Введение

Основные принципы, которым должны отвечать рекомендации по клинической практике (клинические рекомендации – КР), были заложены в конце XX века комитетом Института медицины США по консультированию службы здравоохранения по клиническим рекомендациям [1]. В дальнейшем идея стандартизации оказания медицинской помощи на базе КР получила широкое распространение. Одним из основных движущих факторов этого процесса стала необходимость регулирования оплаты медицинских услуг [2]. В нашей стране высокий статус КР как основы для организации оказания медицинской помощи, для разработки стандартов и обеспечения качества медицинской помощи закреплен на законодательном уровне.1 Таким образом, КР играют важную организационную и правовую роль в регулировании оказания медицинской помощи, и после правительственных мер по переходу медицинских организаций (МО) к оказанию медицинской помощи на основе КР эта тема стала одной из самых обсуждаемых в российском медицинском сообществе [3, 4].

Необходимость разработки КР по различным нозологиям определяется рядом критериев, включая социальную значимость [5]. Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей входят в тройку лидеров в структуре заболеваемости населения в возрасте до 18 лет, а дорожно-транспортный травматизм занимает 1–2 место среди причин смертности в возрастных группах от 5 до 29 лет [6]. По данным МВД России, за 9 месяцев 2024 года отмечен рост всех показателей дорожно-транспортной аварийности с участием несовершеннолетних лиц (до 18 лет) по сравнению с аналогичным периодом 2023 года: зарегистрировано 18 053 ДТП (+7,3%), в которых погибли 630 (+2,6%) детей и 20 129 (+7,6%) получили ранения [7]. Самый значимый прирост зафиксирован по количеству ДТП с участием несовершеннолетних водителей механических транспортных средств (+38,4%), по числу погибших и раненых в них детей (+23,9% и +39,8%, соответственно).

Научная обоснованность КР является ключевой характеристикой этих документов, но по общему признанию, для травматологии и ортопедии, как и в целом для хирургических дисциплин, применение принципов доказательной медицины затруднено из-за отсутствия научных доказательств высокого качества. Проведение рандомизированных клинических исследований (РКИ) в хирургии сталкивается с практически неразрешимыми этическими препятствиями. Кроме того, нет единого подхода к разработке КР для детей, а исследования в строгой постановке, соответствующей высокому уровню доказательности, для этой категории пациентов проводятся еще реже, чем для взрослых. Например, из 18 КР Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) только в шесть документов включены дети, а из совокупного количества в 46 рекомендаций, касающихся детей, только шесть были сильной степени, остальные относились к умеренным или слабым [8]. Согласно другому исследованию, средний балл качества 11 КР по заболеваниям ОДА у детей по шкале AGREE II составил 4,55 из 7 возможных, хотя он был немного выше среднего балла по всем проанализированным КР для 21 категории болезней (4,26 баллов для 216 КР) [9].

По сложившейся в нашей стране и за рубежом практике, медицинскую помощь педиатрическим пациентам травматолого-ортопедического профиля нередко оказывают травматологи-ортопеды и хирурги для взрослых или детские хирурги. Так, согласно проведенному в 2023 году опросу главных внештатных специалистов травматологов-ортопедов России, в специализированных центрах и областных больницах на детских травматологов-ортопедов приходится только 49% от объема оказываемой детям травматолого-ортопедической помощи, а в МО I–II уровня – от 5% до 30% (неопубликованные данные). С учетом этого обстоятельства, необходимость разработки качественных КР с четкими алгоритмами ведения пациентов детского возраста становится еще более острой.

В этой связи целью исследования являлся нарративный обзор литературы и утвержденных КР, касающихся заболеваний и травм ОДА у детей, анализ нерешенных проблем их разработки и применения, а также обсуждение возможных путей решения этих проблем.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили КР, размещенные в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России на 31.12.2024.2 Первичный анализ включал КР из всех рубрик; в дальнейшем проводился отбор КР, касающихся травм и заболеваний ОДА.

Анализ литературы и нормативных правовых актов проводился по библиографическим базам данных PubMed, Cochrane Library и eLibrary, правовым порталам (Гарант, Консультант Плюс), иным общедоступным ресурсам в сети Интернет.

