Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала выраженное влияние на динамику показателей работы кардиологической службы в регионах Российской Федерации. Системы оказания экстренной и плановой помощи, диспансерного наблюдения оказались недостаточно устойчивыми в рамках пандемии, потребовали поиска новых организационных решений, в первую очередь – перестройки парадигмы деятельности амбулаторно звена в связи с выраженной редукцией стационарного сегмента помощи пациентам практически всех профилей, включая кардиологический.

Особое внимание уделяется новым подходам к построению системы оказания помощи пациентам наиболее высокого сердечно-сосудистого риска (далее – ССР), основанным на прогнозах «пейзажа» наиболее распространенных сегодня и в ближайшем будущем моделей пациентов. Однако не только пандемия заставляет нас менять подходы к организации помощи данной категории пациентов. Как ни парадоксально, но чем успешнее отдельные программы по снижению смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (далее – ССЗ), тем больше пациентов, доживающих до преклонного возраста, при этом накапливающих с годами коморбидную патологию, как усиливающую клиническую тяжесть пациентов, так и усложняющую подбор эффективной медикаментозной терапии с контролем ее безопасности [3, 5].

Определение таргетных групп пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений в целях организации мероприятий по снижению смертности

Повышение доступности инвазивной диагностики поражения коронарного русла, расширение перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов за счет новых лекарственных средств, с высокой эффективностью снижающих риски развития инфаркта миокарда (далее – ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (далее – ОНМК) и внезапной смерти пациентов с болезнями системы кровообращения (далее – БСК), привели к снижению показателей смертности от БСК в целом. Реализованная в последнее десятилетие в виде государственной стратегии доступность высокотехнологичной помощи пациентам с ССЗ существенно сократила смертность от острых форм сердечно-сосудистых катастроф, что продемонстрировано на примере Астраханской области (рис. 1).

Однако при этом в популяции неизбежно накапливается пул больных с иной проблемой – тяжелыми стадиями хронической сердечной недостаточности (далее – ХСН), до которой пациенты ранее просто не доживали. Так, по данным российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составляет 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [2,3,5]. Таким образом, пациенты с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности, вносящие наиболее весомый вклад в структуру смертности от болезней системы кровообращения и, как следствие, в общую смертность в Российской Федерации, в настоящее время являются наиболее приоритетной категорией для фокуса внимания амбулаторной службы. Не менее значимой и по своим масштабам, и по влиянию на смертность от БСК является когорта больных с тяжелыми формами нарушений липидного обмена, лежащими в основе патогенеза как ИМ, так и большинства видов ОНМК [1, 4 ,5]. Еще одна многочисленная группа пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений – пациенты с фибрилляцией предсердий, количество которых неуклонно растет, имея прямую корреляцию с ростом продолжительности жизни [1]. Залогом успеха их курации, предотвращения кардиоэмболических инсультов, является контроль за проведением антикоагулянтной терапии с позиции оценки эффективности и, что не менее важно, безопасности проводимого лечения.

Таким образом, на сегодняшний день в зоне ответственности терапевтов и кардиологов можно выделить три наиболее многочисленных категории пациентов, определяющих структуру и уровень смертности от БСК, максимально тщательный клинический контроль над которыми способен повлиять на данные показатели. Именно этот подход был положен в основу концепции управления сердечно-сосудистыми рисками, предложенную академиком Е.В. Шляхто, и реализуемую на примере Астраханской области, представляемую в данной публикации [2, 5].

Организация Центра управления сердечно-сосудистыми рисками на базе Областного кардиологического диспансера Астраханской области

Задачи Центра управления сердечно-сосудистыми рисками в Астраханской области принял на себя областной кардиологический диспансер (ГБУЗ АО ОКД), на базе которого были организованы кабинеты по лечению пациентов с тяжелыми стадиями ХСН (далее – кабинет ХСН), кабинет курации пациентов с тяжелыми и осложненными формами дислипидемий и кабинет антикоагулянтной терапии (рис. 2).

