Введение

Одной из наиболее быстро развивающихся отраслей современной медицины является малоинвазивная хирургия, берущая свое начало с 1940-х годов, когда для визуализации брюшной полости хирурги стали использовать доступ через задний свод влагалища. Постоянная модернизация эндоскопического инструментария и систем передачи изображения создавали условия для расширения объемов эндоскопических вмешательств. Первые публикации об успешно выполненной лапароскопической гистерэктомии относятся к 1989 году (H. Rich), а уже в 1993 году D. Nichols представил результаты выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при лечении рака шейки матки. Первые реконструктивные вмешательства на матке с эндоскопическим доступом были описаны Semm K. и Mettler L. (1979 год) [1]. Несмотря на значимые для практической медицины достижения эндоскопических методов вмешательства, одним из наиболее революционных этапов развития малоинвазивной хирургии следует признать разработку робототехники, нашедшей за последние 20 лет свое широкое применение в современной хирургии, в том числе и в гинекологии.

Началом повсеместного распространения робот-ассистированной хирургии по всему миру послужил выпуск американской компанией «Intuitive Surgical» в 1999 году новой роботизированной системы «da Vinci» (DV). Роботизированная лапароскопия была одобрена FDA1 в 2005 году, которая была предложена в качестве решения и преодоления недостатков лапароскопии [2].

Концептуально роботохирургия не является альтернативой традиционной лапароскопии и в современном виде представляет собой новый виток технического развития лапароскопии.

Роботохирургия нашла применение во многих хирургических специальностях. На этапе освоения хирургами новой технологии активно выполнялись такие вмешательства, как холецистэктомия, фундопликация по Ниссену, адреналэктомия, ректопексия, кардиомиотомия, пластика грыж различных локализаций . Однако, достаточно скоро остро встал вопрос о целесообразности и экономической эффективности применения роботических систем. Была определена обоснованность их использования при таких вмешательствах, как радикальная простатэктомия, радикальная цистэктомия, пиелопластика, резекция почки, панкреатэктомия с презервацией селезенки, эзофагэктомия, гастрэктомия, нефрэктомия, резекция легкого, резекция толстой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME).

В гинекологической практике роботохирургия также нашла широкое применение, что послужило инициации большого числа исследований, сравнивающих исходы оперативного лечения с различными видами хирургического доступа. Обзор Lauterbach R. et al. (2017 год) резюмировал материал за 12-летний период, посвященный сравнительному анализу робот-ассистированной хирургии с лапароскопической , «открытой» и вагинальной. В обзор вошло 55 исследований при выполнении гистерэктомии, миомэктомии, резекции инфильтративного эндометриоза, сакровагинопексии [3].

Большинство исследователей приводили три основных клинических критерия сравнения: длительность операции, общая кровопотеря и длительность госпитализации. После роботических операций длительность госпитализации и общая кровопотеря были убедительно ниже во всех исследованиях. Однако продолжительность операции во всех случаях была выше. Авторы связывают это с неоднородностью опыта хирургов, необходимостью «консольного» времени. Все это косвенно влияло на стоимость процедуры, увеличивая ее в разы.

Методы гинекологической хирургии в последние три десятилетия начали претерпевать существенную трансформацию. В первую очередь, это связано с изменением подходов к лечению таких заболеваний , как глубокий инфильтративный эндометриоз, миома матки, и, что немаловажно, – со сменой парадигмы в пользу органосохраняющих операций . По этой причине относительно новая методика – роботохирургия – стала активно внедряться в гинекологическую практику и имела перспективы к дальнейшему развитию. Особый интерес представляет возможность реализации программы, направленной на оптимизацию хирургического лечения. Ожидаемый результат – повышение эффективности хирургической гинекологической помощи населению.

Стоит отметить, что к 2024 году в мире функционировало 9100 роботических консолей, на которых было выполнено более 10 миллионов оперативных вмешательств. На сегодняшний день в России ежедневно работает 60 установок, на которых выполнено 29 900 операций. С 2020 по 2022 год в стране было выполнено 1592 гинекологических операции, из них в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром – 535 вмешательств (33,6%).

ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского является ведущим учреждением и обладает самым большим опытом в робот-ассистированной хирургии в гинекологии в нашей стране. Отделение оперативной гинекологии не только активно внедряет роботическую хирургию, но и является единственным центром, который на протяжении последних пяти лет проводит повышение квалификации и подготовку роботических хирургов. В 2024 году в рамках института был учрежден Центр роботической хирургии. Первая робот-ассистированная операция была произведена в 2013 году на роботической системе Da Vinci Si, которая функционировала до 2023 года, а с 2024 года отделение начало работу на роботической системе последнего поколения Da Vinci Xi.

