нельзя не отметить, что работа по новому классификатору сразу же позволила выявить ряд важных для организации медицинской помощи моментов:

1) по результатам структурного анализа всех поступивших письменных обращений граждан было установлено, что вопрос доступности медицинской помощи является приоритетным как для жителей сельской местности, так и для жителей городов края;

2) по результатам структурного анализа обращений жителей сельской местности выявлены и детализированы следующие особенности:

по доступности врачей-специалистов на первое место вышла доступность к врачу-терапевту (по городу – к врачу-стоматологу);

зарегистрирован больший, чем по городу, удельный вес вопросов доступности по направлению на ВМП, госпитализацию, МСЭ, обследования, вакцинацию и др.

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что благодаря данной разработке и используемым подходам был найден эффективный инструмент, обеспечивающий конкретизацию вопросов при анализе поступающих обращений жителей края для дальнейшей работы, направленной на повышение доступности и качества медицинской помощи для жителей региона.

_______________________________________________________________________

1 Письмо Управления Президента Российской Федерации по работе с обращениями граждан и организаций от 14.07.2023 № А26-1209 «О направлении информационно-статистического обзора рассмотренных во II квартале 2023 года обращений граждан, организаций и общественных объединений, адресованных Президенту Российской Федерации, а также результатов рассмотрения и принятых мер».

2 Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ (ред. от 04.08.2023) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Постановление Правительства Алтайского края от 05.06.2018 № 192 «Об утверждении Порядка рассмотрения обращений граждан в Правительстве Алтайского края, Администрации Губернатора и Правительства Алтайского края».

Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 22.03.2018 № 77 «Об утверждении Порядка рассмотрения обращений граждан в Министерстве здравоохранения Алтайского края».

Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 15.06.2022 № 24 «О переводе “горячей линии” по вопросам оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения Алтайского края КГБУЗ “Краевая клиническая больница” в КГБУЗ “Диагностический центр Алтайского края”».

Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 26.01.2023 № 24 «Об утверждении методических рекомендаций для краевых медицинских организаций, работающих по обращениям, поступившим на “горячую линию” Министерства здравоохранения Алтайского края».

3 Тематический классификатор обращений граждан Российской Федерации, иностранных граждан, лиц без гражданства, объединений граждан, в том числе юридических лиц, Управления Президента Российской Федерации по работе с обращениями граждан и организаций (утв. распоряжением от 30.11.2017 № 104 Управления Президента Российской Федерации по работе с обращениями граждан и организаций).

4 Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 15.06.2022 № 24 «О переводе “горячей линии” по вопросам оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения Алтайского края КГБУЗ “Краевая клиническая больница” в КГБУЗ “Диагностический центр Алтайского края”».

5 Письмо Управления Президента Российской Федерации по работе с обращениями граждан и организаций от 14.07.2023 № А26-1209 «О направлении информационно-статистического обзора рассмотренных во II квартале 2023 года обращений граждан, организаций и общественных объединений, адресованных Президенту Российской Федерации, а также результатов рассмотрения и принятых мер».

6 Письмо Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края от 27.09.2023 № 2494 «О направлении результатов телефонного опроса по удовлетворенности населения медицинской помощью, проведенного в соответствии с приказом Минздрава России от 19.07.2022 № 495 «Об утверждении методики расчета дополнительного показателя “Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, %” за сентябрь 2023 г.».

1. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2022 году / под общ. ред. О.В. Стрельченко. – Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России». Выпуск 22. – Новосибирск, 2023.
2. Аскалонов А.А. Разработка и внедрение модели перестройки здравоохранения в условиях крупного агропромышленного региона: автореф. дис… д-ра мед. наук. – М.: ВНИИ СГ и ОЗ им. Семашко, 1988. – 42 с.
3. Трешутин В.А. Социально-гигиеническое обоснование мониторинговой системы управления здоровьем населения: автореф. дис… д-ра мед. наук / Трешутин В.А. – Барнаул, 2000. – 47 с.
4. Трешутин В.А. Региональная система мониторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения / В.А. Трешутин, В.О. Щепин. – М.: Тровант, 2001. – 256 с.
5. Кучин Н.Е. Работа с обращениями граждан как инструмент системы контроля качества в региональном здравоохранении // Общественное здоровье и здравоохранение. Саратовский научно- медицинский журнал. – 2022. – Т. 18. – № 1.
6. Блинова Т.В., Вяльшина А.А., Русановский В.А. Отношение сельского населения к своему здоровью и доступности медицинской помощи // Экология человека. – 2020. – № 12. – С. 52–58.
7. Москвичева М.Г., Полинов М.М., Ванин Е.Ю. Анализ работы с обращениями в сфере охраны здоровья граждан на региональном уровне // Социальные аспекты здоровья населения. – 2022. – № 69 (2).
8. Чернышев В.М., Воевода М.И., Стрельченко О.В., Мингазов И.Ф. Сельское здравоохранение России. Состояние, проблемы, перспективы // Сибирский научный медицинский журнал. – 2022. – № 42(4). DOI: 10.18699/SSM:20220401.
9. Башкуева Е.Ю. Работа Министерства здравоохранения Республики Бурятия с жалобами и обращениями граждан как индикатор качества работы органа исполнительной власти: состояние и проблемы // Вестник Бурятского государственного университета. Экономика и менеджмент. – 2020. – № 4. – С. 33–43.
10. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Работа с обращениями граждан и удовлетворение отдельных требований потребителя: что необходимо учитывать медицинским организациям // Менеджер здравоохранения. – 2019. – № 9. – С. 77–81.
11. Смирнова Е.В., Волкова О.А. Жалобы граждан на доступность и качество медицинской помощи как инструмент оценки эффективности внедрения «новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2021. – №3-4. – С. 3–12. DOI: 10.26347/1607-2502202103-04003-012.