Введение

Необходимость повышения удовлетворенности гражданского общества качеством медицинской помощи в XXI в. обусловила ряд перемен в системе здравоохранения в Российской Федерации. В целях ее совершенствования в последние десятилетия в стране были реализованы несколько проектов. Так, в 2006–2007 гг. стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на укрепление ресурсной базы отрасли, формирование новых организационных технологий и стимулирование деятельности работников амбулаторно-поликлинического звена, совершенствование высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения и, как следствие, улучшение демографических показателей страны. В 2011–2012 гг. началась реализация программ, направленных на реформирование системы здравоохранения субъектового уровня, в процессе которой шло формирование новых подходов к управлению системой регионального здравоохранения. В настоящее время вопросы повышения эффективности функционирования как системы здравоохранения в целом, так и каждой конкретной медицинской организации в отдельности, также остаются наиболее актуальными. Главной целью системы здравоохранения на современном этапе становится организация качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и используемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами организации [1, 2]. В соответствии с современной государственной политикой в сфере здравоохранения важнейшими направлениями развития отрасли на ближайшие годы следует считать мероприятия, направленные на снижение смертности от предотвратимых причин, в первую очередь, среди трудоспособного населения, оптимизацию структуры здравоохранения путем создания рациональной системы оказания медицинской помощи на всех этапах, совершенствование системы профессиональной подготовки работников отрасли и информатизацию здравоохранения. Именно такой подход к осуществлению модернизации региональной системы здравоохранения был применен в Самарской области. Его концептуальное изложение и ожидаемые результаты представлены в данной статье.

Первичная медико-санитарная помощь как основное звено системы здравоохранения

Принятая в 1998 г. всемирным сообществом глобальная политика достижения здоровья для всех в XXI столетии основана на взглядах и позициях, системно сформулированных на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1977 г. и впервые провозглашенных на Алма-Атинской конференции в 1978 г. В соответствии с этой политикой совершенствование систем здравоохранения, включая общественное здравоохранение, должно быть основано на опережающем развитии первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). ПМСП является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество и эффективность, и составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. Рост вложений в ПМСП улучшает доступ к помощи, что ассоциируется со снижением смертности и заболеваемости. Так, например, исследование, посвященное оценке влияния систем первичной медицинской помощи на различные показатели здоровья населения в 18 экономически преуспевающих странах ОЭС1 на протяжении трех десятилетий, выявило негативную ассоциацию между уровнем развития системы первичной помощи в стране и такими показателями, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин, а также преждевременная смертность от основных заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [3–5]. К 2020 г. службы ПМСП во всех государствах-членах содружества должны удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения путем предоставления широкого спектра услуг по укреплению здоровья, лечению, реабилитации и оказанию поддержки, а также путем активного содействия отдельным лицам, семьям и группам в их деятельности по оказанию самопомощи2. В Российской Федерации реформа ПМСП, являясь ключевым звеном структурной реформы, еще не определилась в своих основных направлениях и не набрала необходимые темпы проведения действенных преобразований. Это связано не только с нестабильностью финансовой ситуации, частой рокировкой кадров и значительным снижением управляемости на всех уровнях руководства здравоохранением, но и с отсутствием четкой научной доктрины преобразования амбулаторно-поликлинической помощи, полиморфизмом взглядов на задачи и методологию деятельности системы здравоохранения на различных ее этапах, включая первичную медицинскую помощь. Одной из актуальных задач современных отечественных исследований является проработка направлений и научный поиск альтернативных моделей системы здравоохранения, разработка оптимальных вариантов структурных преобразований для достижения максимальной социальной эффективности системы здравоохранения конкретного региона, управления медицинской организацией, ее структурным подразделением, их изучение и выработка научных методов (организационных технологий) управления такими системами. На практике часто слишком большие надежды возлагаются на отдельные мероприятия, считая, что они способны устранить существующие изъяны. С нашей точки зрения, необходим комплексный подход к реформам с учетом сложных взаимосвязей между отдельными составляющими системы здравоохранения. Необходимо кардинально менять структуру отрасли, искать внутрисистемные источники экономии, сохраняя при этом приемлемый уровень социальных гарантий для населения [6].

Реформирование первичного звена здравоохранения в Самарской области

В реформировании здравоохранения следует опираться на современные методы и научные выводы, не на поверхностное, а глубокое их понимание, а также на международный и собственный практический опыт. Поэтапная реорганизация первичного медицинского звена, в т.ч. развитие стационарзамещающих видов медицинской помощи и внедрение общей врачебной практики (ВОП) осуществляется в Самарской области с 1992 г.3 Однако неравномерная плотность населения, значительная удаленность некоторых населенных пунктов от станций скорой медицинской помощи, дефицит транспортных средств и высокая степень их износа – все это создавало значительные трудности по обеспечению сельских жителей (25,7% населения области) необходимой медицинской помощью. В целях повышения эффективности, доступности и качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению в сельских районах области, увеличения объема оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе Правительством Самарской области было принято постановление от 22.06.2005 № 61 «Об утверждении мероприятий по развитию скорой и неотложной медицинской помощи населению сельских районов Самарской области на 2006–2010 гг.». Создание сети офисов общей врачебной практики – это организационная технология, позволяющая повысить эффективность первичной помощи. Не случайно эта форма организации медицинской помощи получила одобрение на заседании президиума Государственного совета и была рекомендована к внедрению в субъектах Российской Федерации с учетом социально-экономических факторов и природно-климатических условий конкретного региона.4 В сельских районах Самарской области была создана разветвленная сеть офисов общей врачебной практики (построены и оснащены медицинским оборудованием 138 офисов ВОП), обучены медицинские работники по специальностям «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и «Общая практика» для работы в офисах ВОП, проведено обучение врачей общей практики и медицинских сестер методам оказания неотложной медицинской помощи. В целом за прошедшие годы было подготовлено 1 800 врачей общей практики. Показатель обеспеченности ВОП существенно увеличился и составил в 2007 г. 2,3 на 10 тыс. населения5. Повышение доступности первичной медицинской помощи в сельских районах области требовало постоянного внимания со стороны Министерства здравоохранения Самарской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования, которые осуществляли контроль за работой поликлиник, проводили мониторинги доступности и качества помощи в первичном звене здравоохранения. Отметим, что эта работа проводилась в соответствии с полномочиями, которые отнесены к компетенции региональных органов управления здравоохранением. Как и во всей стране, в регионе постоянно проводился анализ состояния ПМСП, разрабатывались и реализовывались мероприятия по ее развитию в соответствии с задачами программ развития здравоохранения Самарской области6. С января 2019 г. Министерство здравоохранения Самарской области приступило к реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (региональный проект), который является одним из ключевых составляющих Национального проекта «Здравоохранение»7. Определены цель и основные показатели регионального проекта: обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских организаций, оказывающих ПМСП (в т.ч. для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях); обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год; оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих ПМСП, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу; формирование системы защиты прав пациентов. В октябре 2019 г., во исполнение Пе реч ня поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения от 02.09.2019, утвержденного Президентом Российской Федерации, и реализации принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения», Министерство здравоохранения Самарской области разработало и приступило к выполнению проекта по созданию новой интегрированной модели организации первичной медико-санитарной помощи в регионе (рис. 1).

Для внедрения была избрана интегрированная модель организации ПМСП, предусматривающая координацию услуг первичной медицинской помощи первого уровня трехуровневой системы здравоохранения региона. Ее разработка была осуществлена с применением таких организационных технологий, как оптимизация организационной структуры ПМСП по единым подходам к планированию сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, их структурных подразделений с учетом транспортной доступности населенных пунктов; создание оптимальных условий для оказания ПМСП путем дальнейшего переоснащения медицинских организаций первичного звена здравоохранения; применение единых принципов работы медицинских организаций, в т.ч. координация медицинской помощи врачами первичного звена и профилактика заболеваний; утверждение модели оценки деятельности и постоянный мониторинг состояния ПМСП. Поскольку сложившаяся традиционная система оказания ПМСП имеет ряд повсеместно распространенных недостатков и противоречий, особую актуальность приобретает разработка модели на основе единых принципов работы медицинских организаций первичного звена с применением системного подхода с учетом практического опыта и данных научных исследований. В интегрированной модели организации первичного звена Самарской области применен единый подход к оказанию медицинской помощи на первом этапе трехуровневой системы здравоохранения региона. Это позволяет обеспечить возможность получения «долговременной и непрерывной помощи» и преодолеть один из самых весомых недостатков ПМСП – отсутствие целостного подхода к медицинскому обслуживанию населения. Принцип доступности и качества ПМСП и медпомощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с населением до 50 тысяч человек, реализуется путем формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения региона с использованием геоинформационной системы, определения необходимости строительства врачебных амбулаторий (ВА), фельдшерских и фельдшерскоакушерских пунктов (ФАП) в населенных пунктах с учетом численности прикрепленного/обслуживаемого населения и транспортной доступности: до 50 человек – выездные мобильные бригады и мобильные комплексы; до 100 человек – домовое хозяйство (в настоящее время их 28); от 100 человек – фельдшерско-акушерский пункт, оснащенный жилым модулем для медперсонала и автомобилем высокой проходимости для оказания неотложной помощи; от 1500 человек – офис врача общей практики (ОВОП) с жилым модулем и легковым автомобилем высокой проходимости, автомобилем для оказания неотложной помощи и транспортировки пациентов на следующий этап оказания медицинской помощи. Детское населения обслуживается участковыми педиатрами, закрепленными за ОВОП с выездом в офис; от 20 000 человек – центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ области оценены по транспортной доступности, исходя из территориальной приближенности к населению района таким образом, что если доступность медицинской помощи будет отсутствовать, то в удаленном районе будет размещен офис ВОП или семейного врача. ЦРБ должны оказывать неотложную помощь и располагать клинико-диагностическим центром, участковой службой, а также единым цифровым контуром для проведения телемедицинских консультаций с медицинской организацией третьего уровня. Изучив опыт других регионов по организации первичной медико-санитарной помощи населению по принципу семейной медицины, министерством здравоохранения региона было принято решение о возможности внедрения в области модели оказания первичной медико-санитарной помощи семейными врачами при численности населения от 1500 человек. ОВОП и офис семейного врача оснащаются: помещением с жилым модулем; санитарным автомобилем для эвакуации пациентов на следующий этап оказания медицинской помощи; автомобилем высокой проходимости для обеспечения доступности первичной медицинской помощи населению; телемедицинским информационным каналом в рамках единой медицинской электронной платформы (ЕМЭП) для передачи результатов обследования пациентов (ЭКГ, УЗИ) в ЦРБ или медицинскую организацию 3 уровня для расшифровки и анализа полученных результатов; Консультативную помощь будет дополнительно осуществлять врач-педиатр (по графику). Самарская область принимала активное участие в разработке методики и модели оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на базе городских поликлиник. Организационные формы ВОП городских округов региона представлены на рисунке 2.