Результаты и обсуждение

Как показал первичный анализ источников, для детского населения на 31.12.2024 г. было утверждено 93 КР по всем профилям медицинской помощи, из них по профилю «травматология и ортопедия» – 28 КР, из которых 24 касаются лечения травм опорно-двигательного аппарата.

Нерешенные проблемы разработки клинических рекомендаций по травматологии и ортопедии для детей

Первая проблема разработки КР для детей касается целесообразности их совмещения с КР для взрослых. Анализ кодов МКБ-10, в отношении которых действуют КР, показал, что большинство из них не учитывают специфики детского возраста. В принципе, можно использовать два варианта разработки КР – только для детского возраста и совместные КР для детей и взрослых. С формальной точки зрения представляется более целесообразным разработка КР без ограничения возрастной категории, поскольку коды МКБ и базовые принципы лечения скелетной травмы достаточно универсальны, и во многих МО I и II уровней (травмпунктах, районных и городских больницах) оказывается первичная помощь как детям, так и взрослым с травмами.

С другой стороны, ряд переломов имеют ярко выраженную специфику диагностики и лечения в детском возрасте, в том числе, с приоритетом консервативных методов лечения, а также определенную периодизацию в пределах детского возраста, включая неонатальный период. В таком случае объединение КР без указания возрастной специфики несет в себе риск перегруженности документа, включая детализацию для разных периодов детства во всех основных разделах КР (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация и диспансеризация будут принципиальным образом зависеть от возраста).

Учитывая вышесказанное, вероятно, следует подходить дифференцировано к разработке КР при травмах ОДА у детей и взрослых, чтобы не перегружать документы и облегчить их использование практикующими врачами.

Вторая проблема разработки КР по травматологии и ортопедии для детей касается доказательной базы рекомендаций. По результатам анализа 24 утвержденных КР по лечению детей с травмами ОДА выявлено, что большинство тезисов-рекомендаций имеют низшие из возможных уровни убедительности рекомендаций (УУР) – С и достоверности доказательств (УДД) – 5.

При этом для взрослой категории пациентов при разработке КР в травматологии и ортопедии первостепенное внимание уделяется исследованиям I и II уровней, которые обеспечивают наибольшую научную доказательность и являются обоснованием для более высокого УУР. Например, при разработке КР по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов используются данные многоцентровых РКИ, подтверждающие эффективность различных типов протезов и методик хирургического вмешательства.

В Кокрейновской библиотеке – одном из наиболее авторитетных источников информации по доказательной медицине – нами было обнаружено только 6 систематических обзоров, посвященных переломам костей у детей [лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости; хирургические вмешательства при диафизарных переломах лучевой и локтевой костей; консервативное лечение диафизарных переломов костей предплечья; лечение переломов лодыжек; лечение переломов запястья, лечение переломов диафиза бедренной кости (дети и подростки)]. Основным выводом всех шести обзоров было отсутствие достаточной доказательной базы для выбора метода лечения. Авторы всех исследований заключают, что для обоснованных с точки зрения доказательной медицины выводов требуется проведение исследований более высокого уровня, в том числе, РКИ.

Еще один важный вывод, который можно сделать при анализе систематических обзоров – большинство из них касаются лечения переломов у детей, а некоторые – конкретных методов хирургического лечения. В то же время, формат КР предполагает научное обоснование рекомендаций с указанием УДД и УУР не только для лечения, но и для диагностики, профилактики, реабилитации и диспансеризации.

Обратной стороной отсутствия исследований с высоким уровнем доказательности в области диагностики и лечения травм и заболеваний ОДА у детей является большое количество исследований низкого уровня (IV–V). В результате повышается риск появления в КР значительного количества методов, конкурирующих по уровню научной обоснованности, когда, к примеру, описание небольшой клинической серии с применением условно «авторской методики» будет иметь равный УДД с результатами многолетнего несравнительного исследования крупного специализированного центра.

