В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в 2018 году в Российской Федерации разработан национальный проект «Здравоохранение»1, в рамках которого с 1 января 2019 года реализуются федеральные проекты, в том числе федеральный проект «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий».

Целью формирования сети национальных медицинских исследовательских центров является повышение качества медицинской помощи путем развития инноваций в сфере здравоохранения, укрепления кадрового, в том числе научного, потенциала, создания условий для устойчивого спроса на инновационную продукцию и ее внедрения в практическое здравоохранение, включая систему ранней диагностики заболеваний и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, развитие трансляционной медицины2.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации является ведущим научным, медицинским и образовательным учреждением Российской Федерации и координирует работу по профилям «акушерство и гинекология», «неонатология» и «анестезиология-реаниматология (для беременных)» во всех субъектах Российской Федерации.

С целью осуществления организационно-методического руководства по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» 15 сентября 2021 года в структуре ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.04.2021 № 309 организован Национальный медицинский исследовательский центр по анестезиологии-реаниматологии для беременных (далее – НМИЦ по АР для беременных), ключевыми задачами которого являются организационно-методическое руководство краевыми, республиканскими, областными, окружными медицинскими организациями субъектов РФ либо медицинскими организациями, выполняющими их функции, по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)», аналитическая деятельность и оказание медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» в субъектах РФ. Для решения указанных задач в структуре НМИЦ по АР для беременных созданы отдел анализа и развития регионального здравоохранения и реанимационный консультативный центр с выездной реанимационной бригадой.

Приоритетным направлением деятельности НМИЦ по АР для беременных является взаимодействие с медицинскими организациями субъектов РФ, которое осуществляется посредством выездных мероприятий и дистанционно. За период с сентября 2021 года по декабрь 2022 года проведены плановые выездные мероприятия в 21 субъекте РФ, во время которых специалисты НМИЦ по АР для беременных посетили 30 акушерских стационаров III уровня, 23 учреждения родовспоможения II уровня, 9 многопрофильных медицинских организаций (республиканских, краевых, областных больниц), 3 центра медицины катастроф, аккредитационно-симуляционные центры 6 федеральных образовательных организаций. В 12 субъектах РФ проведены рабочие встречи с представителями региональных медицинских информационных аналитических центров с целью обсуждения вопросов автоматизации процессов оказания медицинской помощи.

Целью выездных мероприятий являлось изучение и анализ системы организации оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)», включая анализ осложнений беременности и родов, материнской смертности, оценку маршрутизации беременных, рожениц и родильниц, кадрового обеспечения службы родовспоможения врачами – анестезиологами-реаниматологами и медицинскими сестрами-анестезистами, организацию дистанционных и выездных форм оказания медицинской помощи, анализ лекарственного обеспечения, информатизации здравоохранения, оценку реализации федеральных проектов. Особое внимание уделялось вопросам внедрения клинических рекомендаций, ведения Регистра критических акушерских состояний (КАС), организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Результаты выездных мероприятий свидетельствуют о создании во всех субъектах РФ трехуровневой системы оказания медицинской помощи в период беременности, родов и в послеродовом периоде; наличии региональных нормативных актов, регламентирующих маршрутизацию пациенток, в том числе при неотложных состояниях; внедрении дистанционных и выездных форм оказания медицинской помощи при критических состояниях.

Во время выездных мероприятий в 2022 году проведен выборочный анализ историй родов в акушерских стационарах III группы 15 субъектов РФ на предмет соблюдения критериев качества медицинской помощи, утвержденных в составе клинических рекомендаций «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»3 и «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде»4, а также соответствия проведенной лекарственной терапии клиническим рекомендациям. При анализе 158 случаев родоразрешения путем кесарева сечения отклонения от клинических рекомендаций выявлены в 10 (6,3 %) историях родов. Во всех этих случаях отмечено несвоевременное проведение антибиотикопрофилактики перед кесаревым сечением. Анализ 158 случаев оказания медицинской помощи пациенткам с преэклампсией и эклампсией выявил отклонения от клинических рекомендаций в 28 (17,7 %) историях родов: отсутствие внутривенного введения магния сульфата при тяжелой преэклампсии и эклампсии и/или некорректное назначение магнезиальной терапии (в 24 случаях), отсутствие профилактики респираторного дистресс-синдрома плода перед родоразрешением в сроке с 24 до 33 недель беременности (в 6 случаях) и несвоевременное назначение антигипертензивной терапии (в 2 случаях).

