Введение

На конец 2025 года в России было зарегистрировано и функционировало 83 тыс. аптек, и только 14% из них расположены в малонаселенных пунктах и труднодоступных районах [1]. Причинами такого дисбаланса являются проблемы с логистикой и рентабельностью в аптечном секторе в отдаленных и малочисленных районах, снижение действия рыночных механизмов.

Вопрос доступности лекарственной помощи для жителей сельских населенных пунктов, в которых отсутствуют аптечные организации, решен на законодательном уровне за счет лицензирования фармацевтической деятельности медицинских организаций (далее – МО) и их обособленных подразделений при условии получения дополнительного профессионального образования медицинскими работниками в части розничной торговли ЛП1. Несмотря на имеющуюся законодательно закрепленную правовую базу приближения лекарственной помощи жителям сельских населенных пунктов, остаются не до конца решенными вопросы выбора оптимальных в правовом, экономическом и профессиональном аспектах схем организации обеспечения лекарственными препаратами (далее – ЛП) сельского населения. На практике в регионах применяются различные организационные подходы, имеется различная эффективность решения задач лекарственного обеспечения жителей сельских территорий [2].

В настоящее время разработан ряд правовых инициатив в целях повышения доступности ЛП для граждан, проживающих в отдаленных районах: проведение эксперимента по осуществлению розничной торговли ЛП для медицинского применения с помощью передвижных аптечных пунктов [3], наделение АО «Почта России» правом осуществления розничной торговли ЛП в отделениях почтовой связи в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, индивидуальные предприниматели, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения [4].

Предлагаемые формы обслуживания могут стать дополнительными мерами к системной работе, проводимой в отраслевом поле. При этом основу гарантированной доступности лекарственной помощи в сельских населенных пунктах может обеспечить взаимодействие между медицинскими организациями, имеющими подразделения и специалистов на селе, и фармацевтическими организациями, в первую очередь государственного сегмента, имеющими возможности для ресурсного и профессионального сопровождения этой деятельности.

Цель работы

Целью исследования является анализ централизованного подхода, применяемого в системе лекарственного обеспечения жителей сельских населенных пунктов в Костромской области.

Материалы и методы

Использованы демографические данные, сведения информационных ресурсов ЕГИСЗ, ФГИС МДЛП, реестра лицензий Росздравнадзора на медицинскую и фармацевтическую деятельность, программного модуля «ОПОРА», применены методы контент-анализа нормативных правовых актов, группировки, анкетирования, сравнительного, картографического, структурного и системного анализа.

Результаты и обсуждение

Особенностью, влияющей на социально-экономическое развитие Костромской области, является низкая плотность населения – 9,31 чел. на кв. км, при том, что регион занимает одну из наиболее значительных по величине территорий в ЦФО – 60 211 км2. Численность населения региона составляет 560,8 тыс. чел., возрастная группа населения старше трудоспособного возраста составляет в среднем 28,1% населения области (рис. 1), что является достаточно критическим показателем. Более чем в 70% муниципальных образований этот показатель выше областного значения.

Демографическая структура населения Костромской области представлена долей городского и сельского населения на уровне 74,8% и 25,2% соответственно. При этом естественная убыль среди сельского населения по итогам 2024 года, согласно официальным данным Костромастат, вдвое превысила данный показатель среди городского населения: -14,5 и -7,7 на 1000 чел. населения соответственно [5]. Указанные тенденции свидетельствуют о высоком уровне потребности в мерах социальной поддержки населения, организации доступности медицинской и лекарственной помощи.

Анализ инфраструктуры лекарственной помощи

Развитие розничного фармацевтического рынка Костромской области в целом характеризуется снижением числа юридических лиц за счет процессов консолидации при росте количества точек отпуска в аптечном секторе. Однако по мере удаления от областного центра и городских округов присутствие на локальном фармацевтическом рынке аптечных организаций снижается. В этих условиях существенную роль в обеспечении доступности лекарственной помощи для села играют медицинские организации и их обособленные подразделения.

Приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 202н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» определены структурные подразделения медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи в малочисленных населенных пунктах: фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские пункты, фельдшерские здравпункты (далее соответственно – ФАП, ФП), центры (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины), кабинеты врачей общей практики (семейных врачей) (далее – ВОП), врачебные амбулатории (далее – ВА)2. Данные структурные подразделения на основании лицензии на фармацевтическую деятельность могут осуществлять розничную торговлю ЛП, участвуя в формировании локальных фармацевтических рынков муниципальных образований.

