Введение

Рецидивирующий характер хронических заболеваний нередко приводит к госпитализации пациентов, неотъемлемым элементом которой является проведение лабораторных диагностических исследований для мониторинга активности и прогрессирования заболевания. Результаты лабораторных обследований играют важную роль в принятии клинических решений, что в значительной степени сказывается на качестве медицинского обслуживания в целом [1]. В недавней работе при опросе квалифицированных онкологов и кардиологов оказалось, что в 66% случаев они принимают решения на основе лабораторных анализов [2]. Применительно к орфанным заболеваниям значение лабораторной информации может оказаться еще выше.

Редкие и мало изученные заболевания наряду с рутинными лабораторными показателями требуют также выявления специфических биомаркеров, которые в виду сложности методик, необходимости специального оборудования и квалификации персонала, а также низкой востребованности в общей популяции, часто не выполняются в обычных клинико-диагностических лабораториях (КДЛ). Такие исследования целесообразно проводить в специализированных КДЛ, которые сосредотачивают свою активность вокруг узких предметных областей и способны обеспечить наиболее полное и информативное лабораторное обследование пациента благодаря высокому уровню компетентности в диагностике конкретной патологии и наличию высококвалифицированного персонала, позволяющего подобрать оптимальную схему обследования [3].

Адекватность обследования при мониторинге хронических заболеваний определяет эффективность терапии. Однако на практике наблюдается как недостаточное, так и избыточное использование возможностей специализированной КДЛ в результате редкой встречаемости заболеваний и недостаточной осведомленности об актуальных лабораторных практиках, особенно среди молодых специалистов. Исследования, направленные на выявление целесообразности выполнения лабораторного тестирования, обнаружили примерно 20% избыточных заказов [4].

Соблюдение клинических рекомендаций, содержащих научно доказанную информацию по диагностике и лечению заболевания, может способствовать преодолению необоснованных различий при лабораторном мониторинге в специализированных КДЛ, повышая качество и безопасность медицинской деятельности, что обуславливает нормативную тональность применения клинических рекомендаций до 2024 года в Российской Федерации1. В связи с этим вопросы текущей практики применения клинических рекомендаций в специализированных КДЛ при мониторинге заболеваний являются актуальными.

Цель работы

Провести анализ текущей практики применения клинических рекомендаций при оказании медицинских лабораторных услуг и определить перспективы их использования при мониторинге заболеваний в специализированной КДЛ.

Материалы и методы

В работе проведен анализ данных лаборатории Научно-методического центра Минздрава России по молекулярной медицине на базе Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (далее – ЛДАЗ). Лаборатория специализируется на диагностике аутоиммунных заболеваний, что позволяет диагностировать заболевания и осуществлять мониторинг лечения. Были проанализированы лабораторные назначения больных из различных клиник университета, поступившие в 2016–2018 гг. с целью мониторинга за активностью и прогрессированием заболевания, по десяти наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям. В каждом направлении был указан установленный ранее клинический диагноз пациента.

Лабораторные назначения всех пациентов ЛДАЗ были ретроспективно сопоставлены с исследованиями, предложенными к проведению для мониторинга активности и прогрессирования заболевания клиническими рекомендациями, утвержденными в Российской Федерации2. При этом во внимание принимались только те исследования, которые выполняются в ЛДАЗ. Часть оказанных услуг была исключена из рассмотрения, т.к. клинические диагнозы пациентов, которым выполнялись данные услуги, не входили в перечень аутоиммунных заболеваний, принятый за базу сравнения3.

В соответствии с задачами исследования одной оказанной услуге могло соответствовать как единичное исследование, так и совокупность нескольких лабораторных исследований, объединенных с целью повышения надежности диагностики заболеваний и синдромов.

В рамках настоящего исследования разные нозологические формы АНЦА-ассоциированных васкулитов были обособлены от прочих системных васкулитов и объединены в группу «АНЦА-ассоциированные васкулиты» ввиду того, что с позиции лечебной стратегии их рекомендуется рассматривать как единое состояние4.

Для статистической обработки использовался пакет R, version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Результаты

В течение 2016–2018 гг. в ЛДАЗ было обследовано 469 пациентов с целью мониторирования заболевания, 24% из которых обследовались более одного раза.

