– Уважаемый Павел Сергеевич, год назад мы с Вами обсуждали цели реализации федерального проекта «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)». Какие задачи, на Ваш взгляд, удалось решить за этот период?

– Решение задач федерального проекта «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» можно условно разделить на два этапа. Первый этап – это создание базовой инфраструктуры в медицинских организациях и в целом в системе здравоохранения, а именно: подключение всех медицинских организаций к сети Интернет, создание защищенной сети передачи данных, создание автоматизированных рабочих мест, внедрение медицинских информационных систем, то есть создание инфраструктуры для построения сервисов. В целом к концу 2021 года эта базовая инфраструктура создана. Компьютерным оборудованием оснащено около миллиона рабочих мест медицинских работников. На сегодняшний день более 33 тысяч медицинских организаций уже подключено к глобальной сети, 97% из них имеют защищенную сеть передачи данных, что позволяет обмениваться в том числе персональными медицинскими данными. Необходимо отметить, что около 3 тысяч фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) все еще находятся на начальной стадии процесса цифровизации. Данная проблема дополнительно прорабатывается совместно с Минцифры России. После обеспечения остающихся ФАПов стабильным подключением к глобальной сети, оборудованием, функционирующей медицинской информационной системой можно будет считать, что первый этап проекта, а именно, базовое оснащение – завершен.

Далее, перейдя к реализации второго этапа, необходимо в первую очередь уделять внимание сервисам, которые на базе этой инфраструктуры должны разрабатываться и успешно функционировать. В качестве примера можно привести запуск сервисов, которые стали доступны гражданам на портале Госуслуг в период пандемии COVID-19 – это предоставление сертификатов о вакцинации и сертификатов о перенесенном заболевании. Функционирование данных сервисов привело к значительному увеличению количества пользователей портала Госуслуг, что говорит об их высокой востребованности у граждан. Массовость подобных сервисов способствовала налаживанию информационного взаимодействия с регионами, а также позволила донастроить, доработать сервисы, доступные на портале Госуслуг. Все это обеспечило приверженность населения к таким информационным продуктам и показало, что граждане готовы и хотят пользоваться электронными сервисами инфраструктуры Электронного правительства. В связи с этим нами запланировано дальнейшее расширение количества сервисов в сфере охраны здоровья.

– Одним из ключевых факторов при хранении медицинских данных пациентов является правильное их распределение между учреждениями разных уровней и территориальной принадлежности. Важно сохранить баланс оперативной доступности данных при использовании централизованной и децентрализованной схем хранения. Какие подходы планируется применить при реализации Единого цифрового контура?

– Отвечая на этот вопрос, я бы начал не с хранения и защиты медицинских данных, а с культуры работы с данными. Еще в 2020 году, при подсчете показателей по оценке реализации тех или иных мероприятий в субъектах РФ или в медицинских организациях, мы отталкивались от отчетов, которые предоставляли регионы. На сегодняшний день мы практически полностью перешли на расчетные показатели на основе реальных данных, которые мы видим в федеральной информационной системе (ЕГИСЗ).