В Костромской области 67% муниципальных образований имеют в структуре локальных рынков розничной торговли ЛП долю объектов медицинских организаций от 61% до 80%, а в четверти муниципальных образований эта доля составила свыше 80% [6]. В целом, 19 медицинских организаций Костромской области, в том числе 9 центральных районных больниц и 10 районных больниц, обслуживают население 24 муниципальных образований, включающих 22 муниципальных округа и 2 муниципальных района.

Сравнительный анализ реестра лицензий на медицинскую и фармацевтическую деятельность показал, что в регионе 96% подразделений медицинских организаций имеют разрешение на розничную торговлю ЛП (табл. 1), в их зоне обслуживания 3110 сельских населенных пунктов. В среднем зона обслуживания одного подразделения включает 5–10 населенных пунктов. По результатам анкетирования работников обособленных подразделений медицинских организаций максимальное число обслуживаемых одним ФАП населенных пунктов составило 18.

Значимость организации лекарственного обслуживания на селе подтверждает проведенный картографический анализ. В ходе исследования все структурные подразделения медицинских организаций, имеющих разрешение на фармацевтическую деятельность, проранжированы по степени удаленности от административных центров муниципальных районов либо муниципальных округов. В зависимости от расстояния до муниципального центра в условиях автодорожного сообщения объекты отпуска ЛП сгруппированы и объединены в 6 групп (табл. 2).

Проведенный анализ показывает, что территориальное расположение объектов (обособленных подразделений) медицинских организаций характеризуется значительной удаленностью от административных районных центров. Близлежащие к административному районному центру подразделения (от 1 до 10 км) составили только 15,6% от общего количества объектов в сельских населенных пунктах. Наиболее многочисленной является группа, включающая объекты, расположенные на расстоянии от 11 до 25 км, что составляет 40,7%. Значительная доля объектов – 28,7% расположены на расстоянии от 26 до 45 км. С учетом территориальных особенностей Костромской области 50 подразделений представлены в группах объектов с наибольшей удаленностью: 10,2% – от 46 до 65 км; 3,3% – от 66 до 85 км; 1,5% – 86 км и более (рис. 2). Самыми удаленными объектами являются: ФАП в Красносельском муниципальном округе, расположенный от районного центра на расстоянии 115 км, и ФАПЫ в Островском муниципальном округе – 98 км и 113 км.

Таким образом в рамках пространственного развития региона сформирована инфраструктура лекарственного обеспечения в сельских населенных пунктах, созданы условия для обеспечения территориальной доступности лекарственной помощи.

Организационно-правовые решения по обеспечению доступности ЛП для сельского населения

Несмотря на сформированную инфраструктуру отпуска ЛП в сельских населенных пунктах, на практике в организации этой работы имеется ряд проблем. Отмечается, что 25% обособленных подразделений в области не обеспечивали в течение года постоянную работу по осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности. Основной причиной являлось временное либо длительное отсутствие работников. Функционирование некоторых объектов было приостановлено в связи с проведением капитального ремонта, в том числе в рамках программы модернизации первичного звена здравоохранения.

Кроме того, имеются проблемы и риски в деятельности медицинских организаций. Вынужденное отвлечение ресурсов на закупку товаров аптечного ассортимента представляет серьезную финансовую проблему для районных больниц, не имеющих достаточных возможностей для оказания платных услуг. Недостаточность финансовых ресурсов медицинской организации приводит к снижению ассортимента. Наличие задолженности вызывает риск отказа либо несвоевременности исполнения заявок поставщиками, поставку ЛП по более высоким ценам. Также возникает необходимость решения медицинской организацией задач, не свойственных для основной деятельности, – администрирование закупок для розничной реализации, управление товарными запасами, ценообразование, проведение оценки фармацевтической деятельности. При низкой подготовленности персонала, недостаточной заинтересованности руководства в вопросах фармацевтической деятельности возникает риск снижения доступности и качества лекарственного обслуживания сельского населения [2].

В целях повышения качества и доступности лекарственной помощи жителям села, устранения рисков в деятельности медицинских организаций в Костромской области реализована централизованная система лекарственного обеспечения сельских районов.

