Введение

Согласно вступившим в силу в июле прошлого года поправкам к статье 132 Конституции Российской Федерации, к полномочиям органов местного самоуправления теперь отнесено обеспечение доступности медицинской помощи. Ранее законодательством Российской Федерации о местном самоуправлении такие полномочия предусмотрены не были. В большинстве субъектов Российской Федерации муниципальные учреждения здравоохранения были трансформированы в медицинские организации, подведомственные соответствующим субъектам Российской Федерации (во исполнение требований пункта 12 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ)). В соответствии с указаниями Минздрава России1, принятие организаци онно-управленческих решений по обеспечению доступности медицинской помощи ранее было отнесено к полномочиям субъектов Российской Федерации. В свою очередь, в научной литературе отмечается, что органы местного самоуправления недостаточно задействованы в реализации государственных мер по охране здоровья населения. В целом, на современном этапе развития науки российского муниципального права полномочия муниципальных органов в области оказания медицинской помощи не подвергались комплексной научно-теоретической разработке [1], при этом остается актуальной проблема определения компетенции местного самоуправления [2].

Цель работы

Цель статьи – анализ возможных путей реализации поправок к статье 132 Конституции Российской Федерации, предусматривающих обязанность органов местного самоуправления обеспечивать доступность медицинской помощи. Задачей является определение инструментов, направленных на обеспечение доступности медицинской помощи, требующих законодательного закрепления в правовом статусе органов местного самоуправления. В качестве метода исследования использован сравнительный анализ нормативных правовых актов в сфере здравоохранения.

Обсуждение и результаты

В различных источниках под термином «доступность медицинской помощи», как правило, понимается потенциальная возможность ее получения в контексте оценки наличия как сети медицинских организаций2, так и достаточной обеспеченности медицинскими кадрами, что коррелирует с положениями статьи 10 Закона №323-ФЗ. Однако, оценивая доступность на макроуровнях (в федеральном округе, субъекте РФ или отдельном районе) посредством исследования данных статистического учета и отчетности медицинских организаций3, мы упускаем микроуровень, представленный как отдельным медицинским работником, так и конкретным пациентом, ради которого, по смыслу статей 2 и 7 Конституции Российской Федерации, и функционирует система здравоохранения.

Условно потребности пациента можно описать тремя «нужно»: попасть в нужную медицинскую организацию, к нужному врачу, в нужное время. При этом современная система здравоохранения, в отличие от ранее действующей модели, подразумевает активную позицию пациента посредством самостоятельного выбора медицинской организации, лечащего врача и объема медицинского вмешательства, на которое он дает свое согласие. В тоже время для полноценной реализации данных прав необходимо сочетание двух условий. С одной стороны, это наличие легкодоступной информации о медицинской организации, необходимой и достаточной для ее выбора пациентом. С другой – готовность самой медицинской организации – ее кадровая и техническая оснащенность, экономическое состояние, объем участия в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которые в совокупности объективно ограничивают возможность выбора медицинской организации (на что прямо указано в Определении Конституционного Суда РФ от 25.10.2016 №2298-О). Иначе говоря, это «дорога с двусторонним движением», где необходим баланс между возможностями медицинских организаций и потребностями пациента. В тоже время данный баланс в определенной степени «завязан» на экономической составляющей и требует от сторон взаимной информированности и рациональности, так как в равной степени вредны и перегруженность, и недозагруженность медицинских организаций. Как следствие, можно говорить о целесообразности наделения органов местного самоуправления соответствующей координирующей функцией с безусловным соблюдением антимонопольных требований и защитой персональных данных.

В Указе Президента Российской Федерации от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» отмечена необходимость формирования «цифровой зрелости» сферы здравоохранения при том, что уже сформирована соответствующая единая государственная информационная система [3]. Обеспечение доступности медицинской помощи возможно посредством формирования онлайн-площадки, интегрирующей пациентов и медицинские организации и позволяющей:

• автоматически формировать список медицинских организаций, имеющих возможность обеспечить запрашиваемую гражданином медицинскую услугу;
• предоставлять информацию об условиях оказания необходимых медицинских услуг в выбранной организации (в том числе необходимости ее оплаты, квалификации врача, наличия «свободных мест»);
• размещать «заявки» пациентов и их лечащих врачей на медицинские услуги (консультации, обследования или плановую госпитализацию) и заранее определять исполнителя (дату, место и время оказания медицинских услуг в выбранной медицинской организации) с возможностью обратной связи;
• фиксировать заявки пациентов, по которым отсутствует необходимая медицинская услуга в пределах данного муниципального образования.

Формирование подобного локального сегмента электронного здравоохранения будет способствовать развитию конкурентных отношений между организациями различных систем здравоохранения, включенных в территориальную программу, так как исключит возможность злоупотребления со стороны лечащего врача в виде выдачи направления либо только в одну конкретную медицинскую организацию, либо только на платной основе. Дополнительно наличие подобного локального сегмента электронного здравоохранения позволит осуществлять мониторинг состояния рынка медицинских услуг на уровне муниципального образования, оценивать достаточность соответствующей инфраструктуры, а следовательно, целесообразность открытия новых медицинских организаций. В тоже время обеспечение органами местного самоуправления цифровизации и мониторинга локального рынка медицинских услуг не должно стать самоцелью, но инструментом, позволяющим обосновывать перед органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации необходимость изменения инфраструктуры здравоохранения на уровне отдельного муниципального образования.

