Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире1. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время беременности, особенно если они не находятся под наблюдением.

Для улучшения охраны здоровья материнства и детства необходимо нивелировать препятствия, ограничивающие доступ к качественным услугам в сфере родовспоможения, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения от первичного звена (ФАПы, ОВП) до этапа специализированной помощи.

Сегодня реализация комплекса мероприятий в рамках приоритетных национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография», разработанных во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», направленных на увеличение суммарного коэффициента рождаемости и снижение младенческой смертности, невозможна без повышения эффективности, качества и безопасности системы здравоохранения для беременных женщин.

Достижение заявленных показателей в имеющихся социально-экономических условиях становится возможным только при условии функционирования в службе охраны здоровья матери и ребенка экспертной медицинской информационной системы.

Предпосылки внедрения в работу службы охраны здоровья матери и ребенка экспертной информационной системы

Начиная с 2010 года организация медицинской помощи беременным женщинам на территории Свердловской области выстраивалась на стратификации по уровню оказания медицинской помощи в зависимости от степени риска.

Демографическая ситуация, сложившаяся в Свердловской области в 2010– 2013 году, характеризовалась продолжающимся возрастанием числа родившихся детей, общая численность которых составляла в 2013 году 62 556 новорожденных. Таким образом, показатели естественного движения населения на территории области продолжали улучшаться и, по сравнению с Российской Федерацией, демонстрировали более благополучную динамику.

Вместе с тем коэффициент материнской смертности на 100 000 случаев рождения живых детей на территории области не имел значимой динамики по снижению, превышая значение показателя в развитых странах на 21,4% (14 и 11 на 100 000 соответственно)2. Анализ причин материнской смертности обозначил проблему необходимости приведения функциональных возможностей акушерской службы в соответствие с потребностями населения в первую очередь за счет устранения ряда факторов, негативно влияющих на процессы функционирования службы охраны здоровья матери и ребенка.

Отсутствие единого информационного пространства и стандартизованного информационного взаимодействия между специалистами службы родовспоможения обеспечивало невысокий уровень логистических связей между медицинскими учреждениями различного уровня, что сопровождалось снижением для беременных женщин, проживающих в отдаленных районах Свердловской области, доступа к качественной медицинской помощи при родоразрешении. Отсутствие возможности автоматизированным способом предупреждать о наличии факторов риска развития перинатальных осложнений приводило к запоздалому выявлению заболеваний и состояний, угрожающих жизни и здоровью беременных женщин. Требовалась стандартизация подходов к обеспечению контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе охраны здоровья матери и ребенка.

С целью повышения качества медицинской помощи беременным Министерством здравоохранения Свердловской области в 2013 году было принято решение о разработке и внедрении на территории области экспертной автоматизированной системы «Региональный Акушерский мониторинг» (далее – АИСТ РАМ).

Современные тенденции развития здравоохранения диктуют необходимость развития цифровизации региона в том числе в части совершенствования методик круглосуточного динамического наблюдения и дистанционных механизмов контроля соблюдения существующих порядков оказания медицинской помощи. В данной связи внедрение АИСТ РАМ – это реальный инструмент повышения качества и доступности медицинской помощи на всех ее уровнях, позволяющий своевременно принимать как клинические, так и управленческие решения.

Описание экспертной системы

АИСТ РАМ – облачная медицинская информационная система (программное обеспечение), отличительной чертой которой является непрерывное развитие с учетом требований законодательства и растущих потребностей пользователей.

Наиболее важными функциональными возможностями системы являются:

• круглосуточная доступность медицинской информации о всех беременных, роженицах и родильницах Свердловской области;
• обеспечение преемственности амбулаторного и стационарного этапа оказания медицинской помощи беременным.

Система обеспечивает стандартизацию подходов к обеспечению контроля качества и безопасности медицинской деятельности в службе охраны здоровья матери и ребенка (расчет глобальных рисков, система поддержки принятия врачебных решений, сигнальная информация и др.).

Большой интеграционный сервис обеспечивает взаимодействие АИСТ РАМ с ЕГИСЗ, ВИМИС «АКиНео», программно-аппаратным комплексом пренатальной диагностики «Astraia».

Автоматизация аналитики деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка региона, предусмотренная в АИСТ РАМ (региональный регистр кесаревых сечений, оперативных влагалищных родов, беременных с новой коронавирусной инфекцией Covid-19 и др.) обеспечивает своевременное принятие управленческих решений, направленных на оптимизацию работы системы здравоохранения.

Результаты и обсуждение

Несмотря на сформированную трехуровневую модель организации медицинской помощи в службе родовспоможения, треть родов (30,7%) в 2013 году проходили в учреждениях первого уровня. Доказано, что маломощные акушерские стационары являются фактором риска материнской смертности3. В стационарах мощностью до 500 родов в год коэффициент материнской смертности остается высоким – 31 на 100 000 живорожденных, в то время как в стационарах с количеством родов более 3000 в год коэффициент материнской смертности приближается к аналогичному в развитых странах. Родовспомогательные учреждения с малым количеством родов не обеспечивают необходимый стандарт организации качества и безопасности медицинской помощи при родоразрешении, создавая угрозу возникновения перинатальных и материнских потерь.

За год работы службы в АИСТ РАМ на территории Свердловской области удалось снизить удельный вес родов на первом уровне в 2,7 раз, а к 2020 году – в 6,8 раз – до 4,5% при среднероссийском показателе 20,0% (рис. 1).

К 2015 году на территории Свердловской области была полностью реализована эффективная модель маршрутизации беременных, при этом мониторинг случаев критических акушерских состояний (далее – КАС) определял высокий коэффициент КАС на 1000 живорожденных в учреждениях родовспоможения 1 и 2 уровня (31,8% и 23,7% соответственно). Высокий уровень частоты случаев КАС в учреждениях родовспоможения 1 и 2 уровня свидетельствовал о наличии дефектов оказания медицинской помощи в виде несоблюдения и невыполнения клинических протоколов как на амбулаторном, так и на стационарном этапах. С целью нивелирования дефектов организации системы оказания медицинской помощи женщинам с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, специалистами акушерского дистанционного консультативного центра на базе областного перинатального центра (далее – АДКЦ) через АИСТ РАМ был организован круглосуточный мониторинг работы учреждений 1 и 2 уровня на основе технологии бенчмаркинга. Работа АДКЦ способствовала снижению в 1,8 раз регистрации критических акушерских состояний в учреждениях первого уровня и в 4,7 раз – в учреждениях второго уровня (рис. 2).

Наличие более высокого коэффициента КАС на 1000 живорожденных в учреждениях родовспоможения 1 уровня свидетельствует о сохраняющихся резервах по снижению показателя материнской смертности на территории Свердловской области.

Внедрение круглосуточного динамического наблюдения за оказанием медицинской помощи беременным женщинам на территории региона, в том числе посредством получения сигнальной информации о госпитализации пациенток в сроке недоношенной беременности в учреждения, не соответствующие уровню оказания медицинской помощи данной категории пациенток, позволило в режиме реального времени контролировать своевременность проведения сохраняющей терапии, профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного, а также значимо увеличило количество случаев перегоспитализации женщин в перинатальные центры третьего уровня, что повысило возможность оказания медицинской помощи глубоко недоношенным детям (2017 год – 50,6%, 2019 год – 63,8%, 2021 год – 87,1%).

Начиная с 2015 года изменилась демографическая ситуация в Свердловской области за счет снижения числа родов. Положительная миграция населения в регионе только частично компенсировала снижение рождаемости населения, в связи с чем с 2016 года на территории области отмечено снижение общей численности населения. Сохраняющийся отрицательный естественный прирост населения потребовал принятия дополнительных организационных мер, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи беременным.

Этиологический анализ случаев КАС в учреждениях первого и второго уровня определил неизменность причин развития критических осложнений в течении последних пяти лет. На первом месте – кровотечения в родах и в послеродовом периоде (2015 год – 20,6%, 2020 год – 4,5%). На втором месте – случаи тяжелой преэклампсии/эклампсии (2015 год – 3,9%, 2020 год – 1,1%).

С целью профилактики материнских и перинатальных потерь, связанных с кровотечением в родах и в послеродовом периоде, в учреждениях 1 и 2 уровня необходимо модернизировать работу выездной акушерско-реанимационной службы по принципу незамедлительного консультирования, обеспечения непрерывного мониторинга, контроля и своевременной транспортировки беременных, родильниц на третий уровень оказания перинатальной помощи.