Основными элементами данной системы являются:

• орган управления в сфере здравоохранения (департамент здравоохранения Костромской области), осуществляющий функции управления лекарственным обеспечением населения;
• медицинские организации и их обособленные подразделения, осуществляющие розничную торговлю ЛП;
• ГУП «Костромская областная аптечная база» – государственное оптово-розничное фармацевтическое предприятие выполняющее функции единственного поставщика для обеспечения ЛП обособленных подразделений медицинских организаций (ФАП, ФП, ВА);
• медицинские и фармацевтические работники;
• граждане, формирующие спрос на услуги розничной торговли ЛП.

Централизованная система лекарственного обеспечения сельского населения в Костромской области представляет собой взаимодействие медицинских организаций и ГУП «Костромская областная аптечная база» (далее – ГУП КОАБ) на основе агентских договоров в целях обеспечения потребности населения в ЛП. В этом случае процесс снабжения сопровождается организационными действиями без закупочных процедур, без перехода права собственности на товар, с вознаграждением субъекта розничной торговли от контрагента за исполнение обязательств по договору. Доход медицинской организации в этом случае является внереализационным – вознаграждение за предоставленную услугу. Правовое обоснование функционирования централизованной системы лекарственного обеспечения сельских районов представлено в таблице 3.

Проведена алгоритмизация процессов в рамках централизованной системы. Последовательность и суть процессов представлена на схеме (рис. 3).

Данная схема начала внедряться в регионе с 2023 года, и в 2025 году уже все медицинские организации в муниципальных образованиях, имеющих сельское население, перешли на единую централизованную систему лекарственного обеспечения.

Информационное сопровождение

Принятие управленческих решений на основе объективных аналитических данных, оперативное взаимодействие участников системы (направление заявок, поставка и приемка товара, внесение данных о реализации) обеспечиваются за счет применения единого программного модуля. Доступность программного продукта «ОПОРА» (Оптимизация процессов организации работы аптеки) обеспечивается за счет финансовых и организационных ресурсов ГУП «Костромская областная аптечная база».

Кроме того, с переходом на централизованную систему лекарственного обеспечения отлажены процессы своевременного внесения достоверных сведений в ФГИС МДЛП. При этом медицинскими учреждениями применяются следующие подходы в работе с ФГИС МДЛП:

• в большинстве муниципальных образований (63%) вывод из оборота в системе МДЛП осуществляется уполномоченным работником медицинской организации после получения информации о продаже с использованием выгружаемых с помощью программного продукта «ОПОРА» матрикс-кодов;
• в 37% муниципальных образований организована работа в МДЛП по выводу ЛП непосредственно в обособленных подразделениях (ФАП, ФП, ВА), работники которых обеспечены соответствующим оборудованием и обучены работе в системе.

Таким образом, принятыми мерами обусловлены прозрачность и актуальность информации в ФГИС МДЛП, своевременный вывод из оборота ЛП после их фактического отпуска, соответствие данных о фактических остатках ЛП на ФАП (ФП, ВА) сведениям в системе МДЛП с возможностью оценки товарных запасов.

Анализ эффективности централизованной системы организации лекарственной помощи сельскому населению

В целях изучения эффективности принятых мер проведен анализ на основе данных ФГИС МДЛП, программного продукта «ОПОРА», информации медицинских учреждений, результатов анкетирования среди руководителей медицинских организаций и работников подразделений, осуществляющих розничную торговлю ЛП.

В опросе приняли участие руководители 100% медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление фармацевтической деятельности в сельских населенных пунктах, и медицинские работники (фельдшеры) 35% обособленных подразделений медицинских организаций, фактически осуществляющих розничную торговлю ЛП.

В результате опроса установлена приоритизация факторов лекарственной доступности, в первоочередном порядке влияющих, по мнению респондентов, на улучшение состояния лекарственного обслуживания сельского населения. По критерию значимости факторы лекарственной доступности при ранжировании распределились следующим образом:

первое место по мнению руководителей МО (79,2% респондентов) и фельдшеров ФАП, ФП, ВА (52,8% респондентов) занимает фактор «расширение ассортимента ЛП»;

• на второе место по значимости 54,1% руководителей МО поставлен ценовой фактор («цены сопоставимы либо ниже, чем в аптечных организациях в районном центре»); при этом по мнению 36,1% фельдшеров второе место занимает фактор «своевременности удовлетворения заявок»;
• третье место по мнению 45,8% руководителей МО занимает фактор «своевременности удовлетворения заявок», вместе с тем по мнению 25% фельдшеров данную позицию занимает ценовой фактор;
• четвертое место занимает фактор «возможность индивидуального заказа» по мнению 83,3% руководителей и 41,6% фельдшеров МО;
• пятую позицию по мнению большинства респондентов занимает фактор «вознаграждение фельдшера за реализацию ЛП» – 95,8% и 72,2% руководителей и фельдшеров МО соответственно.

