Введение

Риск-ориентированная модель организации контрольно-надзорной деятельности в последние 10 лет получила распространение в Российской Федерации и успешно используется Росздравнадзором при планировании и проведении контрольных мероприятий.

В рамках своих полномочий Росздравнадзор осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, контроль за реализацией региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, а также другие контрольно-надзорные функции.

В ходе проведения контрольных мероприятий выявляются нарушения организации медицинской деятельности, соблюдения порядков и стандартов медицинской помощи, вследствие чего снижается ее доступность и качество, а также уровень удовлетворенности населения услугами, оказываемыми в медицинских организациях.

В основе риск-ориентированной модели контроля в сфере здравоохранения находится процедура категорирования объектов проверки (от 3 до 6 категорий/классов опасности)1 в зависимости от степени потенциального риска нанесения вреда здоровью или ущемления прав населения на получение качественной медицинской помощи. Определение категории риска (от низкого до чрезвычайно высокого) зависит от выбора основных показателей, которые характеризуют качество и безопасность медицинской деятельности объекта, подлежащего контролю [1].

Перечень показателей, которые вносятся в матрицу риска, определяется на основе системного и экспертного анализа причинно-следственных связей между причинами и частотой выявляемых нарушений, их последствиями для здоровья населения [2]. Категоризация рисков позволяет определить периодичность проведения плановых контрольных мероприятий и ранжировать потенциальные объекты контроля (надзора) по категориям риска.

Положением о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности2 для объектов контроля установлены критерии тяжести потенциальных негативных последствий возможного несоблюдения обязательных требований (показатель «К»). Объекты со значением «К» менее 21 300 относятся к объектам низкого риска, а со значением «К» свыше 453 900 – к объектам чрезвычайно высокого риска.

Кроме того, показатели риска присвоены работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, с учетом видов и условий оказания медицинской помощи. В результате медицинские организации, оказывающие специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, имеют самые высокие показатели риска, а медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляющие санаторно-курортное лечение, проведение медицинских экспертиз и др., имеют самые низкие показатели риска.

Таким образом, с учетом риск-ориентированного подхода к проведению контрольных мероприятий для каждой медицинской организации рассчитывается показатель «К», который зависит от видов и условий оказания медицинской помощи [3].

Принимая во внимание возможные ресурсные ограничения контрольно-надзорных органов по количеству и срокам проведения контрольных мероприятий, необходимо определить первоочередность их проведения среди медицинских организаций, которые имеют близкие между собой значения показателя «К». Для решения этой задачи могут быть использованы результаты рейтингов медицинских организаций, которые формируются с учетом видов и условий оказания ими медицинской помощи.

В отрасли здравоохранения используются различные инструменты для комплексной оценки эффективности деятельности медицинских организаций и качества оказания медицинской помощи, и рейтинг является одним из инструментов, который используется для этих целей.

Перечень показателей, на основе которых формируется рейтинг медицинских организаций, зависит от требований стейкхолдеров (население, медицинский персонал, органы управления системой здравоохранения), что позволяет контрольно-надзорным органам использовать результаты рейтинга для построения риск-ориентированной модели контроля в сфере здравоохранения, а органам внутреннего контроля медицинских организаций вносить свои предложения по улучшению управления организацией медицинской деятельности [4].

Материал и методы исследования

Информационной базой исследования являются научные публикации специалистов в области организации здравоохранения и применения методологии оценки эффективности деятельности медицинских организаций, а также практический опыт авторов по разработке методик рейтингования в сфере здравоохранения.

Для сбора и обработки материалов исследования применялись методы обобщения, системного анализа и экспертных оценок. Использованы общенаучные методы познания: диалектический метод, системный подход, логическое соответствие и гармонизация.

Результаты и обсуждение

Эффективное управление качеством и доступностью медицинских услуг является одним из основных факторов достижения целевых значений показателей, установленных в государственных программах и проектах в сфере здравоохранения, направленных на создание условий для обеспечения населения качественной медицинской помощью.

Использование систем рейтинговых оценок медицинских организаций с позиции эффективности оказания медицинской помощи и/или реализации ожиданий пациентов [5] позволяет оценивать качество работы персонала медицинских организаций и использования имеющихся ресурсов, а также определять их достаточность для достижения высокой результативности медицинской деятельности.

В странах, где развита конкурентная рыночная среда (США, Канада, Австралия и др.), рейтинги являются инструментом повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, так как позволяют сравнивать качество организации медицинской деятельности и оказания медицинской помощи населению в разных условиях [6].

Одной из целей формирования рейтингов является определение наилучшего соотношения между качеством оказания медицинских услуг, их стоимостью и принятием на их основе эффективных управленческих решений.