Пациентам из группы мониторинга было выполнено 1497 лабораторных исследований, что составило 13,5% от общего количества тестов, выполненных лабораторией пациентам клиник университета [5, с. 9]. В соответствии с направлениями на обследование было зарегистрировано 44 вида аутоиммунных заболеваний, 77% из которых встречались менее 10 раз. В то же время основную часть всей нозологии среди больных с аутоиммунными заболеваниями составили десять диагнозов, которые охватывают 88% от общего числа оказанных услуг, принятых к рассмотрению (табл. 1).

Число обследованных пациентов по профилю ЛДАЗ и объем исследований не демонстрирует устойчивой тенденции роста или сокращения и остается относительно стабильным в течение 2016 – 2018 годов. Количество услуг, оказанных в расчете на одного пациента по годам, также изменялось незначительно. Это положительно влияет на возможность применения клинических рекомендаций благодаря пониманию состава заболеваний и текущей практики лабораторных назначений. Анализ соответствия выполненных лабораторных исследований клиническим рекомендациям по ведению пациентов с конкретной патологией показал, что в 70% наблюдений заказанные услуги отклонялись от требований рекомендаций (табл. 2). Пациентам, которым были оказаны данные услуги, проводилось эмпирическое обследование на усмотрение лечащего врача.

По отдельным заболеваниям отклонения от клинических рекомендаций при заказе лабораторных услуг варьировались в широком диапазоне: от 5,3 до 100%. Так, при дискоидной красной волчанке соответствие заказанных тестов клиническим рекомендациям оставило 94,7%, однако это не отражает выполнение полного спектра предусмотренных исследований. Фактически же пациенту из шести рекомендованных услуг могла быть выполнена лишь одна. При системных васкулитах отклонение от клинических рекомендаций составило 100% ввиду того, что в данном документе не определены лабораторные исследования, которые целесообразно выполнять пациентам при мониторинге активности и прогрессирования заболевания5. Однако на практике лабораторные тесты систематически заказываются и выполняются.

По наиболее распространенным нозологическим формам (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, АНЦА-ассоциированные и другие системные васкулиты) наблюдается наименьшее соответствие заказов клиническим рекомендациям – не более 29,6%, тогда как ожидалось, что врачи знают эти разновидности заболеваний лучше, следовательно, заказы будут больше соответствовать практике применения клинических рекомендаций.

Наименьшее количество услуг, отклоняющихся от клинических рекомендаций, при дискоидной красной волчанке и локализованной склеродермии можно объяснить небольшим числом наблюдений и широким блоком специализированного лабораторного обследования, которое необходимо проводить при всех формах заболевания для определения активности и исключения системности патологического процесса6.

Размах вариации заказанных исследований по отдельным заболеваниям составлял 5–8 услуг. В частности, девяти пациентам, страдающим АНЦА-ассоциированным васкулитом, было выполнено четыре и более лабораторных услуги, тогда как 24 пациента получили лишь одну услугу, при среднем значении для всех пациентов в 2,3 услуги и нормированных двух в клинических рекомендациях (рис. 1).

Однако следует отметить, что заказы аномально большого числа исследований при отдельных заболеваниях являются скорее исключением, чем практикой, и наблюдаются в единичных заявках (точки единичных данных на рисунке 1), что может быть обусловлено реальной клинической необходимостью, о которой не было известно специалистам КДЛ.

Наряду с заказами исследований, отсутствующих в клинических рекомендациях, пациентам не оказывались предписанные лабораторные услуги. Так, из 44 пациентов с саркоидозом, включенных в выборку, услуга «Активность ангиотензинпревращающего фермента», не была выполнена восьми пациентам, а у 25% пациентов, страдающих язвенным колитом, не был определен уровень кальпротектина в кале.

Обсуждение

Мониторинг пациентов с хроническими заболеваниями составляет важную часть работы специализированной лаборатории, и есть основания полагать, что данное направление деятельности продолжит развиваться параллельно с успехами фармакологии и точной медицины.