Нам не обязательно хранить все данные централизованно, но при этом базовые информационные ресурсы, которые у нас создаются, должны быть общими. Мы разделяем данные, которые могут и должны использоваться всеми, и которые должны храниться локально и собирать которые нет никакой необходимости. Уровни хранения и обработки этих данных должны отличаться в зависимости от решаемых задач. Так, например, в соответствии с федеральным законом1 по формированию единого реестра застрахованных лиц на базе Федерального фонда ОМС, фонд создает соответствующий централизованный ресурс, т.к. на сегодняшний день у нас есть информация об агрегированных данных, которые ведутся территориальными фондами ОМС, и, зачастую, мы сталкиваемся с тем, что регистры пациентов, которые ведутся в регионах, различаются как на уровне органов управления здравоохранением, так и на уровне территориальных фондов. Когда мы пытаемся впоследствии анализировать и сопоставлять эти данные, затрачивается огромное количество человеческих и технических ресурсов на выверку и валидацию этих данных. В этой связи централизованные ресурсы, которые позволят использовать единый базовый регистр застрахованных, позволят быстрее внедрять сервисы и сократить количество ошибок, в том числе для самих же граждан, которые будут пользоваться как цифровыми сервисами, так и офлайн-сервисами при обращении в медицинские организации и обеспечат преемственность оказания медицинской помощи, например, при госпитализации пациента. Также для субъектов РФ в рамках цифрового контура мы ставили задачу по созданию централизованных информационных систем для хранения архивов медицинских изображений, лабораторных исследований и др. Как показал период пандемии COVID-19, именно такой подход обеспечивал скорость реализации сервисов, когда, например, единая система по лабораторным исследованиям позволяла достаточно быстро получать результаты анализов и предоставлять доступ как самому заболевшему, так и представлять информацию в конкретную медицинскую организацию, где пациент находился. В начале 2020 года сроки проведения лабораторных исследований и получения результатов иногда превышали и 10 дней. Учитывая «срок годности», например, теста на коронавирус (72 часа) и особенности работы сервисов, реализованных на портале Госуслуг, было очевидно, что результаты тестов в электронном виде поступали на портал слишком поздно, когда гражданину они уже были не нужны. Поэтому основной целью на тот момент являлась доступность для гражданина в режиме реального времени актуальных результатов тестов в электронном виде на федеральном портале Госуслуг. Только наличие централизованных систем сбора и обработки информации от лабораторий позволило в кратчайшие сроки собирать и передавать результаты тестирования.

Таким образом, в целях распределенной структуры хранения данных, на федеральном уровне должны существовать базовые информационные ресурсы – «единые мастер-данные», которые доступны всем субъектам РФ, территориальным фондам, медицинским организациям. А информация об оказании медицинской помощи должна храниться и обрабатываться на уровне самой медицинской организации либо, в случае, если речь идет об архивах медицинских изображений, лабораторных исследований, то целесообразно эту информацию обрабатывать на уровне субъекта РФ.

Опыт г. Москвы показал целесообразность создания централизованной инфраструктуры – архива медицинских изображений, центра дистанционной диагностики по расшифровке результатов КТ и МРТ. Коллеги смогли активно использовать технологии искусственного интеллекта для того, чтобы централизованно обрабатывать изображения, которые поступают из медицинских организаций. В целом, была полностью реформирована рентгенологическая служба путем создания централизованной службы, в которую были включены высококвалифицированные специалисты по анализу медицинских изображений из поликлиник и стационаров, что кратно повысило скорость постановки диагнозов.

– С марта 2020 года всем органам власти пришлось организовывать работу в условиях длительного дистанционного взаимодействия. Как ранее созданные наработки в области информационных технологий способствовали этому процессу?

– Если говорить о периоде коронавирусных ограничений 2020-2021 годов, то необходимо выделить факторы, которые существенно повлияли на развитие дистанционных технологий, а именно: базовая инфраструктура подключения медицинских организаций к защищенным сетям передачи данных и внедрение медицинских информационных систем, а также созданные на портале Госуслуг публичные сервисы.

Например, при организации массовой вакцинации нужно было создать систему, которая позволила бы точно в срок обеспечить поставку вакцины в соответствующий субъект РФ с учетом ее остатков, дефицита, срока годности, и не создавала бы переизбытка вакцины на складах. Для этого была внедрена единая запись на вакцинацию, организовано сотрудничество с частными компаниями, такими, как Яндекс, и созданы публичные сервисы, которые Яндекс мог публиковать на своих картах для поиска пунктов вакцинации.

Переход на дата-центричную модель означает, что с помощью данных о производстве вакцины, вводе ее в гражданский оборот, логистических поставках в конкретные регионы и медицинские организации, а также данных о вакцинации и заболеваемости населения удается достаточно точно оценить уровень эффективности вакцинации, ее темп, потребность региона в препарате, уровень коллективного иммунитета, а на уровне субъекта РФ отрегулировать меры, принимаемые в связи с борьбой с коронавирусной инфекцией и в кратчайшие сроки успешно развернуть кампанию по вакцинации.