Подробно остановимся на задачах и особенностях деятельности каждого из них. Для курации в кабинете ХСН определены пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов, а также пациенты с фракцией выброса левого желудочка менее 40%, которые направляются в соответствии с утвержденной маршрутизацией врачами амбулаторно-поликлинического звена и стационаров (в т.ч. после выписки по окончании курса лечения по поводу декомпенсации ХСН). В задачи врачей, работающих в кабинете, входит не только уточнение диагноза и тяжести сердечной недостаточности при первичной постановке на учет, но и оценка эффективности проводимой терапии в дальнейшем. Для этого при каждом визите пациента в качестве обязательного лабораторно-инструментального обследования проводятся определение общего анализа крови, электролитов крови, уровня натрий-уретического пептида, эхокардиоскопии на аппарате экспертного класса и тест толерантности к физической нагрузке, осуществляемый на тредмилле с программой обратной биологической связи. При необходимости спектр обследований может быть расширен за счет дополнительных ультразвуковых, эндоскопических исследований, холтеровского мониторирования электрокардиограммы, иных лабораторных тестов. Данный объем обследований позволяет реализовать разработанную и принятую в регионе систему дифференцированного подхода к оплате посещений и обращений в кабинете хронической сердечной недостаточности, включающую в зависимости от функционального наполнения три варианта тарифов на оплату обращения и шесть вариантов оплаты посещений данных кабинетов.

Такие посещения с углубленным обследованием являются для пациентов, по существу, определяющими дальнейшую стратегию их лечения и реализуются в условиях ГБУЗ АО ОКД ежеквартально. По итогам посещения пациенту на руки выдается «План индивидуального ведения» с указанием необходимой частоты посещений врача-терапевта по месту жительства, перечнем и сроками проведения необходимых контрольных исследований, указанием даты следующего контрольного осмотра в кабинете ХСН, а также рекомендациями, касающимися образа жизни (питание, виды физических нагрузок, вакцинация и др.). Эффективность деятельности кабинетов ХСН, организованных в ГБУЗ АО ОКД с 2019 года, позволила в последующем расширить их сеть с учетом территориальной специфики региона, посредством организации вспомогательных кабинетов ХСН межрайонного уровня. Таким образом, в настоящее время на территории Астраханской области функционируют два кабинета ХСН регионального уровня, работающие в две смены в ГБУЗ АО ОКД и три кабинета межрайонного уровня, организованные в наиболее удаленных районах области (рис. 3).

Необходимо отметить, что задачами кабинетов ХСН также являются ведение регистра больных, проведение школ здоровья как с самими пациентами, так и, что весьма важно, с их родственниками; медицинскими сестрами осуществляются контрольные телефонные обзвоны пациентов, повышающие приверженность больных к лечению и позволяющие своевременно выявить отрицательную динамику в их самочувствии. За 2,5 года деятельности кабинета ХСН в региональном центре на диспансерное наблюдение взято 1715 пациентов (проконсультировано более 2500 больных). По итогам посещения кабинета ХСН, у пациентов, наблюдавшихся более 6 месяцев (не менее двух визитов):

• средняя годовая смертность составила 3,5%, что существенно ниже средних статистических значений: в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с клинически выраженной ХСН – 12% [3];
• частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН составила 12%; повторных госпитализаций в течении года – 3,7%;

Дислипидемический кабинет начал функционировать в ГБУЗ АО ОКД в декабре 2019 года. Работа кабинета организована в две смены, прием ведут врачи-липидологи. Помимо уточнения диагноза, обследования пациентов с целью исключения сопутствующей патологии, уточнения наличия и характера поражения разных сосудистых бассейнов, для пациентов при необходимости организуется консультирование в профильных НМИЦ для решения вопроса о применении в лечении гуманизированных моноклональных антител (рис. 4).

С октября 2020 года в учреждении в условиях дневного стационара осуществляется введение пациентам с подтвержденной семейной гиперхолестеринемией ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (далее – iPCSK9). За два года работы кабинета консультацию получило более 800 пациентов, на диспансерном наблюдении в кабинете в настоящее время находится 346 человек; ежемесячное введение iPCSK9 получает 21 пациент. Ни у одного пациента, находящегося на диспансерном наблюдении в «липидном» кабинете, за период наблюдения не было зарегистрировано сердечно-сосудистых событий.

Еще одним приоритетным направлением в системе управления сердечно-сосудистыми рисками стало открытие в июне 2021 года кабинета антикоагулянтной терапии. К направлению в кабинет рекомендованы пациенты, перенесшие ОНМК на фоне приема антикоагулянтной терапии, пациенты после перенесенного острого коронарного синдрома, нуждающиеся в приеме антикоагулянтной терапии, и после кардиохирургических вмешательств на клапанах сердца.