Таким образом, по результатам опроса наиболее значимыми факторами, влияющими на уровень доступности лекарственной помощи для сельского населения, являются возможность расширения ассортимента ЛП, ценовая доступность и своевременность удовлетворения заявок на ЛП.

С переходом на централизованную систему лекарственного обеспечения нивелированы ранее имевшие место проблемы, связанные со сроками и полнотой исполнения заявок поставщиками. По оценке руководителей МО, в рамках агентского договора ГУП «Костромская областная аптечная база» осуществляется регулярно еженедельная поставка ЛП в 54,2% муниципальных образований, а в 45,8% муниципальных образований поставки осуществляются незамедлительно по требованию МО. При этом полнота удовлетворения заявки составляет от 90% (в 41,6% муниципальных образований) до 100% (58,4% муниципальных образований).

В ходе исследования также проведен анализ изменения ассортиментной обеспеченности обособленных подразделений МО для целей розничной торговли ЛП на основе оценки руководителей МО. Результаты представлены в таблице 4.

Таким образом, в связи с внедрением централизованной системы в трехлетнем периоде ассортиментная обеспеченность увеличилась более чем на 30% и составила в среднем в одном обособленном подразделении 88 торговых наименований (ТН). Максимальная ассортиментная обеспеченность в 2025 году отмечена в Нерехтском районе – 393 ТН, Сусанинском муниципальном округе – 201 ТН, Антроповском муниципальном округе – 195 ТН.

В рамках агентского договора применяется формирование цен в условиях отсутствия кредиторской задолженности и нивелирования факторов, влияющих на увеличение стоимости. В связи с этим стоимость поставляемых ЛП сопоставима либо ниже цен ЛП, реализуемых в аптечных организациях в районном центре. В 2025 году расчетная средняя стоимость одной упаковки реализованных ЛП снизилась в сравнении с 2024 годом на 43,2% (со 164,7 руб. до 93,5 руб.).

Ассортиментная и ценовая доступность ЛП, своевременность удовлетворения заявок, а также возможность индивидуального заказа повлияли на рост спроса и экономических показателей, характеризующих состояние розничной торговли через ФАП (ФП, ВА). Результаты на основе анализа сведений, представленных медицинскими организациями, данных ФГИС МДЛП и программного продукта «ОПОРА», представлены в таблицах 5,6,7.

Таким образом, с 2023 г. по 2025 г. отмечается увеличение уровня товарных запасов ЛП в муниципальных образованиях региона на 27,3%. Показатель товарного запаса в среднем составил 28 дней. Наибольший показатель товарных запасов сформирован в Сусанинском и Чухломском муниципальных округах – 45 дней. Товарооборот при осуществлении медицинскими организациями розничной торговли ЛП в трехлетнем периоде вырос на 75,1% и составил 17,9 млн руб. При этом в упаковках рост объема реализации в 2025 году более выраженный – в 3,6 раза к объему 2023 года, что стало возможным благодаря ценовой политике ГУП КОАБ. В целом приобретено сельскими жителями за 2025 год 192 тыс. упаковок ЛП. Следовательно, средние показатели объема реализации в суммовом и натуральном выражении по муниципальному району (округу) составили в 2025 году соответственно 742,8 тыс. руб. и 8002 упаковок.

Выше среднеобластных показателей отмечены значения объема реализации в 2025 году в 38% муниципальных образований в суммовом выражении и в 29% муниципальных образований в натуральном выражении. Наибольшие значения в Кадыйском муниципальном округе: реализовано 42 тыс. упаковок ЛП на общую сумму 3,6 млн руб.

Отмечается неуклонный рост в объеме реализации доли ЛП, поставленных ГУП КОАБ в медицинские организации области, до 100%-го уровня к 2025 году (рис. 4). Улучшаются и экономические показатели предприятия. Помимо прироста товарооборота, наблюдается рост доли реализованных ЛП относительно отгруженных в течение года (рис. 5), что свидетельствует об увеличении оборачиваемости товара и росте спроса среди населения на услугу розничной торговли на ФАП (ФП, ВА).

