В национальном проекте «Здравоохранение» одним из ведущих является федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями на 20182024 годы». В качестве приоритета выделяются методы диагностики и лечения – это, прежде всего, оснащение медицинских организаций онкологического профиля всех регионов страны достаточным количеством современного оборудования, а также использование медицинского оборудования крупных клиник других профилей для диагностики и лечения злокачественных новообразований, расширение возможностей телемедицины для проведения консультаций, консилиумов и различных обучающих семинаров и школ.

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны требования к региональным программам «Борьба с онкологическими заболеваниями», предусматривающие реализацию комплекса мер, направленных на совершенствование профилактики и раннего выявления заболеваний, повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований, в том числе с применением телемедицинских технологий, внедрение высокоэффективных радиологических, химиотерапевтических и комбинированных хирургических методов лечения на базе клинических рекомендаций [2].

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 2041 Правительством Челябинской области утверждена региональная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями»2.

Население Челябинской области по данным Росстата (01.01.2020) составляет 3466,0 тыс. человек. В структуре преобладают лица в возрасте старше трудоспособного – 25,2%, удельный вес детей (до 18 лет) составляет 21,6%. Демографическая ситуация характеризуется «постарением» населения, что является неблагоприятным фактором формирования показателя общей смертности, а также заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (далее – ЗНО).

Онкологическая служба Челябинской области нуждается в централизации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях круглосуточного стационара. Для приведения условий оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в соответствие требованиям приказа Минздрава России от 19.02.2021 № 116н3 необходима реорганизация онкологической службы с концентрацией основных объемов хирургической помощи на базе профильных онкологических учреждений.

На протяжении последнего десятилетия наблюдалась устойчивая тенденция к росту онкологической заболеваемости и относительно стабильная ситуация в отношении смертности от ЗНО. В 2020 году на фоне пандемии COVID-19 отмечается снижение показателей как заболеваемости ЗНО на 13,7%, так и смертности на 13,4% по сравнению с 2019 годом (рис. 1).

Показатель одногодичной летальности онкологических больных за десять лет снизился на 6,2%, с 27,6% в 2010 году до 21,4%, включая 2020 год (рис. 2). По-прежнему неблагоприятными показателями одногодичной летальности характеризуются такие локализации, как ЗНО пищевода, желудка, печени и внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, трахеи, бронхов, легкого. Сложившаяся тенденция сохраняется на протяжении нескольких лет, что связано с уровнем распространенности патологии, тяжестью течения заболевания, большим удельным весом запущенных случаев, в том числе вследствие бессимптомного течения [1].

В структуре заболеваемости в течение 10 лет на долю мужского населения стабильно приходится около 45,0%, на долю женщин – 54,0% случаев. При гендерном и возрастном распределении показателей заболеваемости отмечается их значительный подъем, начиная с возрастной группы 60–64 года, вне зависимости от пола.

Среди пациентов с ЗНО значительный удельный вес составляют локализации, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом (бронхи, легкие, печень, поджелудочная железа, желудок и др.), что предопределяет снижение численности контингента, состоящего на учете 5 и более лет.

Также среди вновь выявленных случаев 10–12% составляют ЗНО кожных покровов (в основном базально-клеточный рак), которые в случае безрецидивного течения заболевания снимаются с учета по истечению 5 лет наблюдения, то есть не пополняют контингент состоящих на учете 5 и более лет.

Кроме того, в контингент состоящих на учете 5 лет и более не входят пациенты с неинвазивными формами рака, которые характеризуются благоприятным для жизни прогнозом.

Значительная доля пациентов старшей возрастной группы предопределяет сокращение состоящих на учете 5 и более лет за счет снятия с учета в связи со смертью от других причин, прежде всего – от заболеваний системы кровообращения. Выполнение целевых показателей региональной программы Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» представлено на рисунке 3.

В связи с проблемами проведения профилактических мероприятий (скрининг и диспансерное наблюдение онкологических пациентов) в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, сравнительный анализ впервые выявленных случаев ЗНО по основным локализациям в Челябинской области за 2019 и 2020 годы показал, что больше всего снизилось количество впервые выявленных ЗНО кожи – на 27,3%, шейки матки – 19,6%, трахеи, легких, бронхов – 15,1% (рис. 4). Недоучет онкологических заболеваний в 2020 году в целом составил 2495 случаев (–13,9%).