– В прошлом году был принят ряд нормативных правовых актов, регулирующих вопросы контроля и лицензирования, нацеленных на цифровизацию данных процессов. Как поставленные задачи предполагается решать при внедрении Единого цифрового контура?

– В 2021 году был принят ряд изменений в законодательство, которые были необходимы как фундамент для нормативного закрепления процессов внедрения информационных технологий в рамках цифрового контура. Самым важным изменением было создание двух ключевых реестров: реестра медицинских свидетельств о рождении и реестра медицинских свидетельств о смерти. При формировании федерального реестра медицинских свидетельств о смерти были разработаны особые правила форматно-логического контроля при кодировании, что позволило повысить качество статистики по причинам смертности и получение этой информации в оперативном режиме. Это способствует более быстрому и точному реагированию на изменения структуры смертности в субъектах РФ и позволяет осуществлять декомпозицию вплоть до конкретного муниципального образования с анализом причин смертности и вырабатывать меры, необходимые для изменения работы медицинских служб.

Кроме того, нормативно было закреплено функционирование федерального реестра справок «Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием», и с марта текущего года началось информационное взаимодействие с Росгвардией. Этот ресурс в перспективе может быть использован при создании реестра медицинских освидетельствований, цель которого – чтобы гражданин, вне зависимости от услуги, которой он хочет воспользоваться (получение санитарной книжки, водительского удостоверения и т.п.), пройдя единожды медицинское обследование, мог просто и удобно через электронные сервисы заказать нужную справку и предоставить ее в МВД, Росгвардию или Роспотребнадзор.

Кроме того, в прошлом году в законодательство были внесены изменения, позволяющие с согласия гражданина на базе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения формировать хранилище его персональных медицинских данных. Сейчас мы вынуждены пользоваться большим количеством публичных сервисов для того, чтобы общаться с врачами для получения консультаций. Мы храним свои результаты лабораторных исследований в электронной почте, мессенджерах, на публичных сервисах хранения документов.

Минздравом России в настоящий момент создается государственный сервис, который позволит гражданину агрегировать свои медицинские документы на определенной платформе, в том числе результаты инструментальных исследований, загружать данные, которые находятся непосредственно на руках, чтобы предоставить к ним доступ лечащему врачу, т.е. удобно, быстро, безопасно использовать сервисы хранения и предоставления доступа к своим медицинском документам.

Сейчас во многих медицинских организациях такой сервис предоставляется, но при смене мобильного телефона приходится все данные переносить, что проблематично, особенно, если меняется платформа. В этом смысле мы предоставляем возможность воспользоваться сквозным государственным сервисом. При этом гражданин при обращении в медицинскую организацию может оставить свое согласие для того, чтобы его результаты, например, анализы крови, хранились и были всегда доступны вне зависимости от того, в какой лаборатории они были получены.

Следующим ключевым изменением нормативного регулирования, которое позволяет в целом реализовать этот сервис, является внесение изменений в лицензионные требования о том, что все медицинские организации, независимо от их формы собственности, должны обеспечивать обработку информации пациента в электронном виде с использованием медицинских информационных систем, которые взаимодействуют с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения Минздрава России.

В настоящий момент мы совместно с Росздравнадзором ведем работу с организациями в части выявления фактов, когда информация об этих медицинских организациях отсутствует в федеральном реестре медицинских организаций, также активно идет работа по подключению медицинских организаций к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения. Как только данный процесс завершится, в рамках цифрового контура уже не будет важно, в какую организацию пациент обратился – государственной формы собственности, частной или муниципальной, в любом случае при оказании медицинской помощи у него будет возможность распорядиться результатами своих исследований, например, для получения второго мнения специалиста.

Кроме того, были внесены изменения, которые позволяют по решению Правительства Российской Федерации формировать отдельные нозологические регистры. В частности, в настоящий момент в рамках создания вертикально интегрированных медицинских информационных систем мы работаем над формированием регистров по онкологии и сердечно-сосудистым заболеваниям.

– Вопросы информационной безопасности при хранении и использовании персональных данных пациентов крайне важны при создании Единого цифрового контура. Как планируется обеспечить защиту данных при внедрении такой многоплановой и разветвленной информационной системы, включающей в себя базы данных, хранящиеся как на уровне первичного звена, так и на федеральном уровне?

– Чем больше медицинских данных формируется в цифровом виде, тем больше внимания нужно уделять информационной безопасности. На сегодняшний день остро встала необходимость выстраивания полностью защищенного периметра. Первоначальная архитектура с формированием защищенной сети передачи данных и требований к их обработке уже заложена.

Также разработана концепция информационной безопасности цифрового контура, которая формирует единые требования для всех уровней – как для государственных информационных систем, так и для информационных систем медицинских организаций. При этом мы с регулятором проработали вопрос, чтобы эти требования не были заградительными и не являлись существенной нагрузкой на медицинские организации для того, чтобы обеспечить баланс между защитой данных и стоимостью внедрения этих информационных систем. На сегодняшний день эта концепция прошла согласование с регуляторами, публичное обсуждение с участниками рынка и вынесена нами на рассмотрение в президиуме комиссии по цифровизации. После утверждения она будет опубликована и представлена.

Концепция – это лишь документ, но с практической точки зрения на базе подведомственного учреждения мы планируем сформировать центр информационной безопасности, который будет обеспечивать, с одной стороны, в рамках федерального сегмента, методическую и техническую поддержку вопросов обеспечения защиты персональных данных, с другой – функции по мониторингу защищенности цифрового контура, которые будут проработаны совместно с Минцифры России. Это крайне важно, потому что в сложившихся условиях медицинские персональные данные являются одними из самых чувствительных, и нам необходимо обеспечить гарантированную защиту от их утечки. При централизации эта задача значительно упрощается при доступе ограниченного количества людей, но удаленный доступ должен позволять четко ограничивать распространение этой информации и препятствовать доступу к ней людям, которые не имеют на то соответствующих полномочий.

– На современном этапе развития информационных технологий существует тенденция интеграции и централизации данных и процессов. При интеграции неизбежно возникают проблемы идентификации и объединения однородных массивов данных, накопленных в разных организациях, а также их очистки. При формировании Единого цифрового контура в здравоохранении эти проблемы встают особенно остро, поскольку касаются личных данных пациента. Какие подходы используются для решения данных проблем?

– По поводу интеграции и централизации данных процессов: тот блок мастер-данных, который мы сейчас имеем, должен стать основой для того, чтобы процессы действительно стали сквозными, и преемственность оказания медицинской помощи была обеспечена. При этом, если говорить о лицензировании медицинских организаций, то мы совместно с коллегами из Росздравнадзора разрабатываем сквозной процесс, который бы обеспечил формирование электронного досье медицинской организации, его лицензирование и последующий контроль и надзор за осуществлением соответствующей медицинской деятельности.

Для того, чтобы это реализовать, необходимо, чтобы все процессы, которые осуществляются на уровне медицинской организации, были отлажены, упорядочены и структурированы, т.к. чтобы перейти к электронному лицензированию и электронному контролю за осуществлением медицинской деятельности, структура данных и уровень аналитики должен позволять выявлять отклонения, которые происходят при осуществлении деятельности медицинской организации, в превентивном режиме, чтобы создать условия для недопущения их возникновения. По сути, история выстраивания централизации таких процессов началась с создания и внедрения вертикально интегрированных медицинских информационных систем.

На сегодняшний день у нас реализована вертикально интегрированная медицинская информационная система по онкологии, сердечно-сосудистым заболеваниям, акушерству и гинекологии. В прошлом году стартовали работы по созданию вертикально интегрированной системы по профилактике. Вертикальные системы содержат три блока данных. Первый блок – это паспорт службы, когда на данных, которые есть в федеральном реестре медицинских организаций, с учетом четкой верификации с данными лицензирования, разрешительных документов, оснащения медицинской организации медицинским оборудованием, укомплектованности ее кадрами формируется оценка текущей готовности службы в рамках того или иного региона для оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Второй блок – это оцифровка процессов, представляющая собой перевод в электронный вид порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, которые задают на основании утвержденных документов набор контрольных точек и процедур, отклонение от которых должно мониторироваться. Третий блок – это работа с пациентами, выявление отклонений по конкретному случаю: фактов оказания пациенту медицинской помощи с нарушением сроков или фактов непроведения необходимых медицинских обследований.