Организационные формы использования ОВОП, которые были внедрены и сегодня продолжают работать в городских округах региона в структуре поликлиники для взрослого населения, существуют в виде: самостоятельной общей врачебной практики в отдаленных районах городов, организуемых с целью приближения к месту проживания населения; групповой врачебной практики – кабинеты участковых врачей терапевтов или ВОП и педиатров в микрорайонах с высокой плотностью населения (от 2 000 человек). С целью повышения доступности медицинской помощи пациентам и обеспечения технических условий для повышения эффективности медицинской помощи проводится дооснащение сельских больниц: мобильными медицинскими комплексами (1 комплекс на каждые 10 тыс. населения); передвижными флюорографами (1 на каждые 25 тыс. населения старше 15 лет); передвижными маммографами (1 на каждые 100 тыс. женского населения). Кроме этого проводится: оснащение ФАП, ОВОП, ВА телемедицинскими комплексами, в т.ч. мобильными (электрокардиографами, тонометрами, глюкометрами, аппаратами ультразвуковой диагностики); оснащение рентгенологических кабинетов ЦРБ системами оцифровки и обработки медицинских изображений с возможностью их передачи в специализированные центры; оснащение медицинских организаций медицинскими изделиями для проведения дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями (по профилям «кардиология» и «эндокринология»); создание информационного сервиса «Единое окно здоровья» для информирования граждан о параметрах состояния здоровья, диспансеризации, рекомендациях по ведению здорового образа жизни, с напоминаниями о необходимости выполнения рекомендаций врача. На региональном уровне методы по улучшению координирования действий, непрерывности лечения и обмена информацией между учреждениями ПМСП и другими медицинскими организациями строятся на основе информационнокоммуникационных технологий и создания единой медицинской электронной платформы. Повышение доступности медицинской помощи пациентам обеспечивается наличием Интернета во всех структурах первого этапа помощи (фельдшерский пункт, ФАП, ОВОП). Это позволяет производить в рамках ЕМЭП запись на диагностические исследования и консультации узких специалистов, а также осуществлять обмен медицинской информацией (результатов скрининговых исследований, истории болезней, рентгеновских снимков, УЗИ), в целом приближая высококвалифицированную помощь специалистов ведущих медицинских организаций второго и третьего этапов к отдаленным районам посредством телеконсультаций. Кроме того, регулярные телемедицинские консультации, передача результатов обследования пациентов (ЭКГ, УЗИ) в медицинские организации второго и третьего уровней для расшифровки и анализа полученных данных позволяют повысить профессиональный уровень врачей отдаленных районов области. Врачи первичного звена могут решать большинство проблем своих пациентов без направления к узким специалистам в том случае, если снабдить их хорошо разработанными клиническими рекомендациями и четкими протоколами лечения. Это может быть осуществлено путем создания системы поддержки принятия клинических решений в рамках ЕМЭП. Все перечисленное определяет еще одно важнейшее направление деятельности практического здравоохранения – создание системы непрерывного образования кадров здравоохранения, включая развитие профессиональных навыков медицинских работников первичного звена. Известно, что состояние здоровья человека напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения и его развитием, но и с образом жизни самих людей, экологией, медико-демографической ситуацией, развитием медицинской науки. Низкая культура населения страны проявляется, прежде всего, в отсутствии ответственности за поддержание своего здоровья. Поэтому региональный проект эффективного функционирования системы ПМСП неразрывно связан с профилактической направленностью медицинской помощи с учетом новых потребностей и спроса населения в таких услугах вследствие изменения структуры заболеваемости и доминирующих социальных установок. В Самарской области разработаны и внедряются методики развития интегрированной модели оказания первичной медико-санитарной помощи с уклоном на профилактику заболеваний именно на муниципальном уровне, осуществляется межведомственное взаимодействие между региональными медицинской и социальной службами по обслуживанию лиц пожилого возраста, предусматривающее привлечение к этой работе органов местного самоуправления и работодателей. В настоящее время новый региональный проект Самарской области по развитию системы оказания первичной медико-санитарной помощи находится на начальном этапе своего внедрения: осуществляется планирование и утверждение мероприятий проекта на весь срок его осуществления. Но мероприятия по модернизации первичного звена здравоохранения области, в т.ч. по повышению персональной ответственности граждан за сохранение своего здоровья, уже стартовали. Деятельность медицинских организаций первичного звена и их подразделений, которые являются основой системы здравоохранения Российской Федерации, должна обеспечить для граждан качество и доступность медицинской помощи. Так, по данным социологических опросов, показатель «удовлетворенность населения медицинской помощью» в Самарской области в 2019 г. продемонстрировал стремительную положительную динамику, впервые превысив среднее по Российской Федерации значение. Если в апреле 2019 г. среднее по РФ значение было 37,1%, а в Самарской области – 33,8%, то уже в октябре среднее по РФ значение – 38,1%, а в Самарской области – 39,4% (оценка по 4 вопросам). По оценке граждан доступности медицинской помощи в населенном пункте, в котором они проживают, Самарская область имеет показатель 43,3%, т.е. выше средних по РФ, поднявшись на 24 место в ряду других субъектов (среднее по РФ значение – 38,8%). Эти данные отражают начало кардинальных изменений в восприятии населением качества оказываемой медицинской помощи в Самарской области. Технологический прогресс, повышение уровня образования и профессиональной подготовки медработников, расширение организационных моделей деятельности, функций кадрового состава бригад первичной помощи – все это свидетельствует в пользу того, что первичная помощь в современных условиях сможет играть более важную роль, чем раньше, а перераспределение имеющихся материально-технической ресурсов, в т.ч. информационных, в пользу медицинских организаций первичного звена, безусловно, будет способствовать его развитию. Об этом свидетельствуют некоторые результаты проводимой ранее работы и значительно активизированной в настоящее время. К примеру, такой интегральный показатель как смертность населения в Самарской области снизилась за год на 0,4 промилле – с 13,7 до 13,3 (в сравнении данных за 9 месяцев 2018 г. и 9 месяцев 2019 г.). Необходимо отметить, что в настоящее время отличие в смертности городского и сельского населения незначительны и составили в 2018 г. 7,5% (14,3 случаев на 1 000 населения в сельских районах и 13,3 – в городах), тогда как, в 2004 г. смертность населения сельских районов Самарской области была на 15% выше, чем в городах (18,0 случаев на 1 000 населения в сельских районах и 15,6 – в городах).