Основой для построения рейтингов служит многофакторный анализ показателей, характеризующих различные направления деятельности медицинских организаций, наличие ресурсов и качество управления ими. Рейтинг отображает фактор принятия успешных управленческих решений и их реализацию, поэтому набор показателей, формирующих рейтинг, зависит от задач, которые формулируются в соответствии с потребностями стейкхолдеров [7].

В зависимости от поставленной стейкхолдером задачи, функциональное назначение рейтингов следует разделить на два основных вида: информационный и технологический (табл. 1).

Исходя из задач рейтингования, представленных в таблице 1, можно утверждать, что формирование рейтингов может применяться в качестве одной из форм контроля качества оказания медицинской помощи, а результаты рейтинга могут использоваться в работе контрольно-надзорных органов. Результаты рейтинга свидетельствуют об уровне достижения медицинскими организациями медико-социальных и финансово-экономических целевых показателей, а их анализ способствует принятию адекватных управленческих решений, направленных на улучшение деятельности медицинских организаций и повышению их имиджа [8].

Следует выделить основные принципы рейтингования:

• рейтинг ориентирован на интересы конкретной целевой аудитории, конкретных задач и четко определяет группу объектов, подвергающихся ранжированию;
• форма презентации результатов рейтинга соответствует потребительскому запросу;
• оценочные показатели увязаны с этапами оцениваемого процесса;
• обеспечена релевантность индикаторов и валидность данных;
• реализована прозрачность методологии составления рейтинга и оценок индикаторов;
• обеспечена минимизация возможного негативного влияния рейтинга на его участников;
• управленческие решения проходят экспертизу профессиональным сообществом.

Зарубежный опыт применения систем рейтингования показывает, что в большинстве случаев в качестве показателей оценки деятельности медицинских организаций выбираются индикаторы технической и клинико-технологической оснащенности учреждений, состояния лечебно-диагностического процесса, комфортности пребывания пациентов в медицинском учреждении, результативности их лечения.

Особое внимание уделяется «индексу безопасности», характеризующему процесс лечения и его результат. Поэтому в число оценочных показателей входят такие индикаторы, как доступность медицинской помощи и время ее ожидания, возможные негативные последствия оказания пациенту медицинской помощи и др. При выборе показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций, необходимо обеспечить сбор достоверных данных о ресурсах, процессах и степени достижения результатов.

Классическая структура оценочных показателей рейтинга формируется на основе известной и признанной в сфере здравоохранения триады, предложенной Донабедианом: структура (ресурсы) процесс (деятельность) результат (итог) (табл. 2) [9].

При составлении рейтинга ключевым моментом является комплексное описание параметров процесса и выбор объекта рейтингования.

Тиражирование лучших практик по итогам рейтингования начинается с анализа деятельности объектов системы здравоохранения и сравнения их параметров с целевой структурно-функциональной моделью. Ведется проработка управленческих решений и составление дорожной карты преобразований. При этом реализация дорожной карты и внедрение лучших практик требует применения классического проектного подхода, поэтому должны быть определены контрольные точки проводимых мероприятий и ожидаемые результаты.

Реализация преобразований также является основанием для составления рейтингов, влияющих на эффективность достижения целевой модели, что представлено на рисунке 1.

Практика применения систем рейтингования медицинских организаций показывает, что следует различать два базовых вида рейтингов, в основе которых лежат одномерный или многомерный принцип ранжирования:

• одномерный принцип означает, что для построения рейтинга выбирается только один показатель, в том числе интегральный, включающий в себя набор показателей;
• многомерный принцип применяется с использованием набора количественно-качественных параметров, который формируется в зависимости от типа медицинских организаций.

Многомерный принцип используется для рейтингования медицинских организаций, сгруппированных на основе определенных признаков (кластеры), что позволяет сравнивать между собой результаты их деятельности.

В качестве применения одномерного принципа рейтингования можно привести показатель летальности, который является интегральным, так как отражает успешность реализации всего процесса оказания медицинской помощи. Однако не всегда его значение позволяет определить центр ответственности за результат. Таким образом, показатель летальности не может быть адекватным инструментом сравнения между собой деятельности только стационарных подразделений, например, первичных сосудистых отделений, что представлено на рисунке 2. Очевидно, что центры ответственности за результат распределены среди множества участников системы здравоохранения.