Одним из возможных путей решения этой проблемы доказательной медицины является использование так называемых данных реального мира (real—world data, RWD) и построенных на этих данных доказательств (real—world evidence, RWE). В медицине RWD охватывают данные, касающиеся состояния здоровья пациентов и предоставления медицинских услуг, которые аккумулируются за пределами классических клинических исследований, включая реестры заболеваний, регистры по качеству, электронные медицинские карты и административные базы данных [10]. Соответственно, RWE – это доказательства, полученные в результате хорошо спланированного анализа RWD [10].

Анализ источников RWE для травматологии и ортопедии, проведенный американскими авторами [11], показал, что наиболее ценная информация содержится в клинических регистрах и базах данных, которые накапливают, помимо сведений об оказанных медицинских услугах, стандартизованные данные о ближайших и отдаленных исходах лечения (включая результаты, описываемые самими пациентами – patient—reported outcome measures, PROMs). Примерами в области детской травматологии и ортопедии может служить создание международного регистра Global Pediatric Orthopaedic Trauma and Health Outcomes (PedORTHO) Registry [12].

Актуальность создания национальных баз данных (регистров) как источника RWE, признают и российские ученые. Например, Федерацией анестезиологов и реаниматологов России организовано исследование по созданию Национального регистра послеоперационных исходов (RuSOS), куда планируется включать и пациентов травматолого-ортопедического профиля, но только взрослых [13].

Возможным путем объективизации клинических решений, принимаемых в отсутствии научных доказательств высокого качества, является также выработка согласованного мнения экспертов с помощью метода Дельфи – способа коллективного решения задач путем анонимного анкетирования, которое проводится в несколько раундов. Например, в разработке КР по лечению инфекций области хирургического вмешательства Американской ассоциации ортопедических хирургов (AAOS) участвовало 12 специалистов различного профиля: ортопеды-хирурги, включая детских, рентгенологи, физиотерапевт, специалисты по скелетно-мышечным инфекциям. Для определения строгости рекомендаций применялись так называемые «Appropriate Use Criteria» – критерии надлежащего использования, затем было проведено два раунда голосования по методу Дельфи среди 15 других хирургов-ортопедов. Все рекомендации разбиты на сильные (рейтинг голосования 7-9), применяемые по усмотрению (рейтинг 4-6) и применяемые редко (рейтинг 1-3) [14]. Такой подход позволяет не только успешно принимать согласованные решения по вопросам, не имеющим твердой доказательной базы, но и создавать автоматизированные алгоритмы для систем поддержки принятия врачебных решений, как это реализовано на сайте AAOS.

Проблемы применения клинических рекомендаций

Практическое внедрение КР требует готовности как медицинских организаций, так и врачей. Многие учреждения активно адаптируют свою работу под новые стандарты, внедряя электронные системы учета и контроля за применением КР [15]. Однако в некоторых случаях возникают сложности, связанные с нехваткой кадров и устаревшей материально-технической базой.

В настоящее время в утвержденных КР отсутствует спецификация методов диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и диспансеризации по уровням МО, их оснащенности и укомплектованности кадрами. Поскольку многие МО не имеют необходимого оборудования и кадров, нередко высказываются опасения о том, что возможности региональных МО не позволят обеспечить обязательное исполнение КР, и это вызовет правовые и финансовые последствия для клиник и их персонала [16]. Особенно это касается современных ресурсоемких методов диагностики и лечения.

В принципе, процесс практического применения КР соответствует третьему этапу трансляции знаний – внедрению передовых методов в повседневную практику и обеспечению их устойчивого использования [17]. За рубежом существует практика кастомизации КР, которой посвящены отдельные руководства, часто называемые “implementation guides”. Общим для них является внимание к организационным аспектам внедрения КР и оптимизации лечебно-диагностических процессов, наличие инструментов и методов, позволяющих регистрировать и контролировать проводимые изменения. В странах с давней историей создания КР есть организации, специализирующиеся на разработке таких руководств и вспомогательных инструментов, обучающих материалов и консультативной помощи в практическом использовании КР.

Признание важности процесса адаптации КР к конкретным условиям оказания медицинской помощи отразилось в создании в составе Международного сообщества по клиническим руководствам (Guidelines International Network)3 постоянно действующей рабочей группы по адаптации КР. Адаптация руководств, по ее определению, – это «систематический подход к одобрению и /или модификации КР, сформулированных в одной культурной и организационной среде для применения в другом контексте» [18]. Принципы, заложенные в процесс адаптации КР, включают соблюдение требований доказательной медицины, гибкий и прозрачный формат модифицируемого документа, учет ролей всех участников клинических процессов, охватываемых рекомендациями.

Однако очевидно, что адаптация КР при их активном и массовом внедрении – это процесс, во-первых, трудоемкий, и во-вторых, сопряженный с риском необоснованного отказа от тех или иных требований КР. В этой связи, возможным решением проблемы является определение уровней реализации требований КР в соответствии с уровнем МО: к примеру, клиническая диагностика, профилактика, диспансеризация пациентов должны осуществляться большинством МО, тогда как высокотехнологичные методы диагностики и лечения, приведенные в тезисах-рекомендациях КР, в МО, имеющих соответствующие кадры и оборудование. Например, если для распространенной скелетной травмы у детей большинство методов диагностики и лечения могут быть реализованы, по крайней мере, в МО III уровня, то для более сложных ситуаций (например, редкая генетическая патология, орфанные заболевания) большинство современных методов диагностики и лечения требуют привлечения ресурсов федеральных клиник.

Работу в этом направлении необходимо увязывать с процессами территориального планирования здравоохранения. В принятой в конце 2024 года Стратегии пространственного развития Российской Федерации на период до 2030 года с прогнозом до 2036 года4 говорится, что развитие объектов медицинской инфраструктуры должно осуществляться с учетом схем территориального планирования, включающих карты размещения объектов здравоохранения, обеспечивающих доступность МО и маршрутизацию пациентов в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также с развитием транспортной инфраструктуры к объектам здравоохранения. В настоящее время в субъектах РФ разработаны и утверждены схемы территориального планирования для оказания помощи пострадавшим в ДТП. Важно, чтобы дальнейшая разработка планов развития объектов медицинской инфраструктуры проводилась с учетом потребностей в оказании травматолого-ортопедической помощи детям и требований КР.

Отношение врачей к клиническим рекомендациям

Проблема соблюдения врачами КР существует с момента их появления. За это время сформировалось отдельное научное направление (implementation science), занимающееся изучением «методов систематического внедрения научных знаний и других научно обоснованных технологий в повседневную клиническую практику» [19]. Исследования в этом направлении начинались в 70–80-х годах ХХ века с изучения способов изменения поведения врачей. Одна из известных работ – обзор М. Cabana и соавт. [20] содержит анализ 120 публикаций по соблюдению врачами КР. Авторы выявили 293 возможные причины плохого следования руководствам, в том числе, незнание или плохое знание КР, несогласие с КР в целом или с отдельными рекомендациями, неверие в результативность предлагаемых рекомендаций и низкая самоэффективность, инерция и отсутствие мотивации, внешние организационно-экономические факторы и характеристики пациента.

В российских исследованиях также выявлена недостаточная приверженность врачей существующим КР, а также невысокая частота обращаемости к источникам информации о наиболее эффективных и безо пасных методах профилактики и лечения [21].

Вместе с тем, значительное количество врачей положительно оценивают внедрение КР, так как они позволяют стандартизировать подходы к лечению, уменьшают вероятность врачебных ошибок и повышают безопасность пациентов. При этом некоторые выражают обеспокоенность относительно ограниченной гибкости КР в индивидуальных клинических случаях и считают, что строгое следование рекомендациям может затруднить адаптацию лечения под конкретного пациента, особенно в сложных или редких клинических ситуациях.

Опрос 2487 российских врачей различных специальностей, проведенный в середине 2021 года в 81 регионе России, включая Москву и Санкт-Петербург, показал, что 80% респондентов считают КР необходимыми, но лишь 26% безоговорочно поддерживают их внедрение [22]. Основными барьерами для повсеместного применения КР были названы:

• недостаток времени на изучение новых рекомендаций из-за высокой загруженности;
• ограниченный доступ к актуальным версиям КР, особенно в небольших МО;
• скептическое отношение к универсальности КР, т.к. в сложных случаях требуется более индивидуализированный подход;
• недостаточное финансирование и материально-техническое обеспечение для полноценного внедрения КР.