Основной задачей деятельности кабинета, безусловно, является постоянный контроль эффективности и безопасности проводимого лечения, что особенно важно для пациентов, проживающих в удаленных районах области, имеющих ограниченную доступность в проведении лабораторных и инструментальных методов диагностики либо в консультации врача-специалиста. Реализация этого проекта стала возможна в связи с тем, что с января 2021 года ГБУЗ АО ОКД первым в регионе принял участие в пилотном проекте по проведению телемедицинских консультаций в формате «врач-пациент». Целями проекта явились:

• улучшение доступности медицинской помощи населению, рост удовлетворенности больных медицинским сервисом;
• снижение рисков инфицирования в период пандемии наиболее уязвимой категории населения;
• снижение интенсивности нагрузки на врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Проект приоритетен для курации пациентов, нуждающихся в корректировке терапии под контролем лабораторных исследований (МНО, липидограммы). Участие в нем обосновано только для пациентов, которым ранее было проведено первичное очное консультирование и обследование в условиях данной медицинской организации.

Говоря о реализации стратегии управления сердечно-сосудистыми рисками в Астраханской области, нельзя обойти и тему сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с онкопатологией, в связи с чем между ГБУЗ АО ООД и ГБУЗ АО ОКД был заключен межучрежденческий договор по оказанию помощи пациентам с онкологическими заболеваниями и высоким кардиоваскулярным риском; разработан регламент взаимодействия.

Дополнительными аспектами реализации в регионе стратегии управления СС-рисками на амбулаторном этапе также являются: деятельность кабинета для лечения больных с легочной гипертензией, лаборатория синдрома обструктивного апноэ сна. Одно из важнейших направлений работы – ведение регистров пациентов таргетных групп (региональный регистр пациентов с ХСН, участие в федеральном регистре пациентов с нарушениями липидного обмена «Ренессанс» и др.).

Заключение

Учитывая небольшой период реализации данной стратегии в Астраханской области и этапное ее внедрение, на сегодняшний день мы можем оценить только ее промежуточные итоги, однако и они весьма оптимистичны. В период с января 2019 по декабрь 2021 гг. в регионе зарегистрировано снижение числа зарегистрированных случаев острого коронарного синдрома (в 2019 – 2190; в 2020 – 1452; в 2021 – 1261). Также наблюдается снижение смертности от ИМ (10 мес. 2019 – 39,5; 10 мес. 2020 – 36,1; 10 мес. 2021 – 33,1 на 100 тыс. населения).

Таким образом, реализуемая в Астраханской области на амбулаторном этапе система управления сердечно-сосудистыми рисками является перспективной стратегией для снижения в регионе смертности населения от болезней системы кровообращения.

1. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г., и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. – Российский кардиологический журнал. – 2018. – № 23(6). – С. 7–122. DOI:10.15829/1560-4071-2018-6-7-122.
2. Виллевальде С.В. Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы / С.В. Виллевальде, А.Е. Соловьева, Н.Э. Звартау, Н.Г. Авдонина, А.Н. Яковлев, М.Ю. Ситникова, П.А. Федотов, Ю.М. Лопатин, А.С. Галявич, Д.В. Дупляков, И.В. Фомин, Е.В. Шляхто // Российский кардиологический журнал. – 2021. – № 26(S3): 4558. – С. 1–40. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4558.
3. Виноградова Н.Г. Анализ смертности у пациентов с ХСН после декомпенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике / Н.Г. Виноградова, Д.С. Поляков, И.В. Фомин // Кардиология. – 2020. – № 60(4). – С. 91-100. DOI:10.18087/ cardio.2020.4.n1014.
4. Ежов М. В. Регистр пациентов с семейной гиперхолестеринемией и пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточной эффективностью проводимой гиполипидемической терапии (РЕНЕССАНС) / М.В. Ежов, С.А. Близнюк, Н.А. Тмоян и др. //Российский кардиологический журнал. – 2019. – № 24(5). – С. 7–13. DOI:10.15829/1560-4071-2019-5-7-13.
5. Шляхто Е.В. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы / Е.В. Шляхто, Н.Э. Звартау, С.В. Виллевальде и др. // Российский кардиологический журнал. – 2019. – № 24(11). – С. 69–82. DOI:10.15829/1560-4071-2019-11-69-82.