Соотношение показателей раннего (I-II стадия) и активного (при проведении профилактических осмотров) выявления ЗНО (С00-С96) в Челябинской области в 20102020 годах представлено на рисунке 5: четко прослеживается тенденция снижения числа активно выявленных больных ЗНО практически в два раза.

С 2010 по 2020 годы отмечается нарастание контингента с ЗНО в стадии in situ (D00-D09) с 543 до 2103 человек. Основной прирост указанного контингента обусловлен локализациями опухоли в стадии in situ в молочной железе и шейке матки. В последние годы значительный рост указанного контингента произошел за счет улучшения ранней диагностики ЗНО, благодаря вступлению в силу приказа Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 684.

Среди причин смерти от ЗНО по локализациям за 2020 год значительно преобладали рак легкого, рак толстой кишки (рис. 6).

Основные индикативные показатели региональной программы Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» следующие:

• онкологическая настороженность врачей первичного звена;
• соблюдение «зеленого коридора»;
• эффективность скрининга и профилактических осмотров;
• качественное и своевременное специальное лечение;
• количественный учет пациентов;
• динамическое диспансерное наблюдение;
• корректный выбор первоначальной причины летального исхода.

На основании приказа Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 68 в регионе четко определены задачи маршрутизации по уровням в целях выполнения порядка и клинических рекомендаций при выявлении и лечении ЗНО.

На первом уровне для врачей первичного звена определены следующие функции: раннее выявление ЗНО, обследование при подозрении на ЗНО, выявление, лечение, диспансерное наблюдение пациентов с предраковыми и хроническими заболеваниями, диспансерное наблюдение пациентов с ЗНО III клинической группы, симптоматическое лечение пациентов с ЗНО, учет пациентов с ЗНО.

На втором уровне (первичные онкологические кабинеты/отделения) к задачам первого уровня присоединяется проведение этапа специального лечения по рекомендациям медицинской организации III уровня. На третьем уровне основные задачи – это уточняющая диагностика, проведение консилиума пациентам с ЗНО и опухолями in situ.

В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Челябинской области в 2020 году открыты два центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). ЦАОП призваны минимизировать сроки проведения диагностики, максимально сократить время до начала лечения, повысить его доступность – организовать диспансерное наблюдение и проведение химиотерапии как можно ближе к месту жительства пациента, а также предоставить реабилитацию онкологическим больным. ЦАОП открыты в крупных частных медицинских центрах, где соблюдены условия: сформирован штат специалистов, сформированы тарифы ОМС для параклиники, есть возможность оказания полихимиотерапии 1–3 уровней амбулаторно. Для ЦАОП определено прикрепленное население и учтена маршрутизация пациентов. В 2021 году открываются еще пять ЦАОП, а к 2022 году всего планируется открыть 12 ЦАОП для пациентов с подозрением и с подтвержденным ЗНО.

В 2019–2020 гг. в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» амбулаторно открыты три центра:

• Центр диагностики и лечения опухолей молочной железы;
• Центр диагностики и лечения опухолей бронхов;
• Центр патологии шейки матки.

В течение 2020 года центры посетили 156,5 тыс. человек [3]. Основная задача амбулаторных центров – снижение смертности путем оптимизации маршрута пациентов с подозрением на злокачественное новообразование за счет своевременного дополнительного обследования с целью верификации диагноза и маршрутизации в получении специального лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.

В частности, в Центре диагностики и лечения опухолей молочной железы в первую очередь было отработано соблюдение «зеленого коридора», введен персонализированный учет лиц с выявленными патологическими изменениями по результатам маммографического скрининга.

Далее была введена запись на прием через медицинскую информационную сеть (МИС «БАРС») либо через колл-центр, при этом до приезда пациентки в маммарный центр маммограммы со скрининга с подозрением на рак молочной железы через МИС «БАРС» анализируются специалистами – экспертами поликлиники онкологического центра, при этом только при сохранении подозрения на рак молочной железы (РМЖ) проводится комплексное дополнительное обследование с применением системы BI-RADS: амбулаторно в течение 1 дня – маммография, томосинтез, ультразвуковое исследование, эластография, магнитно-резонансная томография [4].

В результате сроки проведения биопсии сократились с 30 до 1–2 дней, сроки проведения консилиума очно или посредством телемедицинских технологий сократились с 44 до 14 дней, сроки начала специального лечения (хирургическое лечение, лекарственная терапия, лучевая терапия) сократились с 52 до 18–22 дней, все пациентки 100% маршрутизируются для получения специального лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.

Весь комплекс мероприятий позволил увеличить выявление рака молочной железы на ранних стадиях, в том числе выявление 0 стадии (in situ) в 2 раза: за 2019 – 51 случай и 2020 – 45 случаев (по сравнению с 2018 – 23 случая) и добиться снижения смертности (рис. 7), что свидетельствует об эффективности предложенных мероприятий.

Программа предусматривает увеличение высокотехнологичного лечения – конформной лучевой терапии с 20 до 60%, а также контроль и соблюдение сроков ожидания начала лучевой терапии. Также предусмотрено переоснащение медицинских организаций (в соответствии с дополнительным соглашением к соглашению о предоставлении иного межбюджетного трансферта из федерального бюджета бюджету субъекта РФ в целях софинансирования) – в течение трехлетнего периода (с 2021 по 2023 гг.) планируется переоснастить 12 медицинских организаций 71 единицей медицинского оборудования.

Значительные усилия направляются на обеспечение исполнения врачами-специалистами, средним медицинским персоналом клинических рекомендаций и протоколов ведения онкологических пациентов, одобренных Научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, размещенных в рубрикаторе клинических рекомендаций на сайте cr.rosminzdrav.ru. Совершенствование технологий оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями ведется посредством информационного взаимодействия с сетью референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, организованных на базе федеральных медицинских организаций.

Реализация региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями», принятой Правительством Челябинской области, будет способствовать более раннему выявлению онкологических заболеваний и совершенствованию системы организации специализированной медицинской помощи. Ожидается снижение смертности населения от злокачественных новообразований к 2024 году до уровня 217,6 случая на 100 тыс. населения, а снижение стандартизованного показателя смертности – до 120 случаев на 100 тыс. населения.

Достижение такого показателя возможно только при условиях снижения одногодичной летальности больных с ЗНО до 17,3%, увеличения доли ЗНО, выявленных на I – II стадиях, до 63,0% и увеличения удельного веса больных, состоящих на учете под диспансерным наблюдением пять лет и более, до 60,0%.

Повышение качества диагностики планируется обеспечить увеличением доли диагнозов зарегистрированных ЗНО (без учтенных посмертно), подтвержденных морфологически, до 99,4%.

Таким образом, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 16.02.2021 № 116н, актуализированная региональная программа Челябинской области «Борьба с онкологическими заболеваниями», клинические рекомендации по диагностике и лечению онкологических заболеваний, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи способствуют снижению смертности населения от онкологических заболеваний.

_______________________________________________________________________

1 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». URL: https://docs.cntd.ru/document/557309575#7D20K3 (дата обращения 22.11.2021).
2 Распоряжение Правительства Челябинской области от 26.06.2019 № 479-рп «О региональной программе Челябинской области “Борьба с онкологическими заболеваниями”». URL: https://docs.cntd.ru/document/553379664 (дата обращения 22.11.2021).

3 Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». URL: https://docs.cntd.ru/document/573956757 (дата обращения 22.11.2021).

4 Приказ Минздрава Челябинской области от 21.01.2016 № 68 «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области». URL: https://docs.cntd.ru/document/439064811 (дата обращения 22.11.2021).

1. Важенин А.В., Ратнер Е.В., Аксенова И.А. Эпидемиологические особенности онкологической ситуации и показатели состояния онкологической помощи населению в Челябинской области в 2019 году. Челябинск, 2020.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2020.
3. Ворошина Н.В. Организация центра диагностики и лечения опухолей молочной железы на базе государственного регионального онкологического центра / Н.В. Ворошина, А.В. Важенин, А.С. Доможирова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2020. – № 2 (64). – С. 61–67.
4. Ворошина Н.В. Недостаточность своевременности и эффективности диагностики злокачественных новообразований визуальных локализаций женской репродуктивной системы / Н.В. Ворошина, А.В. Важенин, Ю.А. Тюков // Сибирский научный медицинский журнал. – 2020. – № 2 (40). – С. 98–103.