Введение

Прошедший 2024 год, провозглашенный Президентом Российской Федерации В.В. Путиным Годом семьи1, подвел итоги реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» (далее – федеральный проект), являющегося частью национального проекта «Здравоохранение»2.

Роль службы родовспоможения определяется ее масштабностью, приоритетностью для общества и особой политической значимостью. Ежегодно более 4% взрослого населения прямо или косвенно взаимодействуют со службой родовспоможения в качестве пациентов или родственников пациентов.

Сокращение материнской и детской смертности является важнейшим приоритетом здравоохранения во всем мире. Достижения в области медицинских технологий, клинической практики и политики здравоохранения значительно улучшили результаты для матерей и новорожденных [1].

Параллельно с мировыми трендами в деятельность службы родовспоможения активно внедряются технологические инновации: телемедицина и цифровое здравоохранение (например, цифровые медицинские платформы, мобильные приложения, носимые устройства); 3Dи 4D-ультразвуковые исследования, магнитнорезонансная томография, – повышающие точность пренатальной диагностики; неинвазивное пренатальное тестирование, персонализированные подходы к лечению и др. Инновации в клинической практике касаются совершенствования моделей антенатального наблюдения, выполнения минимально инвазивных хирургических операций во время беременности, использования непрерывного электронного мониторинга плода, внедрения стандартизированных протоколов оказания медицинской помощи матерям и новорожденным. [2, 3]

Внедрению инноваций в учреждениях здравоохранения страны уделяется особое внимание. Национальные медицинские исследовательские центры возглавили эту работу. Инновационные преобразования затронули все процессы деятельности службы – обеспечение качества оказания медицинской помощи, внедрение современных технологий оказания медицинской помощи, телемедицину, повышение эффективности управления, развитие межведомственного сотрудничества и др.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – НМИЦ), начиная с 2018 года по настоящее время обеспечивал организационно-методическое кураторство по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» во всех субъектах Российской Федерации, а с 2021 года еще и по профилю «анестезиология-реаниматология (для беременных)». НМИЦ оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по 9 профилям: акушерство и гинекология, неонатология, анестезиология и реаниматология, хирургия, онкология, урология, детская хирургия, детская урология-андрология, педиатрия.

НМИЦ является крупнейшим, современно оснащенным научно-исследовательским, лечебно-диагностическим, образовательным учреждением, которое, объединяя многолетний опыт собственных научных школ, достижения фундаментальной и прикладной науки, используя передовые инновационные медицинские технологии, обеспечивает качественное и эффективное оказание медицинской помощи по укреплению, сохранению, восстановлению репродуктивного здоровья населения и новорожденных и тиражирование новых технологий, повышая их доступность во всех регионах страны.

Цель работы

Представить опыт НМИЦ по внедрению инновационных преобразований в деятельность службы родовспоможения Российской Федерации.

Материалы и методы

Проведен анализ показателей результативности деятельности службы родовспоможения за период 2014–2023 гг. Источниками информации являлись данные федерального статистического наблюдения и аналитические отчеты по результатам проведенных в субъектах РФ выездных мероприятий. Статистический анализ включал методы расчета относительных величин.

Результаты и обсуждение

Деятельность НМИЦ по снижению материнской и младенческой смертности, а также по совершенствованию качества медицинской помощи осуществляется по многим направлениям. Основными из них являются следующие: создание цифрового регистра критических акушерских состояний и обеспечение его функционирования в режиме реального времени; регулярные выезды в регионы для оказания методологической и консультативной помощи; обеспечение доступности телемедицинских консультаций высококвалифицированными специалистами; организация работы перинатального консилиума и концентрация в НМИЦ беременных высокого риска, с тяжелой экстрагенитальной патологией, осложнениями беременности и пороками развития у плода, обширная педагогическая деятельность.

В последние десять лет на фоне устойчивого снижения материнской смертности (с 10,8 на 100 000 родившихся живыми в 2014 до 9,0 в 2019 году) пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 привела к резкому подъему показателя до 34,5 в 2021 году. Одной из мер оперативного реагирования со стороны Министерства здравоохранения Российской Федерации явилось требование обеспечить непрерывный мониторинг состояния здоровья беременных, рожениц и родильниц, находящихся в критическом акушерском состоянии (КАС). Специалистами НМИЦ в кратчайшие сроки была разработана информационная система «Регистр КАС». Внедрение Регистра КАС позволило взять под контроль и обеспечить консультирование с использованием телемедицинских технологий самых тяжелых случаев по всей стране. [4] Всего в Регистре КАС в 2024 году было зарегистрировано 10 593 случаев. Наряду с этим Регистр КАС значительно повысил качество регистрации случаев, закончившихся летальным исходом, что снизило имевшийся ранее недоучет материнской смертности, и это закономерно сказалось на приросте величины материнской смертности, которая в 2023 году составила 13,3 на 100 000 родившихся живыми. Минздравом России введено обязательное требование рассмотрения каждого случая материнской смерти с участием специалистов НМИЦ и главного внештатного специалиста Минздрава России по акушерству.

В неотложных случаях по запросу органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществляются выезды реанимационной бригады НМИЦ по анестезиологии-реаниматологии для беременных. Так, в 2024 году были осуществлены выезды в Республики Дагестан и Ингушетия, Красноярский край, Ростовскую, Челябинскую, Калининградскую и Владимирскую области для консультирования пациенток с критическими акушерскими состояниями по месту оказания медицинской помощи.

Важным компонентом улучшения результативности акушерской помощи является маршрутизация в НМИЦ наиболее сложных пациентов, число которых увеличивается ежегодно. В 2024 г. доля пациентов, получивших медицинскую помощь в НМИЦ, проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, достигала 65% (33,4 тыс. человек). Наибольшее число госпитализированных пациентов были жителями Московской, Тульской областей, Краснодарского края и Республики Дагестан.

В НМИЦ госпитализируются для родоразрешения беременные с экстрагенитальной патологией, в том числе эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, болезнями крови, тяжелыми аномалиями скелета, после трансплантации органов и тяжелыми осложнениями беременности из всех субъектов Российской Федерации. Накоплен многолетний опыт проведения операций при врастании плаценты с использованием различных методик хирургического гемостаза и метропластики. [5] С 2020 г. по настоящее время проведено порядка 800 операций с частотой гистерэктомий 2,7%.

За последние пять лет в НМИЦ накоплен опыт внутриутробной коррекции патологических состояний плода, таких как нарушения ритма сердца, неиммунная водянка и др. Проводится широкий спектр внутриутробных операций при аномалиях развития плода: внутриутробная коррекция Spina Bifida, торако-амниотическое шунтирование при кистозном аденоматозе легкого, лечение синдрома амниотических тяжей, фетальная цистоскопия, лазерная деструкция клапана уретры, интерстициальная лазерная коагуляция сосудов крестцово-копчиковой тератомы, а также внутриутробное переливание крови плоду и фетальные операции при осложнениях монохориального многоплодия.

В НМИЦ разработаны и применяются алгоритмы ведения беременных с различными онкологическими заболеваниями, обеспечивающие выбор оптимальной стратегии и проведение противоопухолевого лечения, определение метода и сроков родоразрешения (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, хронические лейкозы, опухоли детского возраста, рак молочной железы, рак шейки матки, опухоли яичников, рак щитовидной железы и др.), позволяющие сохранить беременность, предотвратить репродуктивные потери и улучшить прогноз для жизни матери.

Начиная с 2015 года НМИЦ активно участвует в разработке протоколов, а также в оказании медицинской помощи в рамках клинических апробаций инновационных медицинских технологий по направлениям: родоразрешение пациенток с врастанием плаценты; хирургическое лечение лейомиомы матки, эндометриоза, пролапса половых органов; повышение эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий. Все реализованные клинические апробации показали высокую эффективность предложенных методов диагностики и лечения. Основные положения клинических апробаций включены в клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов.

Большой вклад в изменение ситуации с оказанием медицинской помощи в субъектах Российской Федерации вносит работа перинатального консилиума НМИЦ. В 2024 году перинатальный консилиум НМИЦ прошли 2177 пациенток из 80 регионов России, половина из которых в дальнейшем госпитализируются в НМИЦ для оказания своевременной помощи плоду и новорожденным, нуждающимся в хирургическом лечении после родоразрешения. [6] Наибольшая обращаемость на перинатальный консилиум традиционно отмечена среди жителей Центрального, Приволжского и Северо-Кавказского федеральных округов. Рост обращаемости на перинатальный консилиум НМИЦ относительно аналогичного периода 2023 года наблюдался среди жительниц всех регионов страны.

Расширение возможностей телемедицины и консультирование беременных, рожениц, родильниц и новорожденных является инновационным подходом, обеспечивающим доступность квалифицированной медицинской помощи для всех субъектов Российской Федерации.

Телемедицинский центр НМИЦ был создан в 2009 году и проводил несколько десятков консультаций в год. В 2019 году общее число телемедицинских консультаций / консилиумов составляло 2,3 тыс., к 2024 году их количество возросло в 10 раз и достигло 20,6 тыс. за год, из них 7,5 тыс. (36,5%) имели формат экстренных/неотложных консультаций. В настоящее время консультированием охвачены все, в том числе и новые субъекты Российской Федерации.

Масштабирование экспертных знаний реализуется посредством проведения научно-практических мероприятий и создания интерактивных образовательных модулей. За время реализации федерального проекта с использованием телемедицинских технологий ведущие эксперты НМИЦ провели 449 научно-практических мероприятий для врачей медицинских организаций субъектов Российской Федерации. Формат такого рода мероприятий предполагал разбор сложных клинических случаев, обсуждение дискуссионных вопросов специальности, а также новых версий клинических рекомендаций. По наиболее актуальным клиническим вопросам разработаны и размещены на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования 126 интерактивных образовательных модулей.

С каждым годом расширяется охват субъектов Российской Федерации и увеличивается число подключений к трансляциям научно-практических мероприятий, проводимых НМИЦ с применением телемедицинских технологий. Наиболее активное участие в научно-практических мероприятиях с применением телемедицинских технологий принимают: г. Москва, г. Санкт-Петербург, Архангельская область, Забайкальский край, Кемеровская область, Краснодарский край, Курганская область, Московская область, Оренбургская область, Республика Бурятия, Республика Крым, Республика Саха (Якутия), Республика Северная Осетия–Алания, Самарская область, Сахалинская область, Свердловская область, Томская область, Тюменская область, Чеченская Республика.

В образовательной деятельности задействованы четыре профильных кафедры НМИЦ: акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, непрерывного профессионального образования и симуляционных технологий, а также симуляционно-тренинговый центр, аккредитационно-симуляционный центр, методический аккредитационно-симуляционный центр.

Особое внимание уделяется работе ведущих специалистов НМИЦ по внесению изменений в уже созданные клинические рекомендации и разработке новых: за 2024 г. актуализированы 22 клинических рекомендации.

Центр цифровой трансформации здравоохранения является самостоятельным структурным подразделением НМИЦ. В функции Центра входят: развитие подсистем ВИМИС «АКиНЕО», разработка технологий искусственного интеллекта и перспективных систем поддержки принятия врачебных решений, поддержка пользователей ВИМИС «АКиНЕО».

Консультирование по организационным аспектам функционирования службы, направленное на повышение эффективности деятельности, а также на выявление и устранение внешних и внутренних факторов, препятствующих достижению целей, осуществляется с помощью технологии управленческого консалтинга.

Суммарно за период 2019–2024 гг. специалистами НМИЦ было проведено 396 выездных мероприятий для изучения и анализа организации медицинской помощи во всех курируемых субъектах Российской Федерации. В ходе выездного мероприятия проводился анализ маршрутизации пациентов, эффективности внедрения клинических рекомендаций и системы менеджмента качества оказания медицинской помощи, что отражено в аналитических отчетах по результатам выездных мероприятий. Совместно с региональными организаторами здравоохранения определялись проблемные вопросы, обсуждались возможные пути их решения, разрабатывались проекты нормативных правовых актов в сфере здравоохранения и др. По итогам выездной работы в регионы направлялись предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи населению.

Технологии консультирования в современном мире трансформировались, появился новый рынок – организационная терапия, когда консультанты встают во главу перемен, помогают воплотить решения в жизнь. За время реализации федерального проекта специалистами НМИЦ усовершенствованы процессы осуществления организационно-методического кураторства; продемонстрирован эффект взаимодействия НМИЦ с региональными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации и акушерскими стационарами III уровня; определены приоритеты и стратегические направления развития для каждого субъекта Российской Федерации.

Специалистами НМИЦ создана система подготовки стандартизированных предложений при выявлении однотипных ситуаций в субъектах Российской Федерации. С помощью специально разработанного WЕВ-сервиса «Обратная связь и контроль выполнения рекомендаций НМИЦ» осуществляется мониторинг и контроль результатов выполнения рекомендаций.

В настоящее время можно считать, что система контроля качества медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи внедрена в 39 медицинских организациях III уровня: в Иркутской, Липецкой, Ярославской, Новосибирской и Самарской областях, Красноярском крае, а также в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (2), г. Санкт-Петербурге, Челябинской области, Республике Бурятия (2), Алтайском крае, Республике Татарстан, Забайкальском крае, Оренбургской, Брянской, Кировской и Саратовской областях, Краснодарском и Приморском (3) крае, Республике Саха (Якутия) (2), Саратовской и Астраханской областях, Курской, Свердловской (2) и Московской областях, Кабардино-Балкарской Республике, Республике Башкортостан, Ленинградской, Тверской, Архангельской областях, Самарской и Костромской областях, Республике Мордовия и в г. Севастополе. В ближайшей перспективе к их числу могут присоединиться медицинские организации III уровня еще 41 субъекта Российской Федерации.

Мониторинг и анализ основных качественных показателей деятельности службы страны установил, что в 2024 году, по сравнению с 2018 годом, структурные компоненты службы улучшились в 53 субъектах Российской Федерации, процессные – в 80, при этом результаты повысились в 41 регионе страны.

В целом, совершенствование структуры и процессов, приведших к улучшению результатов оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» отмечалось в 24 субъектах страны: Алтайский край, Архангельская область, Белгородская область, Владимирская область, Кабардино-Балкарская Республика, Кемеровская область, Курская область, Ленинградская область, Московская область, Мурманская область, Ненецкий автономный округ, Нижегородская область, Псковская область, Республика Марий Эл, Республика Северная Осетия – Алания, Республика Тыва, Самарская область, Смоленская область, Удмуртская Республика, Ханты-Мансийский автономный округ, Челябинская область, Чеченская Республика, Чувашская Республика, Чукотский автономный округ.

Аналогичные позитивные преобразования по профилю «неонатология» отмечались в 18 субъектах страны: Белгородская область, Вологодская область, Воронежская область, Иркутская область, Костромская область, Московская область, Нижегородская область, Республика Башкортостан, Республика Бурятия, Республика Коми, Республика Марий Эл, Республика Саха (Якутия), Республика Северная Осетия – Алания, Республика Татарстан, Рязанская область, Смоленская область, Тамбовская область, Челябинская область.

Итогом проведенной работы явилось существенное снижение значимого индикатора, характеризующего результативность службы родовспоможения – показателя младенческой смертности. В Российской Федерации за последние десять лет младенческая смертность сократилась на 43% (с 7,4 на 1000 родившихся живыми в 2014 году до 4,2 – в 2023 году).

В регионах страны показатели варьировали от 2,1 в Чувашской Республике и Ненецком автономном округе до 19,1 в Чукотском автономном округе. Значительно снизилась, а в 53 регионах полностью исчезла летальность новорожденных в акушерских стационарах I уровня.

Перспективные направления развития НМИЦ полностью соответствуют целям национальных проектов, а также планам реализации концепции охраны репродуктивного здоровья населения России, направленной на снижение репродуктивных и перинатальных потерь, уменьшение частоты тяжелых форм детской инвалидности и повышение качества жизни пациентов.

Заключение

Развитие национальных медицинских исследовательских центров – это наращивание государственного потенциала в решении проблемы снижения смертности, улучшения здоровья населения и расширения доступа к качественной медицинской помощи.

Государственные инвестиции в развитие национальных медицинских исследовательских центров доказали свою эффективность в разработке скоординированных стратегий развития профильных служб в субъектах Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи тяжелым пациентам из всех регионов страны, выездные мероприятия, телемедицинские консультации/консилиумы, дистанционные научно-практические мероприятия с применением информационно-коммуникационных технологий, аналитическая работа и консалтинговая поддержка региональных служб родовспоможения позволили добиться значимых результатов.

Вместе с тем, устраняя существующие пробелы, продолжая путь внедрения инноваций и тиражирования лучших практик, возможно добиться больших успехов в оказании медицинской помощи беременным, родильницам и новорожденным.

______________________________________________________________________

1 Указ Президента Российской Федерации от 22.11.2023 № 875 «О проведении в Российской Федерации Года семьи». URL: https://base.garant.ru/408052277/?ysclid=m7dgfh6un3519608094.

2 Мероприятия нацпроекта «Здравоохранение» были завершены в конце 2024 года. В 2025 году на смену завершенному пришел новый национальный проект – «Продолжительная и активная жизнь».

1. Gamberini C., Angeli F. & Ambrosino E. Exploring solutions to improve antenatal care in resource-limited settings: an expert consultation. BMC Pregnancy Childbirth 22, 449 (2022). DOI: 10.1186/s12884-022-04778-w.
2. Njoroge Kenneth J. Advancements in Maternal Healthcare: Innovations and Access. Research invention journal of biological and applied sciences 3(2): 10–14, 2024.
3. Савинова Т.Л., Грудкин А.А., Ермолаева И.В., Кундик Т.А., Зингерман Б.В., Абу Аль Лабан Н.А., Бородин Р.А., Яковлева И.В., Холин А.М., Шувалова М.П., Сухих Г.Т. Дистанционный мониторинг беременных: опыт Оренбурга // Акушерство и гинекология. – 2024. – № 11. – С. 162–172. DOI: 10.18565/aig.2024.212.
4. Пугачев П.С., Сухих Г.Т., Шешко Е.Л., Плутницкий А.Н., Артемова О.Р., Прялухин И.А., Кецкало М.В., Шмаков Р.Г., Гойник Т.А., Гусева Е.В., Пугачева Т.В., Верховцев А.А., Гриненко Г.В. Российский регистр критических акушерских состояний: от мониторинга к менеджменту лечения // Вестник Росздравнадзора. – 2023. – № 5. – С. 69–80.
5. Сухих Г.Т., Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В., Чупрынин В.Д. и др. Хирургическое лечение при врастании плаценты в Российской Федерации (пилотное многоцентровое исследование) // Акушерство и гинекология. – 2024. – №1. – С. 50–66. DOI: 10.18565/aig.2023.306.
6. Набережнев Ю.И., Тетруашвили Н.К., Гус А.И., Буров А.А., Шнейдерман М.Г., Климов В.А., Шмаков Р.Г. Ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения врожденной диафрагмальной грыжи плода, по данным перинатального консилиума // Акушерство и перинатология. – 2022. – Том 21. – № 5. – С. 31–37. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-5-31-37.