Материалы и методы

С 2014 по 2024 год в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром было проведено 1436 оперативных вмешательств с применением робот-ассистированного доступа.

Исходя из структуры патологии оперируемых пациенток, были выделены три основные группы:

I группа (173 пациентки) – пациентки с инфильтративными формами эндометриоза;

II группа (290 пациенток) – пациентки с тяжелыми формами пролапса тазовых органов, которым было произведено оперативное лечение в объеме сакровагинопексии.

III группа (831 пациентка) – пациентки с морбидным ожирением или другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, которым была произведена гистерэктомия по поводу пролиферативных заболеваний матки.

Оперативное лечение пациенток, страдающих инфильтративными формами эндометриоза в сочетании с бесплодием, проводилось совместно с сотрудниками отделения репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ имени академика В.И. Краснопольского в рамках Центра эндометриоза, также функционирующего в институте с 2023 года, что позволило проводить многопрофильную консультацию хирургагинеколога, колопроктолога, репродуктолога, психоневролога.

Анализ структуры эндометриоидного поражения органов малого таза (I группа) у 173 прооперированных пациенток показал, что в 133 (76,89%) наблюдений эндометриоидные инфильтраты располагались в ретроцервикальной области, инфильтрат стенки кишки был диагностирован у 89 (51,45%) пациенток, инфильтрат ректовагинальной перегородки – у 41 (23,7%), поражение мочевого пузыря было выявлено у 12 (6,94%) пациенток, поражение мочеточника – у 10 (5,78%) больных.

Колоректальная резекция кишки, как наиболее радикальный объем лечения эндометриоза, проводился у 116 пациенток. Авторами был запатентован метод проведения данного оперативного вмешательства по технологии NOSE (The natural orifice specimen enextraction) – транслюминальная операция с удалением макропрепарата через естественные пути – влагалище или прямую кишку.

Данная технология продемонстрировала не только успешные клинические результаты формирования анастомоза, но и показала лучшие результаты с точки зрения послеоперационной реабилитации, а также экономическую выгоду проведения вмешательства путем исключения линейного сшивающего аппарата и открытого этапа операции [6, 7]. Наложение аппаратного анастомоза конец-вконец по технологии NOSE с применением робот-ассистированной лапароскопии за отчетный период было произведено у 40 пациенток.

Во II группу были включены 290 пациенток с пролапсом гениталий II–IV стадии (POP-Q), которым c 2014 года по 2024 год была произведена SCP. Использовалась стандартная хирургическая техника SCP. Техника операции была стандартизирована. После диссекции паравагинальных тканей и выделения продольной пресакральной связки из сетчатого протезa (полипропилен тип I с индексом soft) выкраивали задний лоскут 15 3 см и передний лоскут размерами 3 5 см. Лигатурами лоскуты фиксировались к m.pubococcigeus с обеих сторон, крестцово-маточным связкам и задней поверхности шейки матки или купола влагалища, передней стенке влагалища, передней поверхности культи шейки матки или купола влагалища. Свободный конец первого лоскута фиксировали к продольной пресакральной связке в состоянии умеренного натяжения.

В III группе (831 пациентка) проводилась гистерэктомия у больных с морбидным ожирением и тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Методика проведения экстирпации матки была идентично с лапароскопическим доступом.

Результаты

У пациенток I группы с наружным генитальным эндометриозом безусловным критерием успеха оперативного лечения является частота наступления как спонтанной беременности, так программ ЭКО. Данные, полученные нами, показали, что суммарная частота наступления спонтанной беременности и в цикле ЭКО составила 47,98%, что сопоставимо с результатами при лапароскопических вмешательствах.

Немаловажными факторами, влияющими на репродуктивный прогноз, являлся возраст пациенток, наличие поражения маточных труб и состояние овариального резерва. Нами было выявлено, что наилучшие результаты были достигнуты в группе женщин моложе 35 лет. Все спонтанные беременности наступили в течение первого года после хирургического вмешательства. Всем пациенткам с компрометированными маточными трубами было выполнено ЭКО.

Колоректальная резекция кишки, как наиболее радикальный объем лечения эндометриоза, проводился у 116 пациенток, а у 40 было произведено наложение аппаратного анастомоза конец-в-конец по технологии NOSE.

Одним из преимуществ выполнения колоректальной резекции методикой NOSE является раннее послеоперационное восстановление пациенток. Активизацию пациенток проводили на первые сутки, что было связанно с отсутствием лапаротомного разреза на коже, меньшим болевым синдромом. Технология NOSE исключает этап минилапаротомии, уменьшая тем самым продолжительность хирургического лечения, ускоряя реабилитационно-восстановительный период, нивелирует осложнения, связанные с минилапаротомным разрезом, дает лучший косметический эффект, значительно снижает стоимость лапароскопической операции, не снижая ее надежности. Наложение интракорпорального анастомоза не увеличивает вероятность бактериальной инсеминации брюшной полости при использовании адекватной антибактериальной терапии.