Следует отметить ценность интегральных показателей, так как они аккумулируют в себе все многообразие особенностей, выявляемых в ходе комплексного анализа индикаторов, и являются составной частью всей оценочной системы. Интегральный показатель позволяет расширить горизонт исследования характеристик, указывающих на количественные и качественные отклонения от базовых значений, выбранных в качестве эталона сравнения [10]. Разбор факторов, влияющих на показатели процессов (рис. 3), позволяет принимать решения для управления рисками. Так, профилактика поздних обращений достигается повышением информированности граждан о симптомах и признаках острых сосудистых патологий для первичных пациентов и усилением диспансерного наблюдения за пациентами с ранее выявленными сосудистыми патологиями и высоким риском их развития.

Скорость принятия решения о выборе подхода к лечению пациентов с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST, отработка стандартов операционных процедур (СОП), алгоритмов действий при оказании помощи пациентам с острыми сосудистыми патологиями требует слаженности в работе кардиологов дистанционно-консультативных центров и бригад скорой медицинской помощи. Это важно при оперативном принятии решения о направлении пациента на проведение первичного ЧКВ и его транспортировки в инвазивный стационар или выборе фармако-инвазивного способа с ранним началом тромболитической терапии с учетом оценки противопоказаний для ее проведения.

Анализ причинно-следственных связей позволяет выявить факторы, влияющие на летальность на всех этапах оказания медицинской помощи в каждом территориальном объединении и принять управленческие решения с учетом значимости каждого этапа.

Учет всех факторов требует системного подхода. Как известно, прочность всей цепи определяется прочностью самого слабого звена. Сравнительный анализ показателей деятельности различных территориальных образований показывает их сильные и слабые стороны и определяет приоритетные направления улучшающих изменений.

Для системного проведения сравнительного анализа и информативного применения рейтингования необходимо опираться на идентифицированные сквозные бизнес-процессы, описывающие путь пациента от возникновения потребности в оказании медицинской помощи до завершения ее оказания на всех этапах.

Такая модель должна учитывать территориальные особенности, демографические и социально-экономические условия, ресурсные возможности и отражать функционал всех участников. Это и каскад медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи, и роль отдельных специалистов, что представлено на рисунке 4 на примере показателя «Смертность от БСК».

Рейтингование достижений на всех значимых этапах является инструментом, позволяющим выявить сильные и слабые стороны различных территориальных объединений.

Основной целевой показатель смертности от болезней сердечно-сосудистой системы, вносящий существенный вклад в показатель общей смертности, сегментируется на показатели летальности по нозологических группам.

Предложенная модель организации помощи при инфаркте миокарда включает в себя набор параметров, относящихся к сфере ответственности амбулаторных подразделений, деятельности инвазивных и неинвазивных стационаров, а также скорой медицинской помощи.

Аналитическая работа, на результаты которой должны опираться организаторы, профильные подразделения системы здравоохранения, руководители медицинских организаций, главные внештатные специалисты, превращается в достаточно трудоемкий процесс.

Массив аналитической работы, которую выполняют разные специалисты, можно и нужно автоматизировать, опираясь на поток качественных данных. Необходимо развивать усилия, направленные на трансформацию управленческих подходов, расширение инструментов управления, основанных на валидированных данных.

Лицам, принимающим решения, профильным специалистам, должны быть доступны дашборды, раскрывающие панели структурированных данных, цифровые модели бизнес-процессов и подготовленную аналитику в виде сравнительных аналитических материалов, графиков, диаграмм, тепловых карт, рейтингов. Схема процессов, необходимых для управления бизнес-моделью, представлена на рисунке 5.

Процесс управления направлен на улучшение качества, ресурсную обеспеченность и представляет собой цикл, в рамках которого сбор статистических показателей и проведение мониторингов, основанных на первичных данных, необходимо осуществлять технологично, минимизируя рутинность и трудоемкость сбора данных, исключая избыточную нагрузку на медицинские организации.

В рамках аналитического этапа осуществляется прогнозирование и планирование, проводится сравнительный анализ рейтингования, выявляются сильные и слабые стороны, определяются лучшие практики.

Моделирование текущих и целевых состояний, системный анализ позволяют разрабатывать и реализовывать дорожные карты улучшающих изменений, основываясь на аналитических продуктах, учитывая структурно-функциональные модели. Формируются направления развития, разрабатываются стратегии. Проектные решения, предложенные для включения в дорожные карты качественных преобразований, сами могут становиться объектами наблюдения и рейтингования.

Обеспечивается цикл управления линейной работой системы здравоохранения и контура проектного управления, формирующий устойчивое развитие системы здравоохранения.

Таким образом, результаты рейтинга и управленческие решения, принятые на их основе, могут повысить результативность процессов планирования и проведения контрольных мероприятий контрольно-надзорными органами.