В результате принятых мер по оценке руководителей медицинских организаций отмечается, что состояние лекарственного обслуживания населения улучшилось в 100% муниципальных образований, а в 54,2% муниципальных образований улучшение оценено как «значительное». Повышение удовлетворенности населения уровнем доступности лекарственной помощи отмечено в 83,3% муниципальных образований, в том числе в 41,7% муниципальных образований рост удовлетворенности оценивается как «значительный».

Выводы

Анализ внедренной в Костромской области практики централизованного лекарственного обеспечения сельского населения показал положительные результаты принятых мер: увеличился ассортимент реализуемых ЛП на ФАП (ФП, ВА), вырос товарооборот, повысилась удовлетворенность граждан лекарственным обслуживанием. Оценка эффективности использования данной организационной схемы позволяет выявить также ряд преимуществ для участников системы лекарственного обеспечения.

Для медицинских организаций преимуществами являются:

• отсутствие необходимости отвлечения собственных финансовых ресурсов на закупку товара, отсутствие кредиторской задолженности;
• своевременное и полное удовлетворение заявок на ЛП, возможность поддержания и расширения ассортимента в соответствии с потребностью граждан;
• снижение излишней нагрузки на персонал, отсутствие необходимости расширения штата либо наделения персонала дополнительными функциями;
• своевременный вывод из оборота ЛП после отпуска, соответствие данных о фактических остатках ЛП сведениям в МДЛП;
• дополнительный доход для работника обособленного подразделения в зависимости от выручки;
• возможность профессионального сопровождения фармацевтической деятельности медицинской организации с помощью ресурсов фармацевтической организации (кадровых, материальных, информационных).

Для фармацевтической организации в рамках действующей схемы взаимодействия отмечается:

• своевременное получение финансовых средств за реализованные ЛП, отсутствие дебиторской задолженности;
• управление товарным запасами, возможность перераспределения ЛП;
• достоверность информации в ФГИС МДЛП.

Для граждан, проживающих в сельских населенных пунктах, принятые меры позволили повысить доступность лекарственного обеспечения в месте проживания, исключить необоснованный рост цен на ЛП и обеспечить гарантированное качество и безопасность лекарственных средств.

Региональным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения обеспечена управляемость процессом организации лекарственной помощи, что положительно повлияло на исполнение государственных обязательств в сфере лекарственного обеспечения.

___________________________________________________________

1 Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 29.12.2025) «Об обращении лекарственных средств». URL: https://base.garant.ru/12174909/

2 Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 202н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/412007058/?ysclid=mmt2om2zvy270568383.

1. Коблова Д. Депутаты Госдумы РФ начали обсуждать законопроект о передвижных аптеках // Журнал «Фармацевтический вестник» / 26.12.2025 https://pharmvestnik.ru/content/news/deputaty-gosdumy-rf-nachali-obsujdat-zakonoproekto-peredvijnyh-aptekah.html?utm_source=letternews&utm_medium= letter&utm_campaign=daily&auth=X1Kg3GGVcKET69UZwLv3N2iiILhp8d6K.
2. Дриго А.Е. Совершенствование организационно-правового регулирования лекарственной помощи жителям сельских населенных пунктов / А.Е. Дриго, О.В. Желткевич, Л.И. Лаврентьева // Глобальные векторы развития фармацевтического образования, науки и практики в условиях непредсказуемой внешней среды и цифровизации : Сборник научных трудов XIII Всероссийской межвузовской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-й годовщине Победы в Великой Отечественной войне, Махачкала, 25–26 сентября 2025 года. – Махачкала: ИПЦ Типография А4, 2025. – С. 44–49. – EDN ENDJTY.
3. Законопроект № 1100211-8 «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств”» https://sozd.duma.gov.ru/bill/1100211-8#bh_note.
4. Проект постановления Правительства РФ «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 12 марта 2022 г. № 353» https://regulation.gov.ru/projects/163923/
5. Костромская область в цифрах. 2025 // Федеральная служба государственной статистики (РОССТАТ) Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Костромской области (КОСТРОМАСТАТ) / https://44.rosstat.gov.ru/storage/mediabank/КО%20в%20цифрах%202025.pdf.
6. Дриго А.Е., Желткевич О.В., Базанова Т.А. Значение государственного сегмента регионального фармацевтического рынка в системе лекарственного обеспечения с учетом перспектив и рисков развития. Медицинская этика. 2022; 4: 23–31. DOI 10.24075/medet.2022.066. EDN ELJCEQ.