У пациенток II группы, которым проводилась робот-ассистированная сакровагинопексия (RASCP), в большинстве случаев производилась супрацервикальная гистерэктомия. Главная задача состояла в сохранении культи шейки матки и фиксации к ней сетчатого протеза, что позволило избежать кольпотомии как этапа тотальной гистерэктомии и снизить риск возникновения эрозирования импланта.

Для оценки результатов оперативного лечения проводилось обследование пациенток через 3, 6, 12 и 24 месяцев после вмешательства. Анатомические результаты хирургического лечения через 12 месяцев оценивались по средним значениям параметров по классификации POP-Q. До операции среднее ± значение Ва: 1,82±2,21, Вр: 0,87±2,12, С: 4,08±3,3. После операции среднее ± значение Ва: 1,86±1,25, Вр: 2,36±0,8, С: 6,83±2,54.

Оценивая результаты операций, мы отнесли к недостаткам RASСP лишь дополнительное время на осуществление установки консоли пациента (докинг).

Таким образом, к наиболее важным преимуществам RASСP следует отнести:

• эргономичность работы хирурга;
• трехмерное изображение;
• возможность работать в труднодоступных областях малого таза;
• упрощение наложения хирургических швов.

Областью применения RASCP следует признать коррекцию преимущественно апикального пролапса, так как данная операция является наиболее эффективной и физиологичной, особенно при рецидивных формах патологии.

Лечение пациенток III группы, которым проводилась гистерэктомия по поводу пролиферативных заболеваний матки и злокачественных заболеваний эндометрия и шейки матки, осложнялось наличием морбидного ожирения и тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

Все пациентки III группы, у которых основным показанием к оперативному лечению являлось наличие инвазивного рака эндометрия и рака шейки матки, консультировались онкоконсилиумом, согласно рекомендациям которого проводилось оперативное лечение в объеме гистерэктомии с расширением объемом до тазовой лимфаденэктомии. Особенностями оперативного лечения являлось комфортное для хирурга выполнение лимфодессекции при наличии сопутствующего повышенного ИМП. Завершение лечения у этих больных проводилось в онкологических стационарах.

Особый акцент следует сделать на наличие у пациенток III группы морбидного ожирения, поскольку это состояние серьезно осложняло ход оперативного лечения. Большинство больных с морбидным ожирением имели массу в пределах от 100 до 130 кг – 556 (66,9%) со средним значением 127,1±19,7 кг и ИМТ в пределах от 40 до 50 кг/м2 – 543 (65,34%) cо средним значением 48,82±8,0 кг/м2. Максимальный ИМТ составлял 75,1, максимальная масса пациентки составляла 228 кг.

Вторым осложняющим фактором являлось наличие ХОБЛ в сочетании с другой тяжелой экстрагенитальной патологией у этих больных. При организации лечения пациенток III группы необходимо было предъявлять повышенные требования к квалификации анестезиологической бригады, а также использовать наркозное оборудование экспертного класса.

Проведение ИВЛ у пациенток III группы осложнено еще и вынужденным положением Тренделенбурга с углом наклона не менее 20°. Особые требования в таких условиях предъявляются также к способности операционного стола выдерживать подобную нагрузку. Для предотвращения формирования ЭЗДП анестезиологу необходимо создание положительного давления конца выдоха при проведении ЭТН у подобных пациенток для преодоления компрессии дыхательных путей.

Важным представляется анализ структуры экстрагенитальных заболеваний больных. У больных с ожирением отмечена выраженная коморбидность. У всех женщин в III группе наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь – 831 (100%), ишемическая болезнь сердца – 447 (53,79%), варикозная болезнь нижних конечностей – 465 (55,96%). У каждой второй больной с ожирением встречались эндокринные заболевания преимущественно в виде сахарного диабета II типа – 349 (42,0%), у каждой третей – заболевания дыхательной системы преимущественно в виде бронхиальной астмы и ХОБЛ – 249 (29,97%). Среди сопутствующих заболеваний у пациенток с нормальным весом лидирующую позицию занимали анемии различной степени 274 (32,97%), что связано с наличием симптомной миомы матки.