В 24 медицинских организациях III уровня, оказывающих медицинскую помощь по профилю «анестезиологияреаниматология (для беременных)», проведена оценка внедрения системы контроля качества медицинской помощи в соответствии с чек-листом, рекомендованным ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России5. Согласно разработанным критериям, среднее значение по 10 обязательным критериям среди 24 медицинских организаций составило 9,3 балла, по 5 дополнительным критериям – 3,9 балла. Таким образом, результаты проведенной оценки свидетельствуют о внедрении системы контроля качества медицинской помощи в 13 медицинских организациях.

Основной проблемой, выявленной во время выездных мероприятий, является дефицит врачей – анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестеранестезистов в акушерских стационарах. Укомплектованность штатных должностей достигается за счет высокого коэффициента совместительства, что приводит к увеличению нагрузки на медицинский персонал, создает объективные сложности для повышения квалификации специалистов, в том числе участия в научно-практических и образовательных мероприятиях, совершенствования мануальных навыков в симуляционных центрах. Отмечается недостаточное знание врачами – анестезиологами-реаниматологами вопросов, касающихся смежных специальностей, а также низкий уровень взаимодействия с профильными кафедрами федеральных образовательных организаций. Не во всех акушерских стационарах имеются алгоритмы действий медицинских работников при неотложных состояниях.

В ряде регионов имеют место неполное соответствие оснащения отделений анестезиологии-реанимации, операционных и родовых залов стандартам оснащения, утвержденным порядками оказания медицинской помощи по профилям «акушерство и гинекология»6 и «анестезиология и реаниматология»7, сложности с обеспечением расходными материалами, наличие большого количества медицинского оборудования с истекшим сроком эксплуатации, отсутствие аппаратуры и наборов для трудной интубации.

По итогам выездных мероприятий состоялись совещания с представителями органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения; подготовлены предложения, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)», профилактику и снижение материнской смертности в субъектах РФ.

Важнейшим направлением сотрудничества с регионами является проведение дистанционных консультаций с применением телемедицинских технологий медицинских организаций субъектов РФ.

В 2022 году по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» сотрудниками ФГБУ «НМИЦ АГП им. Кулакова» Минздрава России проведена 7691 телемедицинская консультация (ТМК) у 4133 пациенток. Преобладали ТМК в плановой – 3793 (49,3 %) и неотложной – 2735 (35,6 %) форме. В экстренной форме выполнено 1163 (15,1 %) ТМК. Показаниями для проведения ТМК являлись состояния, определенные приложением № 4 к Регламенту мониторинга КАС8, а также пунктом 5 приложения № 1 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н9. Основными вопросами, требующими дистанционного консультирования, являлись уточнение диагноза, оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий, согласование и корректировка обследования, лечения, маршрутизации и тактики ведения пациентов.

Распределение ТМК в течение года было неравномерным (рис.). Большинство ТМК проведено в декабре (1203), августе (990), сентябре (959), ноябре (909), октябре (812) и январе (766), что обусловлено увеличением числа пациентов с осложнениями респираторных инфекций в указанные периоды.

Наибольшее число ТМК проведено с медицинскими организациями Сибирского (1428 ТМК, или 18,6 % от общего числа консультаций) и Приволжского (1246 ТМК, или 16,2 %) федеральных округов.

ТМК выполнялись с 82 субъектами РФ (запросы на проведение ТМК не поступали из Ивановской области, Ненецкого и Чукотского автономных округов). Максимальное число консультаций проведено с медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга (665), Красноярского края (520), Республики Хакасия (472) и Свердловской области (405).

Непосредственная оценка выполнения рекомендаций ТМК осуществлялась во время выездных мероприятий. С этой целью проведен анализ первичной медицинской документации 280 пациенток, содержащей 430 медицинских заключений по результатам ТМК. Полное соблюдение данных рекомендаций отмечено в 425 (98,8 %) случаях, частичное соблюдение – в 5 (1,2 %) случаях.

Востребованность ТМК свидетельствует о необходимости дальнейшего развития указанного направления.