Для внедрения клинических рекомендаций в повседневную лечебную работу именно лабораторный мониторинг заболеваний является наиболее перспективным направлением. Это связано с наличием ранее установленного диагноза, что позволяет обоснованно применять клинические рекомендации и контролировать их исполнение. Однако в поведении клиницистов при формировании запросов на лабораторные исследования с целью мониторирования болезни существует значительная вариативность. При этом определить диагностическое обоснование назначений и оценить целесообразность выбора соответствующего теста зачастую сложно ввиду отсутствия в заявках необходимой информации. С одной стороны, подобные отклонения от клинических рекомендаций следует рассматривать как негативные, которые необходимо избегать, поскольку это может отрицательно сказаться на состоянии пациента, а также доступности медицинских лабораторных исследований для разных групп населения. Расширение диалога между специалистами КДЛ и клиницистами будет способствовать внесению и совершенствованию содержания и форм применения лабораторных модулей в клинических рекомендациях.

С другой стороны, наличие частых подобных вариаций может свидетельствовать о необходимости пересмотра клинических рекомендаций, которые представляются неупорядоченными применительно к лабораторным исследованиям, что затрудняет их использование лечащими врачами и специалистами КДЛ при оказании медицинской помощи. Так, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки (2013 г.)7 не содержат стандартизованный перечень лабораторных исследований, которые необходимо выполнять на этапе мониторирования активности и прогрессирования заболевания, а перечисленные лабораторные тесты не всегда можно однозначно соотнести с этапом лабораторного обследования (диагностика или мониторинг). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов (2013 г.)8 давно не пересматривались.

Из десяти рассмотренных заболеваний в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России представлены актуальные клинические рекомендации только по трем заболеваниям: язвенный колит9, болезнь Крона10 и ревматоидный артрит11.

Данные упущения требуют привлечения внимания профессионального сообщества к актуализации и дополнению клинических рекомендаций, в том числе по блоку лабораторной диагностики с выделением, в тех случаях, где это возможно, перечня и периодичности исследований, которые необходимо проводить при мониторировании активности и прогрессирования заболевания, что, по сути, представляет собой внеплановое диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. Это является особенно актуальным после принятия постановления Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”», в соответствии с которым до 1 января 2024 года клинические рекомендации станут основой организации и оказания медицинской помощи в Российской Федерации12.

Соблюдение требований клинических рекомендаций в части оказания лабораторных услуг при мониторинге заболеваний позволит повысить информативность обследования пациентов и значительно снизить расходы, связанные с нерациональным обследованием при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, АНЦА-ассоциированные и системные васкулиты в связи с выполнением установленного перечня исследований с доказанным действием.

Важным моментом является также переориентация мышления специалистов КДЛ с «фабричной» модели предоставления точных и своевременных результатов по самой низкой из возможных цен, на миссию повышения ценности лабораторной информации в отношении показателей здоровья пациента. Этому будет способствовать координация действий специалистов КДЛ и клиницистов, а также внедрение клинико-диагностическими лабораториями панелей тестов, состоящих из соответствующих клиническим рекомендациям и объединенных по медицинским показаниям исследований. Это упростит процесс заказа лабораторных услуг со стороны лечащих врачей, которые не всегда осведомлены о требованиях клинических рекомендаций, позволит лучше охарактеризовать особенности и протекание заболевания, что, в конечном счете, будет содействовать повышению доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Внедрение предложенных инструментов в практику деятельности КДЛ позволит обеспечить целевое и основанное на потребностях (пациентоориентированное) предоставление услуг, дополнительным эффектом которого является экономия затрат.

Заключение

Проведенный анализ текущей практики оказания медицинских лабораторных услуг пациентам с установленным ранее диагнозом свидетельствует о том, что широкие диагностические возможности специализированной КДЛ используются не в полной мере. Это может быть как следствием недостаточного знания патологии лечащими врачами, так и отсутствия их эффективного взаимодействия со специалистами КДЛ, и проявляется в избыточных или недостаточных заказах диагностических тестов, снижающих ценность лабораторной информации.

Повышению качества лабораторной информации для пациента при мониторинге заболевания будет способствовать соблюдение требований клинических рекомендаций, которые содержат перечень доказательных исследований, минимизирующих риск субъективности и необоснованности назначений. Принятие клинических рекомендаций к исполнению до 2024 года обеспечит полноту обследования, позволит улучшить управление лабораторными назначениями, а также планирование работы и бюджета лаборатории. Однако внедрению клинических рекомендаций в практику деятельности специализированной КДЛ препятствует недостаточная конкретизация в них блока лабораторных исследований для мониторинга редких хронических заболеваний, что нуждается в первоочередном решении.

