Введение

В основу концепции долгосрочного развития РФ1 положено сохранение здоровья работоспособного населения, поэтому разработка эффективных, научно обоснованных организационно-экономических подходов к оптимизации системы лекарственного обеспечения в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) может способствовать достижению указанной цели путем повышения качества медицинской помощи населению.

Целью нашего исследования было определить основные направления развития рынка ДМС в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) и сформировать предложения по оптимизации лекарственного обеспечения граждан при одновременном повышении доступности медицинской помощи и оптимальном сочетании ресурсов обязательного и добровольного медицинского страхования.

Материалы и методы исследования

В работе были использованы следующие материалы и методы исследования: сравнительный системный анализ региональных показателей лекарственного обеспечения в рамках ДМС в период 2010– 2017 гг.; информационно-аналитическая сводка региональных показателей; оценка абсолютных и относительных показателей динамических рядов, характеризующих систему льготного лекарственного обеспечения населения в субъектах региона по данным страховых медицинских организаций; статистическая обработка данных средствами табличного процессора Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Для формирования основы усовершенствования программы лекарственного обеспечения населения в субъектах РФ на территории Дальневосточного федерального округа нами проанализирована динамика роста численности застрахованных по программе ДМС (2010–2017 гг.) по субъектам на территории ДФО (табл. 1) [2, 3]. За исследуемый период темп роста составил 211%, темп прироста – 111%. Застрахованные лица, преимущественно работоспособного возраста, являются сотрудниками коммерческих организаций, не обладающие правом на льготное лекарственное обеспечение за счет федерального или регионального бюджетов.

Рост числа застрахованных в ДФО в рассматриваемый период обеспечили: Развивающаяся сеть филиалов страховых компаний в регионах РФ, приемлемые условия договора предоставления медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом, госпитальном этапах и при проведении реабилитационных мероприятий. В то же время, по данным Центрального банка РФ, в условиях оптимизации рынка страховых услуг количество страховщиков сократилось на 36,3%: с 256 в 2012 г. до 161 в 2017 г. (рис. 1),2 что является основным фактором риска функционирования в Дальневосточном регионе программ лекарственного обеспечения в рамках системы ДМС.

На территории субъектов ДФО по численности страховщиков доминирует Приморский и Хабаровский края (табл. 2). В условиях повышения конкурентоспособности страховых продуктов возникает необходимость расширения программ медицинских услуг, в связи с чем страховыми компаниями реализовано страхование в виде лекарственного обеспечения. В период с 2011 по 2012 гг. при оптимизации работы ОМС корпоративный сегмент ДМС демонстрировал падение. С 2013 г. количество заключенных договоров в ДФО выросло почти в три раза и составило 94,7 тыс., но в 2014 г. падение вновь составило 3%, что свидетельствует о нестабильности рынка медицинского страхования. По итогам 2015 г. активное изменение программ страхования в условиях расширения штатно-списочного состава предприятий, привлечение к программе страхования членов семей сотрудников предприятий и пенсионеров показало рост ДМС сразу на 26,6%. В 2016 г. темп вновь снизился до 21,2% в корпоративном сегменте. Всего в ДФО в 2016 г. было заключено 827,4 тыс. договоров, что на 50% больше, чем в 2013 г. По итогам 2017 г. (по сравнению с 2016 г.) темп роста корпоративного сегмента уменьшился до 13%. Отрицательная динамика по числу заключенных договоров на ДМС в субъектах ДФО с 2016 г. обоснована сокращением не только числа страховых компаний, но и количеством заключенных договоров и ростом тарифов, от которых зависит страховая премия. Только при росте тарифов можно обеспечить рост премии. Рост тарифов связан не только с необходимостью возмещать отрицательную динамику по заключенным договорам, но и с ростом стоимости самих медицинских услуг.

Динамика роста количества договоров по ДФО совпадает с динамикой по РФ. По итогам 2014 г. рост корпоративного сегмента РФ составил 30%, в 2015 г. – 69%. По итогам 2017 г. темп, как и в ДФО, снизился до 17,3%.

Нами проанализированы данные о динамике обращаемости за лекарственным обеспечением и затраты на ее возмещение в системе ДМС (табл. 3). С момента включения лекарственного обеспечения в программу ДМС с 2003 г. [1], затраты на лечение обратившихся за медицинской помощью остаются приблизительно на постоянном уровне в большинстве субъектов ДФО, но число обращений за лекарственным обеспечением увеличилось в 2,5 раза за рассматриваемый период.

Наибольшее число обращений в абсолютном выражении наблюдается в Приморском крае: в 2017 г. обращаемость за лекарственным обеспечением выросла почти в 2 раза по сравнению с показателями 2010 г. Второе место по числу обращений занимает Забайкальский край и третье – Сахалинская область. По темпу прироста первое место занимает Сахалинская область, второе и третье место – Еврейская автономная область и Республика Саха (Якутия).