В рамках взаимодействия с субъектами РФ при участии сотрудников НМИЦ по АР для беременных осуществляется деятельность по внедрению в комплекс мероприятий интенсивной терапии критических состояний экстракорпоральных технологий (заместительная почечная терапия, гемосорбция, плазмообмен, управляемая гипотермия, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)).

В настоящее время технология ЭКМО внедрена в практику медицинских организаций, оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам, в 41 субъекте РФ. Метод вено-венозной ЭКМО в 2021 году внедрили 20 медицинских организаций (в 2020 году – 12), метод вено-артериальной ЭКМО – 10 (в 2020 году – 3). С учетом возрастающей потребности в использовании метода ЭКМО, внедрение указанной технологии может способствовать улучшению исходов беременности и родов у пациенток с КАС.

Управляемая терморегуляция при проведении заместительной почечной терапии и при остановке кровообращения применяется в 22 медицинских организациях субъектов РФ, оказывающих медицинскую помощь по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)». Метод управляемой нормотермии в 2021 году внедрили 6 стационаров (в 2020 году – 5), метод управляемой гипотермии после сердечно-легочной реанимации – 3.

Внедрение инновационных технологий стало возможным в том числе благодаря проведению сотрудниками НМИЦ по АР для беременных выездных образовательных мероприятий по применению метода ЭКМО (в 9 субъектах РФ), дистанционных научно-практических мероприятий (4 мероприятия) и разработке 4 интерактивных образовательных модулей по данной тематике. Поскольку указанные технологии являются аппарат-зависимыми и требуют специфических медицинских изделий и расходных материалов, введения дополнительных штатных единиц и профессиональной подготовки персонала, работу по внедрению методов планируется продолжить.

Важным направлением работы является аналитическая деятельность по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)»: проводится сбор и анализ информации о состоянии организации медицинской помощи в субъектах РФ, анализ кадрового обеспечения, профессиональных стандартов в сфере здравоохранения и образовательных программ медицинского и фармацевтического образования.

По оперативным данным субъектов РФ, коечный фонд отделений анестезиологии-реанимации (палат интенсивной терапии) акушерских стационаров в стране в 2021 году составил 2531 койку, из них 1166 коек развернуто в акушерских стационарах III группы и 1365 коек – в учреждениях родовспоможения II группы. Обеспеченность койками реанимации и интенсивной терапии для женщин в среднем по РФ составляет 0,74 на 10 тыс. женщин фертильного возраста, средняя занятость коек – 193,3 дня, средняя длительность пребывания на койке – 1,3 дня (2021 год).

Число врачей – анестезиологов-реаниматологов, работающих в акушерских стационарах, уменьшилось с 3313 в 2020 году до 3232 в 2021 году (на 2,4 %), показатель обеспеченности снизился с 0,96 на 10 тыс. женщин фертильного возраста до 0,95 соответственно (на 1,0 %), что в основном обусловлено оттоком врачей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по другим профилям, в том числе в инфекционные госпитали, оказывающие помощь пациентам с COVID-19. Укомплектованность врачами – анестезиологами-реаниматологами (по данным 81 субъекта РФ) в среднем по РФ составила в 2022 году 69,5 % (в 2021 году – 68,4 %). Критически низкий уровень (менее 50 %) укомплектованности отмечен в 18 субъектах РФ, низкий уровень (50–75 %) – в 31 регионе, приемлемый уровень (более 75 %) – в 32. Коэффициент совместительства врачей – анестезиологов-реаниматологов (по данным 79 субъектов РФ) в среднем по стране увеличился с 1,61 в 2021 году до 1,65 в 2022 году. Критический показатель (более 1,75) имел место в 22 регионах, высокий (1,50–1,75) – в 23, приемлемый (1,25–1,49) – в 19. Только в 15 субъектах РФ коэффициент совместительства находится на оптимальном уровне (менее 1,25).

Несколько более благополучной является ситуация с кадровым обеспечением анестезиолого-реанимационной службы акушерских стационаров медицинскими сестрами-анестезистами. Укомплектованность в среднем по РФ в 2022 году составила 80,1 % (в 2021 году – 78,9 %), в том числе в 48 регионах – более 75 %, в 31 – 50–75 % и в двух – менее 50 %. Коэффициент совместительства снизился с 1,35 в 2021 году до 1,32 в 2022 году.