При объективной оценке состояния больных и риска анестезиологического пособия по шкале ASA также подтверждалась выраженная статистически значимая коморбидность больных с ожирением. Спектр хирургических пособий, выполняемых с помощью роботического комплекса, можно дополнить реконструктивными операциями на матке. В первую очередь это миомэктомии, метропластики при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения при планировании беременности и прегравидарный циркляж матки. Наш опыт показывает, что выполнение прегравидарного циркляжа матки роботическим доступом не имеет преимуществ в сравнении с лапароскопическим пособием. Оценивая особенности выполнения миомэктомии и метропластики, мы обнаружили, что наложение интракорпоральных швов с помощью роботического комплекса позволяет прецизионно выполнять миорафию, особенно в некомфортных анатомических областях. Изучая исходы реконструктивных операций, выполненных роботическим доступом, мы не выявили признаков несостоятельности рубцов на матке как после миомэктомии, так и после метропластики. Стоит отметить значительное удобство применения однонаправленных якорных шовных материалов при миорафии, которые значительно упрощают проведение оперативного вмешательства при робот-ассистированном вмешательстве. Все прооперированные пациентки были родоразрешены при доношенном сроке гестации. При анализе данных интраоперационных осложнений во время робот-ассистированных вмешательств было зафиксировано 13 подобных наблюдений, которые включали: три ранения подвздошной кишки при спаечном процессе, две невозможности интубации трахеи при ожирении, один плексит плечевого нерва, одна артериальная гипертензия при переводе в положение Тренделенбурга, пять подкожных эмфизем, одна анаэробная неклостридиальная гангрена передней брюшной стенки после минилапротомии при извлечении 1500 г матки с некротизированным миоматозным узлом.

Анализ полученных авторами результатов оперативного лечения позволил сформулировать относительные противопоказания к использованию роботического комплекса в гинекологии. Это в первую очередь многочисленные оперативные вмешательства в анамнезе и выраженный спаечный процесс брюшной полости. Дискутабельным является применение роботического доступа у пациенток с низкой массой тела в связи с коллизией инструментов, требующих дистанции портов не менее 8 см. Возможно, следующее поколение инструментов и самой системы позволит использовать инструменты меньшего диаметра и иной путь докинга, в сочетании с однопортовым доступом, что позволит выполнять подобные вмешательства у пациенток с низким ИМТ.

Выводы

1. Робот-ассистированная хирургия обладает безусловными преимуществами в хирургическом лечении сложных гинекологических заболеваний, в первую очередь – сочетанных форм тяжелого инфильтративного эндометриоза, рецидивных форм пролапса гениталий и больных с морбидным ожирением.
2. Современная система оказания хирургической помощи посредством комплекса роботической системы DaVinci в сочетании с высокотехнологичным анестезиологическим обеспечением позволяют решать наиболее сложные проблемы хирургического лечения больных с тяжелой экстрагенитальной патологией (морбидным ожирением, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Комплекс DaVinci должен использоваться в сочетании с высокотехнологичным анестезиологическим пособием. Именно при таком сочетании обеспечивается благоприятный исход как операции, так и наркоза.
4. Внедрение робот-ассистированной хирургии позволяет не только улучшить результаты оперативного лечения, но и положительно влияет на состояние здоровья хирурга, которое должно оставаться одним из приоритетных направлений в развитии хирургии.

_____________________________________________________________________

1 Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов – агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США.

1. Semm K., Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1980 Sep 15; 138(2): 121-7.
2. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Шептунов С.А. История развития роботических технологий в медицине // Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – №4 (32).
3. Lauterbach R., Matanes E., Lowenstein L. Review of Robotic Surgery in Gynecology-The Future Is Here. Rambam Maimonides Med J. 2017 Apr 28; 8(2): e0019.
4. Ерема В.В., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А., Пучкова Н.В., Юдина Н.В., Глебов Т.А. Mesh-ассоциированные осложнения при коррекции пролапса тазовых органов и стрессовой формы недержания мочи // Российский вестник акушера-гинеколога. 2021. – № 21(3). – С. 74–78.
5. Буянова С.Н., Федорина С.И., Петракова С.А., Глебов Т.А., Клюшников И.Д., Брыляева А.Е. Пролапс тазовых органов у женщин молодого возраста // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2023. – № 23(6–2). – С. 142–148.
6. Попов А.А., Федоров А.А., Хабибуллах Т ., Глебов Т.А., Белоусов М.Д. Оптимизация хирургического лечения пациенток с колоректальным эндометриозом при применении транслюминальной технологии // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2023. – № 23(6–2). – С. 173–178.
7. Попов А.А., Федоров А.А., Сопова Ю.И., Глебов Т .А., Трошина В.В., Головин А.А., Белоусов М.Д., Мамедова С.Г. Сравнение основных способов хирургического лечения больных с колоректальным эндометриозом // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2024. – № 24(6). – С. 118–123.