Одним из принципов работы АИСТ РАМ является реализация технологии риск-менеджмента как совокупности процессов, связанных с идентификацией, анализом рисков и принятием решений, минимизирующих реализацию отрицательных последствий наступления рисковых событий. Уникальной разработкой данной системы является не только деление пациенток на группы низкого, среднего и высокого риска по данным комплексного анализа введенной информации, а также формирование так называемых «глобальных рисков», которые отражают возможность реализации больших акушерских синдромов, таких как преэклампсия, кровотечение, гнойно-септические осложнения, преждевременные роды, перинатальная потеря, а также риск венозных тромбоэмболических осложнений. Система ориентирована на стратификацию риска, а также формирование индивидуального плана ведения пациентки в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, что обеспечивает персонифицированный подход к каждой женщине, а также своевременную диагностику и полноту клинического, лабораторного и инструментального исследований, в том числе маршрутизацию в медицинскую организацию соответствующего уровня.

Оптимизация системы оказания специализированной помощи беременным с высоким риском развития преэклампсии/эклампсии – еще один фактор, оказывающий весомый вклад в мероприятия по снижению числа репродуктивных потерь и созданию условий для максимальной реализации населением репродуктивного потенциала.

Определено, что удельный вес родов, осложненных преэклампсией/эклампсией в течении пяти лет на территории области остается неизменным (рис. 3).

В 2020 году в регионе внедрен сплошной скрининг беременных на преэклампсию. Через интеграционный сервис АИСТ РАМ и программно-аппаратного комплекса пренатальной диагностики «Astraia» автоматически информация фиксируется в карте пациентки в АИСТ РАМ, что обеспечивает возможность мониторинга правильности ведения беременной на амбулаторном этапе, в том числе приверженности пациентки к профилактической терапии.

В 2020 году в группу высокого риска по развитию преэклампсии было отнесено 4856 беременных, что составило 13% от числа прошедших комплекс пренатальной диагностики I триместра. По итогам работы 2021 года, в группу высокого риска по развитию преэклампсии было отнесено 3298 беременных, что составило 9,2% от числа прошедших комплекс пренатальной диагностики I триместра.

С момента начала массового скрининга на территории Свердловской области отмечено снижение общего количества случаев гипертензивных расстройств при беременности на 4%; снижение тяжелых форм преэклампсии в 2,2 раза (рис. 4).

Значительно (в 1,3 раза) уменьшилось и количество преждевременных родов у беременных женщин с преэклампсией, что, безусловно, повлияло и на снижение показателя младенческой смертности с 4,7 до 3,9%.

Заключение и выводы

Внедрение стандартизованного информационного взаимодействия между специалистами службы родовспоможения за счет функционирования экспертной информационной системы является значимым инструментом в нивелировании рисков материнских и перинатальных потерь. Работа в экспертной информационной системе обеспечивает стандартизацию подходов к обеспечению контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе охраны здоровья матери и ребенка.

Внедрение скрининговых технологий в работу системы здравоохранения для беременных женщин является в сложившейся демографической ситуации весомым вкладом в профилактику материнских и младенческих потерь.

Развитие риск-ориентированных технологий, стандартизация и цифровизация являются основой современного управления всей системой здравоохранения. Реализация и совершенствование внедрения каждого из вышеперечисленных направлений является приоритетом на территории Свердловской области. Комплексное понимание этого вопроса и интеграционное взаимодействие современных информационных систем позволяет повысить качество и безопасность оказания медицинской помощи как отдельной пациентке, так и стать инструментом для совершенствования всей системы здравоохранения в целом.

_______________________________________________________________________

1 Материнская смертность. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality (дата обращения: 03.02.2022).

2 Материнская смертность, данные по причинам смерти на 100 000 живорожденных. URL: https://gateway.euro.who.int/ru/indicators/hfa_96-1216-maternal-deaths-cause-of-death-data-per-100-000-live-births/ (дата обращения: 03.02.2022).

3 Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации / Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктор медицинских наук. – Москва, 2012. – С. 21–22.