Анализ анестезиологического обеспечения родов показал, что частота применения регионарных методов анальгезии в 1-2 периодах самопроизвольных родов низкая и в среднем по РФ в 2022 году составила 28,7 % (в 2021 году – 28,9 %), что может быть обусловлено высокой нагрузкой на врачебный персонал, а также возможным недоучетом числа проведенных анальгезий. При кесаревом сечении регионарные методы анестезии применялись в 2022 году в 91,2 % случаев (в 2021 году – в 88,3 %).

С целью оказания консультативной помощи, обеспечения взаимосвязи и координации деятельности региональных медицинских организаций, а также оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в настоящее время в субъектах РФ создано 107 акушерских дистанционных консультативных центров (АДКЦ). Число консультаций, проведенных специалистами АДКЦ, за период 2020–2021 гг. увеличилось на 23,1 % (со 159 994 в 2020 году до 196 942 в 2021 году). В структуре обращений преобладали экстрагенитальные заболевания (33,1 % в 2020 году и 37,1 % в 2021 году) и преэклампсия и эклампсия (15,9 % и 12,6 % соответственно).

Для осуществления медицинской эвакуации беременных, рожениц и родильниц в субъектах РФ функционирует 159 выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Количество эвакуированных пациенток за период 2020–2021 гг. увеличилось на 23,0 % (с 7 528 в 2020 году до 9 259 в 2021 году). Основными показаниями для медицинской эвакуации являлись экстрагенитальные заболевания (31,1 %), преэклампсия и эклампсия (21,7 %) (2021 год).

Важным показателем, характеризующим эффективность оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)», является индекс выживаемости (соотношение числа случаев КАС (near miss) и случаев материнской смерти)10. По данным Регистра КАС, в 2022 году индекс выживаемости в РФ составил 51:1.

Выявленные проблемы оказания медицинской помощи при критических состояниях, оценка квалификации врачей – анестезиологов-реаниматологов, опыт консультирования регионов позволили определить наиболее актуальные вопросы, требующие проведения образовательных мероприятий и их тематику. С этой целью с октября 2021 года по декабрь 2022 года сотрудниками НМИЦ по АР для беременных проведено 18 дистанционных научно-практических мероприятий (вебинаров), посвященных вопросам интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний в акушерстве и применению инновационных методов, в которых приняли участие более 300 медицинских организаций субъектов РФ. Разработано 15 интерактивных образовательных модулей по актуальным вопросам оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» и применения современных медицинских технологий, которые размещены на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России и могут быть использованы медицинскими работниками для обучения.

При участии органов управления здравоохранением субъектов РФ и сотрудников кафедр анестезиологии-реанимации и акушерства-гинекологии федеральных образовательных организаций проведены образовательные мероприятия, совместные конференции, мастер-классы, тренинги с врачами и средним медицинским персоналом акушерских стационаров субъектов РФ.

В рамках взаимодействия по оказанию медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)» сотрудниками НМИЦ по АР для беременных осуществлены выезды в 18 субъектов РФ для консультирования пациенток в медицинских организациях по месту лечения. Наличие в НМИЦ по АР для беременных транспортных аппаратов ЭКМО с терморегулирующими устройствами и расходными материалами позволяет оказывать медицинскую помощь беременным женщинам и родильницам, находящимся в критическом состоянии с острой дыхательной или сердечной недостаточностью, в медицинских организациях субъектов РФ, а также обеспечивать транспортировку пациенток в федеральные центры.

Перспективным направлением деятельности НМИЦ по АР для беременных является расширение взаимодействия с субъектами РФ по вопросам организационно-методического руководства по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)», внедрения системы контроля качества медицинской помощи на основании клинических рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи, повышения эффективности и качества подготовки медицинского персонала, внедрения современных технологий в практическое здравоохранение.

______________________________________________________________________

1 Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16).

2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.04.2021 № 309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров».

3 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения». Разработчики: ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», ООО «Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru.

4 Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Разработчики: ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», ООО «Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru. 5 Методические рекомендации по внедрению системы контроля качества медицинской помощи на основе клинических

5 Методические рекомендации по внедрению системы контроля качества медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи в краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организациях субъектов Российской Федерации. ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. Москва, 2020 г.6 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

7 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

8 Регламент мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 15-4/66.

9 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

10 Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2021 № 15-4/383 «О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ».