Введение

Курс на повышение качества и безопасности деятельности всех уровней и звеньев национальных систем здравоохранения становится важным политическим приоритетом и имеет в современном обществе широкую международную поддержку, в том числе со стороны Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO) [1]. Многие страны мира уже приступили к реализации национальных стратегий, призванных гарантировать высокое качество и безопасность функционирования медицинской отрасли. Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации также требуют поиска комплексных решений для формирования национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности1, предусматривающей единый методологический, правовой, организационный и цифровой контур.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутренний контроль) является самой распространенной формой контроля в отечественном здравоохранении, а обязанность по его организации и осуществлению распространяется на все без исключения медицинские организации нашей страны и затрагивает интересы широкого круга специалистов из числа медицинских работников [2].

С 2019 года в правовом поле РФ [3, 4] внутренний контроль осуществляется всеми медицинскими организациями в соответствии с едиными обязательными требованиями к его организации и проведению (далее – Требования) [5]. Вместе с тем, выходу единых Требований предшествовал достаточно долгий этап развития внутреннего контроля, не содержащий формализованных организационных норм и обусловивший наличие большого количества различающихся научных, методических и практических подходов к данному виду деятельности, которые были рассмотрены ранее [6]. Данные подходы нашли свое отражение, в том числе, и в отдельных нормативных правовых документах, что требует их анализа на предмет соответствия действующим Требованиям.

Отмечено, что многие утвержденные в сфере здравоохранения профессиональные стандарты, содержащие в себе характеристику необходимой медицинскому работнику квалификации, прямо связаны с трудовыми действиями, знаниями и умениями по организации и проведению внутреннего контроля. Указанные положения профессиональных стандартов интегрируются в должностные инструкции медицинских работников [7] и применяются в технологиях оценки их деятельности [8], используются при разработке образовательных программ [9]. Вместе с тем присутствующие в профессиональных стандартах формулировки, относящиеся к внутреннему контролю, не только многообразны и не системны, но и могут вступать в противоречие с действующими обязательными требованиями в данной области, что обуславливает актуальность настоящего исследования.

Материалы и методы

С использованием электронного периодического издания Правовая система «КонсультантПлюс»2 и данных Реестра профессиональных стандартов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации3 проведен контентанализ, а также последующая сравнительная оценка содержания 85 профессиональных стандартов в сфере здравоохранения (без учета профессиональных стандартов: специалист по организации здравоохранения и общественному здоровью; специалист по организации сестринского дела).

Все профессиональные стандарты, с учетом обобщенных в них трудовых функций, при анализе условно распределены на 4 категории:

1) «врачи» (врачи, врачи-специалисты и др.);

2) «средний медицинский персонал» (медицинские сестры, фельдшера, акушерки и др.);

3) «младший медицинский персонал»;

4) «другие специалисты».

По результатам анализа сформированы сравнительные аналитические таблицы и сформулированы унифицированные квалификационные характеристики.

Результаты и обсуждение

По состоянию на 01.02.2022 в области профессиональной деятельности «Здравоохранение» Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации утверждено 87 профессиональных стандартов (2015 – 1; 2016 – 5; 2017 – 15; 2018 – 23; 2019 – 14; 2020 – 15; 2021 – 14), 12 из которых вступают в законное действие с 01.03.2022. Профессиональные стандарты для специалиста по организации здравоохранения и общественному здоровью и специалиста по организации сестринского дела были исключены из данного исследования, как имеющие глубокую интеграцию во внутренний контроль и требующие отдельного рассмотрения и научного анализа на предмет отражения актуальных требований.

Проведенный анализ 85 остальных профессиональных стандартов в сфере здравоохранения показывает, что 67 из них (78,8%) содержат в себе отдельные квалификационные характеристики (трудовые действия, знания и умения), относящиеся к вопросам организации и проведения внутреннего контроля.

Закономерно не содержат в себе указанных квалификационных характеристик профессиональные стандарты для фармацевтических работников (в том числе, для специалистов фармацевтических производств, провизоров и фармацевтов), технического персонала, отнесенного в данном исследовании к категории «другие работники» (например, сурдоакустик, специалист по изготовлению медицинской оптики) и младшего медицинского персонала.

Отсутствует связь с внутренним контролем в профессиональных стандартах для врача-стоматолога и специалиста в области медико-профилактического дела с высшим медицинским образованием, однако в тех же профессиональных областях данные квалификационные характеристики имеются, например, для гигиениста стоматологического и специалиста медико-профилактического дела со средним образованием (средний медицинский персонал). Среди работников, условно отнесенных к категории «врачи», квалификационные требования к внутреннему контролю отсутствуют у врача-кибернетика, вместе с тем присутствуют для врача-биофизика и врача-биохимика.

Также отсутствуют квалификационные характеристики, относящихся к внутреннему контролю у специалистов клинической лабораторной диагностики, имеющих как высшее (категория – «врачи»), так и среднее медицинское образование (категория – «средний медицинский персонал»). Однако в той же профессиональной области связь с внутренним контролем прослеживается в профессиональном стандарте специалиста в области медицинской микробиологии. Выявленная несогласованность может препятствовать организации внутреннего контроля в медицинской лаборатории (пп. 13–14 п. 17 Требований [5]). Обобщенные данные представлены в табл. 1.

Для всех медицинских работников квалификационные характеристики по внутреннему контролю интегрированы в профессиональные стандарты, главным образом, в рамках выполнения следующих трудовых функций4

1) проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала (в основном – для врачебных должностей);

2) ведение медицинской документации и организация деятельности медицинского персонала (в основном для среднего медицинского персонала);

3) иных вариантов формулировок: внутренний контроль только при ведении медицинской документации предусмотрен для специалиста по медицинскому массажу; для специалиста в области медицинской микробиологии – управление качеством проведения микробиологических исследований.

При анализе отмечено, что с точки зрения выполнения названных трудовых функций, участие во внутреннем контроле для врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового (врач-лечебник), врача скорой медицинской помощи, врача-дерматовенеролога и врача-косметолога сформулировано аналогично квалификационным характеристикам среднего медицинского персонала и отличается от остальных врачебных должностей. Таким же образом включены квалификационные характеристики для врача-биофизика и врача-биохимика.

Среди включенных в профессиональные стандарты квалификационных характеристик реализация трудовых действий по внутреннему контролю не подкреплена необходимыми для их выполнения умениями в 43,4% случаев, а необходимыми знаниями в 32,1% случаев. Отсутствует указание на какие-либо трудовые действия, при необходимых в области внутреннего контроля умениях, у врача-биохимика. Кроме того, в отдельных случаях набор квалификационных характеристик может разниться даже в рамках одного профессионального стандарта (например, для специалистов амбулаторного и стационарного звеньев: врач-уролог, врач-детский хирург). Данные представлены в табл. 2.

Сами формулировки трудовых действий и умений по внутреннему контролю, в рамках выполнения приведенных трудовых функций, реализованы в профессиональных стандартах с большой вариабельностью (трудовые действия – более 15 вариаций; необходимые умения – более 7 вариаций) и в различных комбинациях между собой. Примеры формулировок для отдельных обобщенных трудовых функций категории «врачи» представлены в табл. 3.

Необходимые знания по внутреннему контролю в профессиональных стандартах, как правило, сформулированы унифицировано и заключаются в «требованиях к обеспечению внутреннего контроля». Вместе с тем, в рамках реализации единых подходов к организации и проведению внутреннего контроля, для практической деятельности врачей ключевое значение представляет скорее знание критериев оценки качества медицинской помощи, содержащихся в приказе Минздрава России от 07.05.2018 №203н [6] и клинических рекомендациях, а не только Требований.

Согласно действующим Требованиям (п. 4–6, 8 [5]), в медицинской организации должен быть назначен ответственный за внутренний контроль; сформирована комиссия (служба) или назначен уполномоченный, непосредственно реализующие мероприятия внутреннего контроля; остальные медицинские специалисты находятся с ними во взаимодействии или привлекаются к мероприятиям внутреннего контроля при необходимости по решению руководителя медицинской организации.

Таким образом, у большинства специалистов медицинской организации отсутствует перманентная обязанность в проведении внутреннего контроля, что не должно исключать наличие соответствующих знаний и умений в данной области, а также возможности привлечения к данной трудовой деятельности при необходимости.

Присутствующие в профессиональных стандартах разнообразные варианты квалификационных характеристик и их комбинаций (трудовых функций, действий, знаний, умений), использующиеся медицинскими организациями для составления локальных документов и оценки деятельности медицинских работников, а образовательными организациями при подготовке учебных программ, препятствуют формированию единого правого и методического контура в сфере внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На текущем этапе процесс внедрения и реализации единых требований к внутреннему контролю может быть поддержан разработкой и использованием в профессиональных стандартах для медицинских специалистов единых унифицированных формулировок в области внутреннего контроля.

Авторский вариант унифицированных квалификационных характеристик представлен в табл. 4.

Выводы

1. Большинство профессиональных стандартов в сфере здравоохранения, опубликованных с 2015 по 2021 год, содержат в себе квалификационные характеристики по внутреннему контролю, что подчеркивает актуальность данной деятельности для медицинской организации.
2. Наличие в профессиональных стандартах специалистов здравоохранения вариаций формулировок квалификационных характеристик (трудовых функций, действий, знаний, умений) и их комбинаций препятствует формированию единого правого контура в сфере внутреннего контроля качества медицинской помощи.
3. Формирование системы внутреннего контроля в соответствии с едиными требованиями к его организации и проведению может быть поддержано за счет использования предложенных автором унифицированных формулировок квалификационных характеристик профессиональных стандартов в сфере здравоохранения.

_______________________________________________________________________

1 См. решение коллегии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 17.12.2020, г. Москва.

2 Свидетельство о регистрации СМИ – Эл №ФС77-60188.
3 URL: https://profstandart.rosmintrud.ru/

4 Здесь и далее незначительные расхождения в формулировках квалификационных характеристик при анализе и группировке обобщены автором.

1. Druicа E., Wu B., Cepoi V., Mihаilа V., Burcea M. Testing the Strength of Hospital Accreditation as a Signal of the Quality of Care in Romania: Do Patients’ and Health Professionals’ Perceptions Align? Healthcare (Basel). 2020; Sep 19; 8(3):349. doi: 10.3390/healthcare8030349.
2. Мендель С.А. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основе процессного подхода // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – 2020. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/organizatsiya-i-provedenie-vnutrennego-kontrolyakachestva-i-bezopasnosti-meditsinskoy-deyatelnosti-naosnove-protsessnogo-podhoda (дата обращения: 22.02.2022).
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
5. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
6. Кучин Н.Е., Тюков Ю.А. Аналитическая оценка развития системы внутреннего контроля качества и место в управлении медицинской организацией // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – № 2. – 2021. – С. 453. doi:10.24412/2312-2935-2021-2-453-484.
7. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
8. Чилилов А.М. О некоторых практических аспектах применения профессиональных стандартов в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. – № 2. – 2019. – С.73–77.
9. Найговзина Н.Б., Зимина Э.В., Титкова Ю.С., Васильева Е.П., Гончаревская З.Л., Патрушев М.А. Технология интегральной оценки компетенций управленческих кадров здравоохранения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – 2021. – № 4. – C. 641–652.
10. Клевно В.А., Романько Н.А., Лысенко О.В. Профессиональные стандарты специалистов по судебно-медицинской экспертизе: от разработки до внедрения в систему здравоохранения и образования // Судебная медицина. – 2019. – №5 (S1). – С. 20–21.