Кроме того, врачи выражали опасения, что строгое следование КР может ограничивать их клиническую свободу и мешать индивидуальному подходу к пациентам.

Некоторые отмечали, что чрезмерная регламентация их действий может привести к «шаблонному» мышлению, особенно у молодых врачей.

На вопрос о готовности применять КР на практике 34% респондентов ответили, что готовы следовать им абсолютно, а 53% – готовы применять КР в некоторых случаях, а 14% не готовы применять КР совсем. В пользу абсолютного выполнения КР приводятся такие аргументы, как боязнь штрафов, жалоб пациентов, административного и судебного преследования, что говорит о необходимости четкого юридического обоснования КР и внесения возможности рассмотрения отдельных ситуаций на врачебных комиссиях или иных коллегиальных советах, особенно экстренных случаев [22].

Повсеместное повышение компьютерной грамотности медиков и наличие доступных цифровых платформ открывает широкие возможности для распространения содержащихся в КР знаний в удобной форме на месте и в момент принятия врачебных решений. Важно объединять и координировать усилия по разработке программных приложений в этой области. Кроме того, необходимо и дальше проводить мониторинг отношения врачей к КР, включая дифференцированный анализ по дисциплинам КР и врачам разных специальностей. Подобные исследования можно рассматривать как инструмент краудсорсинга и массовой оценки КР их конечными пользователями, благо современные информационные технологии позволяют делать это с минимальными затратами.

Заключение

Анализ КР по профилю «детская травматология и ортопедия» показал, что, несмотря на их неоспоримую роль в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи (в первую очередь как элемента системы поддержки принятия врачебных решений), их практическое применение сопряжено с рядом объективных трудностей.

Недостаток доказательной базы в виде исследований с высоким уровнем доказательности необходимо компенсировать развитием методов объективного анализа лучших практик с опорой на базы данных, позволяющие проводить сравнительный анализ эффективности и безопасности различных вариантов ведения пациентов. Необходимо широкое внедрение и совершенствование регистров пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и травмами, утверждение порядков их ведения, что позволит повысить преемственность в оказании медицинской помощи на всех этапах, улучшить межведомственное взаимодействие и повысить оперативность принятия управленческих решений [23].

В условиях непрерывного реформирования отрасли необходимо продолжать поиск научно обоснованных подходов к внедрению КР в МО разного уровня и оснащенности, а также к повышению приверженности врачей КР. Для успешного внедрения КР необходимы:

• обеспечение доступа через цифровые платформы и медицинские информационные системы не только к актуальным версиям КР, но и к обновляемым базам данных медицинских периодических изданий;
• разработка гибкой системы контроля за соблюдением КР и анализа результатов их применения, предусматривающей не столько «наказание» за их неисполнение, сколько анализ практики их применения с возможностью адаптации с учетом реальной клинической практики;
• обеспечение финансирования МО и образовательных мероприятий для врачей с целью повышения соответствия реальной клинической практики высоким стандартам доказательной медицины, положенным в основу КР;
• дальнейшее совершенствование системы разработки КР с целью их максимального приближения к потребностям и реалиям современного российского здравоохранения.

_____________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2 Рубрикатор клинических рекомендаций. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/

3 Guidelines International Network. URL: http://www.g-i-n.net

4 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 4146-р «Об утверждении Стратегии пространственного развития Российской Федерации на период до 2030 года с прогнозом до 2036 года».

1. Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program /Ed. by M.J. Field, K.N. Lohr. Washington: National Acad. Press, 1990.
2. Ковалева М.Ю., Сухоруких О.А. Клинические рекомендации. История создания и развития в Российской Федерации и за рубежом. Ремедиум. 2019; (1-2): 6–14.
3. Савкова В.М., Савков Д.С. К вопросу о правовом статусе клинических рекомендаций. Здравоохранение Дальнего Востока. 2019; (2): 4–10.
4. Малюгин С.В., Винокурова А.А. Клинические рекомендации в системе регламентации оказания медицинской помощи в современной России: теоретическое представление и практические аспекты. Lex Russica (Русский закон). 2023; 76 (7): 28–47.
5. Куранов В.Г. Правовой статус клинических рекомендаций в медицинском праве Российской Федерации. Мед. право: теория и практика. 2020; 5 (2): 20–27.
6. World Health Organization. Global health estimates: Leading causes of DALYs. URL: https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/global-health-estimates-leading-causes-of-dalys.
7. Дорожно-транспортная аварийность в Российской Федерации за 9 месяцев 2024 года. Информационно-аналитический обзор. М.: ФКУ «НЦ БДД МВД России», 2024. 41 с.
8. Gandhi J.S., Shea K.G., Sponseller P.D. POSNA Evidence Based Practice Committee. Evidence-based medicine in pediatric orthopaedics: Evidence-based Practice Committee summary of levels of evidence, clinical practice guidelines, appropriate use criteria, and best practice guidelines. J. Pediatr. Orthop. 2018; 38 (6): e349–e353.
9. Liu Y., Zhang Y., Wang S. et al. Quality of pediatric clinical practice guidelines. BMC Pediatr. 2021; 21: 223.
10. Julian G.S., Shau W.Y., Chou H.W., Setia S. Bridging real-world data gaps: connecting dots across 10 Asian countries. JMIR Med Inform. 2024; 12: e58548.
11. Hak D.J., Mackowiak J.I., Irwin D.E. et al. Real-world evidence: a review of real-world data sources used in orthopaedic research. J. Orthop. Trauma. 2021; 35: S6–S12.
12. Zomar B.O., Chen M., Schaeffer E.K. et al.; PedORTHO Study Group. Management of long bone fractures and traumatic hip dislocations in paediatric patients: study protocol for a prospective global multicentre observational cohort registry. BMJ Open. 2024; 14 (3): e079836.
13. Заболотских И.Б., Белкин А.А., Григорьев Е.В. и др. Национальный регистр послеоперационных исходов – RuSOS: протокол исследования. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2024; (1): 158–167.
14. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Appropriate use criteria for the management of surgical site infections. AAOS, 2019. URL: http: //www.orthoguidelines.org/topic?id=1022.
15. Ройтберг Г.Е., Батрова Ю.В., Кондратова Н.В., Галанина Е.В. Применение клинических рекомендаций в поликлинике и в стационаре: возможности автоматизации. Менеджмент качества в медицине. 2023; (1): 10-15.
16. Костарнова Н. Клинические рекомендации не рекомендуются. Врачи опасаются введения обязательных медицинских стандартов. Коммерсант. 2024; (225): 1.
17. Cohrs R.J., Martin T., Ghahramani P. et al. Translational medicine definition by the European Society for Translational Medicine. New Horizons Translational Med. 2015; 2: 86–88.
18. The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. V. 2.0. 2009. 94 р. http://www.g-i-n.net/document-store/working-groups-documents/adaptation/adapte-resource-toolkit-guideline-adaptation-2-0.pdf.
19. Eccles M.P., Mittman B.S. Welcome to implementation science. Implement Sci. 2006; 1 (1).
20. Cabana M.D., Rand C.S., Powe N.R. et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999; 282 (15): 1458–1465.
21. Герасимов А.А., Полибин Р.В. Оценка отношения врачей кардиологов и терапевтов к клиническим рекомендациям по профилактике и лечению инфаркта миокарда. Профилакт. медицина. 2019; 22 (5): 37–44.
22. Ходырева Л.А., Шадеркина В.А. Клинические рекомендации МЗ РФ: готовы ли врачи их выполнять? Результаты интернет-опроса врачей. Росс. журн. телемедицины и электронного здравоохр. 2021; 7 (4): 7–16.
23. Руголь Л.В., Боряк А.Л. Проблемы и перспективы организации травматологической помощи на современном этапе. Аналитический обзор. Соц. аспекты здоровья населения. 2024; 70 (3): 3. http://vestnik.mednet.ru/content/view/1606/30/lang,ru/