Выводы

Таким образом, создание интегрированной модели оказания первичной медико-санитарной помощи способствует решению таких основных проблем, как низкая доступность медицинской помощи в первичном звене наряду с выраженным дефицитом кадров, что, безусловно, негативно сказывается на показателях здоровья, продолжительности жизни и уровне смертности населения, главным образом, сельского. Представленный в исследовании опыт проектного управления системой здравоохранения помогает региональному министерству, при поддержке федеральных органов власти, решать ряд задач, позволяющих: сохранять и укреплять управляемость отраслью в целом; обеспечивать преемственность и этапность оказания медицинской помощи, в первую очередь, сельским жителям региона, и за счет этого улучшать состояние здоровья населения; эффективнее использовать финансовые, кадровые и материальные ресурсы. Своевременная реализация такого рода мер позволяет существенно повысить эффективность деятельности системы здравоохранения, перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторному звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов.

1. Князюк Н.Ф., Кицул И.С. Методология построения интегрированной системы менеджмента медицинских организаций. – М.: Изд. дом «Менеджер здравоохранения», 2013. – 311 с.
2. Люцко В.В., Степанян А.Ж., Каримова Д.Ю. Оптимизация управления качеством медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения. – Медицинские науки. Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12. – С. 257–259.
3. Maynard A, Bloom K. Primary Care and health care reform: the need to reflect before reforming. Health policy, 1995, 31:171–181.
4. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970–1998. Health services research, 2003, 38(3):831–865.
5. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., McKee, International Healthcare Comparisons Network M.:Реал Тайм, 2009. – 96 с.
6. Калининская А.А. Стукалов А.Ф., Аликова Т.Т. Стационарзамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности. – Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – № 6. – С. 5–8.