Таким образом, первым потенциальным инструментом органов местного самоуправления, направленным на обеспечение доступности медицинской помощи, является цифровизация деятельности медицинских организаций (и оказываемых ими медицинских услуг) на соответствующей муниципальной территории и последующий постоянный мониторинг баланса потребностей пациентов и возможностей медицинских организаций.

В научной литературе неоднократно высказывалось мнение о социально-экономическом характере полномочий органов местного самоуправления, направленных, прежде всего, на удовлетворение жизненных потребностей населения. Однако для отдельно взятого гражданина доступность медицинской помощи определяется не абстрактным состоянием здравоохранения региона в целом, а частными характеристиками конкретной медицинской организации. При этом наличие рядом расположенных остановок общественного транспорта, парковочных мест, магазинов и «зеленой зоны отдыха» для пациентов имеет очень важное значение. Иначе говоря, вокруг медицинских организаций должна быть сформирована инфраструктура, дружелюбная и пациенту, и врачу. Следовательно, вторым инструментом, направленным на обеспечение доступности медицинской помощи, может быть конкретизация соответствующих обязанностей органов местного самоуправления по обустройству территорий, расположенных вокруг государственных или муниципальных медицинских организаций. В частности, возможно предусмотреть соответствующие требования для «медицинских территорий» по аналогии с действующим порядком обеспечения условий доступности для инвалидов.

Далее необходимо рассмотреть микроуровень в контексте обеспечения доступности медицинской помощи – медицинского работника. С одной стороны, на территориях, где отсутствует муниципальное здравоохранение, вопросы структуры больниц, штатной численности, уровня заработной платы медицинских работников не входят в компетенцию органов местного самоуправления. В тоже время кадровый дефицит медицинских работников в сельских территориях невозможно разрешить только посредством повышения заработной платы. Как уже было отмечено, необходимо наличие соответствующей социальной инфраструктуры для медицинского работника и членов его семьи.

Таким образом, третьим инструментом для обеспечения доступности медицинской помощи может стать конкретизация соответствующих обязанностей органов местного самоуправления по предоставлению социальных гарантий отдельным категориям медицинских работников, например, обязательное предоставление мест в рядом расположенных дошкольных и школьных образовательных учреждениях их детям, финансовая помощь в оплате коммунальных платежей и/или аренде жилья, установление льготного проезда к месту работы и обратно.

Заключение и выводы

В контексте вступивших в силу поправок к статье 132 Конституции Российской Федерации необходимо рассмотреть вопрос об изменении законодательных критериев доступности медицинской помощи, установленных статьей 10 Закона № 323-ФЗ.

Недостаточно измерять доступность медицинской помощи только через призму наличия медицинских организаций, квалификации медицинских работников и развитой инфраструктуры. Как необоснованно ожидать, что «невидимая рука рынка» без вмешательства государства повсеместно сформирует оптимальное решение социальных вопросов [4], в том числе в сфере охраны здоровья на уровне местного самоуправления. Конституция Российской Федерации предусматривает, что формирование доступной медицинской помощи – это общее дело органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. При этом вкладом органов местного самоуправления в регионах может стать формирование косвенных элементов доступности медицинской помощи, имеющих тем не менее важное значение: развитие муниципального сегмента электронного здравоохранения, формирование инфраструктурной составляющей «медицинских территорий» и социальная поддержка медицинских работников.

Безусловно, в ряде регионов все вышеизложенное уже реализуются, но как гласит древний китайский афоризм: «Закон есть нищета морали», а следовательно, все перечисленные инструменты должны быть выражены формальным юридическим языком и закреплены в Федеральном законе от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

_______________________________________________________________________

1 Письмо Минздрава России от 07.04.2016 № 13-4/10/7-350 <О развитии инфраструктуры здравоохранения и обеспечении доступности и качества медицинской помощи>.

2 Указ Президента РФ от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».
3 Письмо Минздрава России от 29.01.2016 №13-0/10/1-386 «Рекомендации по оценке эффективности деятельности медицинских организаций на основе критериев доступности и качества медицинской помощи».

1. Вичева А.А. К вопросу о полномочиях органов местного самоуправления в области оказания медицинской помощи населению/ А.А. Вичева // Крымский научный вестник. – 2017. – № 4 – С.67–74.
2. Выдрин И.В. Местное самоуправление в России: от идеи к практике // Конституционное и муниципальное право. – 2015. – № 11. – С. 75–80
3. Селиванов Д.В. Цифровизация здравоохранения России: проблемы и перспективы / Д.В. Селиванов // Вестник Росздравнадзора. – 2020. – № 3. – С. 12–19.
4. Абузярова Н.А. Институциональные экономико-социальные проблемы заработной платы в России / Н.А. Абузярова // Законодательство и экономика. – 2016. – № 10. – С. 7–21.