Например, в 2021 году мы создали регистр критических акушерских состояний в вертикальной системе по акушерству и гинекологии. В рамках функционирования этого регистра, совместно с НМИЦ им. Кулакова, за счет методической и организационной работы и анализа данных по акушерским состояниям, которые могут стать угрозой для жизни и здоровья матери и ребенка, мы смогли скорректировать структуру оказания медицинской помощи в конкретных регионах. Были перестроены процессы на основании анализа данных об оказании помощи беременным женщинам, которые поступали от отдельных субъектов РФ – гдето эти службы отсутствовали в принципе, где-то они были переведены на круглосуточный режим работы, что позволило спасти большое количество жизней матерей и новорожденных, которые были бы потеряны вследствие отсутствия определенных организационных мероприятий в рамках оказания медицинской помощи.

Поэтому, с одной стороны, мы, в рамках создания вертикальных систем, формируем основу для работы клиницистов, которые могут оценивать эффективность применения тех или иных клинических рекомендаций, с другой стороны, мы можем выявлять нарушения качества, своевременности и доступности оказания медицинской помощи в регионе в целом, конкретном муниципалитете или медицинской организации.

Сочетание инструментов электронного лицензирования с оцифровкой процессов оказания помощи в целом обеспечивает комплексную цифровизацию здравоохранения с точки зрения повышения качества оказания медицинской помощи за счет внедрения «цифры».

– Процессы централизации на уровне государственных информационных ресурсов различных ведомств позволяют гораздо шире и точнее посмотреть на происходящие процессы. При содействии Минздрава России создан ряд таких ресурсов, например, регистр пациентов с диагностированной коронавирусной инфекцией. Можете поделится опытом такой работы?

– Если говорить про внедрение централизованных систем, то приобретенный опыт по созданию регистра пациентов с коронавирусной инфекцией и, впоследствии, вакцинированных пациентов, показал важность создания единого источника данных для управления ситуацией в условиях пандемии. К сожалению, часто это было сопряжено с дополнительной нагрузкой на медицинских работников, поскольку, с одной стороны, нужно было работать в повседневном режиме в своих медицинских информационных системах, а с другой – передавать информацию централизовано. Наша основная задача – избежать такого двойного ввода.

В рамках систем по коронавирусной инфекции, если на первом этапе мы создали возможность предоставления этих сведений через интерфейс системы, то в дальнейшем были разработаны интеграционные профили, позволявшие эту информацию получать из региональных информационных систем, уже сформированных на основе данных тех систем, с которыми медицинский персонал работал в повседневном режиме. Это позволило избежать двойного ввода и это тот принцип, которого необходимо придерживаться, поскольку на сегодняшний день мы не имеем абсолютно ровной картины с точки зрения цифровой зрелости субъектов РФ. Для регионов, где цифровые технологии недостаточно развиты и количество пациентов не такое значительное, как в региональных центрах, иногда проще внести данные непосредственно в информационную систему, а для тех регионов, которые ушли далеко вперед и полностью обеспечили автоматизацию всех своих процессов, необходимо предоставить сервисы по интеграции и автоматическому предоставлению сведений.

Если говорить об информационных системах по медицинским свидетельствам о рождении и смерти, то они создавались по такому же принципу – когда, с одной стороны, есть интерфейс, через который медицинская организация может вносить информацию напрямую, но, с другой стороны, есть форматы электронных медицинских документов, которые утверждены приказами Минздрава России, и медицинские организации могут передавать эти электронные документы через ЕГИСЗ, работая в своих медицинских информационных системах.

Поэтому, на наш взгляд, этот комбинированный подход, когда мы с одной стороны создаем централизованно инструменты при отсутствии соответствующей возможности в субъектах РФ, а с другой – не заставляем все регионы внедрять единые цифровые решения, позволяет достаточно гибко обеспечить внедрение наиболее эффективных способов для конкретной медицинской организации.