Заключение и выводы

Результаты исследования по формированию рейтинга и применению его результатов для совершенствования управления процессами оказания медицинской помощи на примере показателя летальности в первичных сосудистых отделениях и смертности от БСК показывают наличие нескольких сфер ответственности медицинских организаций за конечный результат, что ограничивает объективность оценки эффективности при построении рейтинга на основе одномерного принципа.

Построение рейтинга с применением многомерного принципа требует группировки (кластеризации) медицинских организаций на основе определенных признаков, что позволяет формировать оценочные показатели, характерные для конкретных видов и условий оказания медицинских услуг.

Аналитическая работа по сбору, обработке и анализу данных для включения в рейтинг должна быть максимально автоматизирована и основываться на валидированных данных.

Применение рейтинга в качестве инструмента управления способно повысить эффективность управления при обеспечении доступности профильных специалистов к дашбордам, раскрывающим панели структурированных данных, цифровым моделям бизнес-процессов и сравнительных аналитических материалов в виде графиков, диаграмм, тепловых карт и др.

Результаты рейтингов, сформированных с соблюдением предложенных методических подходов, обеспечивают достоверность оценки деятельности медицинских организаций и могут быть использованы контрольно-надзорными органами при подготовке и проведении контрольных мероприятий.

______________________________________________________________________

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2016 № 806 «О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации».

2 Постановление Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 № 1048 «Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности».

 

1. Методические подходы к формированию риск-ориентированной модели контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения / И.В. Иванов, Д.Т. Шарикадзе, Е.А. Берсенева, Ю.В. Мирошникова // Вестник Росздравнадзора. – 2017. – № 1. – С. 34–36. – EDN YORJIR. – URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=29185579.
2. Научно-методические подходы к формированию к риск-ориентированной модели санитарно-эпидемиологического надзора за деятельностью в сфере здравоохранения / Н.В. Зайцева, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, В.Г. Костарев // Медицинский альманах. – 2017. – № 4(49). – С. 29–32. – EDN ZIZZGF. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=30114667.
3. Орел В.И. Риск-ориентированный подход при проведении проверок медицинских организаций / В.И. Орел, А.М. Каканов, А.С. Рукавишников // Медицина и организация здравоохранения. – 2018. – Т. 3. – № 1. – С. 15–19. – EDN XRTZLN. – URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=35173923.
4. Ендовицкий Д.А. Особенности формирования системы внутреннего контроля в бюджетных учреждениях социальной сферы / Д.А. Ендовицкий, С.В. Головин, Н.Э. Спиридонова // Международный бухгалтерский учет. – 2020. – Т. 23. – № 5(467). – С. 543–566. – DOI 10.24891/ia.23.5.543. – EDN DRKIOK. – URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=42839153.
5. Русских Т.Н. Многокритериальные модели рейтингования медицинских организаций региона: обзор подходов и эмпирические результаты / Т.Н. Русских, В.И. Тинякова, С.П. Строев // Актуальные проблемы экономики и менеджмента. – 2019. – № 4(24). – С. 125–134. – EDN GAPAAM. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=42398101.
6. Рейтингование медицинских организаций как способ повышения эффективности здравоохранения: история вопроса и перспективы использования / М.В. Авдеева, В.В. Ващенков, В.С. Лучкевич, В.А. Баркаева // Социальные аспекты здоровья населения. – 2015. – № 4(44). – С. 2. – EDN UTGGKD. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=24641984.
7. Методические подходы к формированию рейтинговой оценки деятельности медицинских организаций и систем здравоохранения в России и за рубежом / С.С. Бударин, Д.В. Мелик-Гусейнов, Ю.Я. Бойченко, Е.Л. Никонов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2019. – Т. 27. – № 4. – С. 459–463. – DOI 10.32687/0869-866X-2019-27-4-459-463. – EDN ZOEXBG. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=39323290.
8. Барскова Г.Н. Российская практика рейтингования медицинских организаций / Г.Н. Барскова, Р.И. Девишев, Л.К. Лохтина // Социальные аспекты здоровья населения. – 2014. – № 5(39). – С. 17. – EDN TBGCND. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=22631027.
9. Позднякова Т.Н. Методические подходы к формированию рейтинга лечебно-профилактических учреждений / Т. Н. Позднякова // XXI век: итоги прошлого и проблемы настоящего плюс. – 2021. – Т. 10. – № 2(54). – С. 67–72. – DOI 10.46548/21vek-2021-1054-0012. – EDN MVREYZ. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=46201623.
10. Основные принципы построения системы критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности / А.Л. Линденбратен, Н.К. Гришина, С.М. Сердюковский [и др.] // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. – 2020. – № 2. – С. 30–35. – DOI 10.25742/NRIPH.2020.02.004. – EDN NQXLKT. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=42945014.