_______________________________________________________________________

 

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”». URL: http://government.ru/docs/all/137504/

2 Диагностика и лечение саркоидоза (согласительные клинические рекомендации) [Электронный ресурс]: утв. Российским респираторным обществом 09.04.2014. – 2014. – URL: http://www.femb.ru/ (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Болезнь Крона» (взрослые) [Электронный ресурс]: утв. Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». – 2020. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/176_1 (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза)» [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России. – 2013. – URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/ (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Красная волчанка» (взрослые и дети) (проект) [Электронный ресурс]. – 2020. – URL: https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/. (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Локализованная склеродермия» (взрослые/дети) (проект) [Электронный ресурс]. – 2020. – URL: https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/ (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом [Электронный ресурс]: утв. Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». – 2013. – URL: http://www.femb.ru/ (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона [Электронный ресурс]: утв. Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». – 2013. – URL: http://www.femb.ru/ (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)» [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России. – 2016. – URL: http://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Progressiruyushhij-sistemnyj-skleroz-sistemnaya-sklerodermiya.pdf (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России. – 2018. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/250_1 (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Саркоидоз» (проект) [Электронный ресурс]. – 2019. – URL: https://spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf (дата обращения: 11.07.2021);

Клинические рекомендации «Язвенный колит» (взрослые) [Электронный ресурс]: утв. Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». – 2020. – URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/193_1 (дата обращения: 11.07.2021);

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных дискоидной красной волчанкой [Электронный ресурс]: утв. Российским обществом дерматовенерологов и косметологов. – М., 2013. – URL: http://www.femb.ru/ (дата обращения: 11.07.2021);

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией [Электронный ресурс]: утв. Российским обществом дерматовенерологов и косметологов. – М., 2013. – URL: https://mz19.ru/upload/iblock/c8b/skl.pdf (дата обращения: 11.07.2021);

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России 05.10.2013. – 2013. – URL: https://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii (дата обращения: 11.07.2021);

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России 17.12.2013. – 2013. – URL: https://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii (дата обращения: 11.07.2021);

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» [Электронный ресурс]: утв. Ассоциацией ревматологов России 05.10.2013. – 2013. – URL: https://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii (дата обращения: 11.07.2021).

3 List of Autoimmune Diseases / The Autoimmune Registry. [2019] URL: http://www.autoimmuneregistry.org/the-list-1 (дата обращения: 12.10.2019).
4 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. C.19.

5 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов.

6 Клинические рекомендации «Красная волчанка» (взрослые и дети) (проект).
Клинические рекомендации «Локализованная склеродермия» (взрослые/дети) (проект).
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных дискоидной красной волчанкой.
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией.

7 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки.

8 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов.
9 Клинические рекомендации «Язвенный колит» (взрослые).
10 Клинические рекомендации «Болезнь Крона» (взрослые).
11 Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит».
12 Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”». URL: http://government.ru/docs/all/137504/

1. Sikaris K. Enhancing the Clinical Value of Medical Laboratory Testing [Текст] / К. Sikaris // Clin Biochem Rev. – 2017. – № 38(3). – P. 107–114.
2. Rohr U. The Value of In Vitro Diagnostic Testing in Medical Practice: A Status Report [Текст] / U. Rohr, C. Binder, T. Dieterle, F. Giusti, C. Messina, E. Toerien, H. Moch, H. Schafer // PLOS ONE. – 2016. – № 11(3). – P. e0149856.
3. Бибикова В.В. Современное положение специализированной клинико-диагностической лаборатории и ее роль при переходе к персонализированной медицине [Текст] / В.В. Бибикова, В.Л. Эмануэль // Лабораторная служба. – 2020. – № 9(3). – С. 16–23.
4. Bindraban R. Reducing Test Utilization in Hospital Settings: A Narrative Review [Текст] / R. Bindraban, M. Berg, C. Naaktgeboren, M. Kramer, W. Solinge, P. Nanayakkara // Annals of Laboratory Medicine. – 2018. – № 38(5). – P. 402–412.
5. Бибикова В.В. Анализ лабораторного мониторинга и перспективы использования его результатов в деятельности специализированной клинико-диагностической лаборатории [Текст] / В.В. Бибикова, В.Л. Эмануэль // Медицинский алфавит. Серия «Современная лаборатория». – 2020. – Т. 1. – № 5 (419). – С. 8–12.