– Задачи цифровой трансформации – это не только задачи, стоящие перед специалистами IT-отрасли. В большей степени это анализ существующих процессов, происходящих в здравоохранении, действующих нормативных правовых документов, колоссальной накопленной справочной базы. Такая работа, на наш взгляд, невозможна без консолидации с медицинским сообществом. Как выстраивается работа в этом направлении?

– На примере вертикальных систем мы видим, что сами процессы в ходе анализа и перевода их в цифровой формат становятся прозрачнее, проводится их реинжиниринг, а оцифровывать уже существующие «бумажные» процессы категорически неэффективно.

Важно отметить, что на сегодняшний день еще действует приказ 1980-х годов о формах медицинской документации, хотя многие из этих форм абсолютно устарели. Как пример можно привести медицинское свидетельство о рождении, в котором нет атрибутов, позволяющих идентифицировать мать с точки зрения документов, удостоверяющих личность. В медицинском свидетельстве о смерти также фиксировалось большое количество информации, которая записывалась со слов родственников, при этом, ни номер паспорта, ни иные идентифицирующие данные также не вносились. Это влияло на качество статистики.

Поэтому, безусловно, цифровизация без вовлечения функциональных заказчиков, профильных департаментов, подведомственных институтов в принципе невозможна. В настоящее время на базе нашего подведомственного учреждения ФГБУ «Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» создается центр цифровой трансформации здравоохранения, целью работы которого станет анализ и реинжиниринг бизнес-процессов.

В конце прошлого года на уровне Правительства Российской Федерации поддержано развитие доменного подхода взамен отраслевых «колодцев». Если говорить о сфере здравоохранения, то под «доменом здравоохранения» мы понимаем Минздрав России, региональные органы управления здравоохранением, Федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор, ФМБА.

В информационных системах, которые нами создаются на федеральном уровне, должны быть максимально «переиспользованы» имеющиеся данные и информационные ресурсы для того, чтобы обеспечить сквозную провязку как на уровне данных, так и на уровне процессов. Поэтому через формирование сквозного клиентского пути в интересах потребителя, будь то лицензирование, получение медицинской помощи или же нахождение врача в профессии (аккредитация, непрерывное медицинское образование), для каждого потребителя мы должны создать набор сервисов, которые позволят бесшовно использовать их независимо от ведомства или уровня оказания медицинской помощи, с преемственностью как на уровне структуры данных, так и с учетом функционирующих сервисов.

Этот принцип накладывает на Минздрав России и все ведомства домена здравоохранения определенный уровень ответственности, поскольку, создавая централизованные сервисы, трансформируя процессы, мы должны на федеральном уровне обеспечить поддержку пользователей в части функционирования технической инфраструктуры и обеспечения самого бизнес-процесса, минимизации возможных отклонений. Как пример, можно привести запись на прием к врачу, которая является федеральной услугой, оказываемой Минздравом России. При этом все нормативные документы, связанные с особенностями оказания данной услуги, указывают на то, что каждая медицинская организация может подобные функции утверждать на уровне своего локального нормативного акта. В этой связи, с одной стороны, нам нужно обеспечить качество сервиса и его доступность, с другой стороны, мы понимаем, что для этого нам нужно, по сути, администрировать все медицинские организации, что, в принципе, невозможно на федеральном уровне. Поэтому эти процессы необходимо трансформировать с точки зрения не просто создания цифровых сервисов, в отрыве от существующих процессов, а менять сами процессы.

В прошлом году мы создали единый телефонный номер 122 для консультирования по вопросам COVID-19 и вызова врача. Важно, чтобы это был сервис, органично включенный в существующую инфраструктуру, и увязан с теми полномочиями и ответственностью, которые есть у региональных органов управления здравоохранением и у медицинских организаций по приему звонков по оказанию консультаций гражданам.

Поэтому обеспечить цифровизацию без изменения процессов, без вовлечения соответствующих функциональных заказчиков в принципе невозможно, мы занимаемся выстраиванием коммуникаций на уровне Министерства здравоохранения и на уровне других ведомств домена, а также подведомственных институтов, которые должны помочь завершить цифровую трансформацию сферы здравоохранения.

Беседовала Анастасия ТРУБНИКОВА

_______________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”».