К сожалению, дополнительным ограничителем на территориях большинства субъектов ДФО выступает перечень отпускаемых по программе ДМС препаратов, что сдерживает более активное использование застрахованными гражданами программ лекарственного обеспечения.

Для оценки экономической целесообразности внедрения лекарственного обеспечения в программе ДМС нами проанализированы показатели финансирования застрахованных по данному продукту в период с 2010 по 2017 гг. (табл. 4).

Прирост финансирования лекарственного обеспечения по программам ДМС с 2010 г. к 2017 г. отмечается в большинстве субъектов ДФО, только в Камчатском и Хабаровском краях произошло его сокращение. Наибольший объем финансирования застрахованных и его прирост отмечен в Приморском крае – объем выплат в несколько раз выше, чем на других территориях ДФО. При этом прирост финансирования не имеет постоянного характера ни в одном из рассматриваемых субъектов. Падение объема финансирования по ДМС во многом объяснялось стремлением работодателей снизить свои расходы, в т.ч. за счет предоставления меньшего перечня услуг, а также распространения софинансирования и франшизы. Принятый закон о телемедицине, вступивший в силу с 1 января 2018 г.,3 предусматривает оказание медицинской помощи и проведение консультаций дистанционно, что должно отразиться на расширении клиентской базы и снижении средней стоимости страховки. Выплаты по ДМС незначительно выросли (на 1,3% за III квартал 2017 г. по сравнению с аналогичным периодом 2016 г.), достигнув 26,3 млрд руб. В совокупном объеме выплат доля ДМС достаточно стабильна и составляет 21,7% по итогам 2017 г. (21,9% в 2016 г.)4. В 2014–2017 гг. натуральный объем рынка добровольного медицинского страхования в России ежегодно снижался: с 96,8 млн приемов в 2014 г до 79,4 млн приемов в 2017 г. В 2018 г. впервые за 5 лет показатель продемонстрировал положительную динамику и вырос на 3,9% относительно 2017 г, составив 82,6 млн приемов5. Спад натурального объема рынка объясняется следующими явлениями: оптимизация бюджетов компаний на медицинское страхование сотрудников, сокращение персонала некоторыми организациями (особенно заметными для рынка стали сокращения сотрудников в крупных компаниях), прекращение деятельности некоторых клиентов страховщиков в связи с экономическим кризисом.

В целях сохранения бюджетов страхования сотрудников на прежнем уровне или даже сокращения затрат на ДМС работодатели исключали из договоров дорогостоящие услуги (в первую очередь, услуги стоматологии), сократили перечень медицинских учреждений, отказали в страховке родственникам сотрудников. Некоторые работодатели устанавливали различный объем и состав медицинских услуг в зависимости от должности сотрудника и стажа работы, что нарушало принципы страховой и корпоративной солидарности6. Адаптируясь под условия рынка, страховые компании начали предлагать своим клиентам экономичные варианты страховок, покрывающие только медицинское обслуживание в случае острых внезапных ухудшений состояния здоровья застрахованного. Кроме того, одним из способов развития рынка в кризисных условиях стало внедрение механизма софинансирования медицинских услуг по полисам ДМС за счет сотрудников, подразумевающий разделение оплаты полиса работодателем и работником в определенных долях.

Некоторые страховые компании провели сегментирование рынка и разработали программы ДМС для каждого выявленного сегмента с учетом возрастного состава коллектива, условий труда и структуры заболеваемости. В результате для работодателя ДМС стало доступнее по цене7. Большинство специалистов строит оптимистические прогнозы в отношении перспектив развития ДМС8. Тем не менее, существуют определенные факторы, которые могут негативно сказаться на уровне роста рынка ДМС.

В ДМС, по нашему мнению, до сих пор существует неопределенность предмета страхования; застрахованные не знают всех тонкостей расчета стоимости и не понимают, за что происходит оплата. ДМС было создано с целью оказания услуг, которые не могут быть предложены в рамках ОМС. По факту же, ДМС предоставляет ту же самую помощь с привлечением иных специалистов и других медицинских учреждений, что может быть реализовано и в рамках ОМС. С другой стороны, имеет место потребительское отношение и необоснованное получение медицинских услуг (различного уровня инструментально-лабораторные обследования), когда пациент ДМС пользуется услугами при отсутствии реального страхового случая, что приводит к убыточности страховых компаний. В перечень проблем ДМС также можно включить высокие тарифы по программам при достаточно низком уровне платежеспособного спроса населения. С начала 2000-х гг. множество исследователей пытались проследить приоритеты населения в оплате медицинской помощи. Основным фактором, влияющим на спрос на платные медицинские услуги, является доход. Как правило, более высокий уровень дохода ведет к увеличению потребления медицинских услуг в целом, что подтверждают исследования Всемирной организации здравоохранения, а также опрос, проведенный аналитическим центром Ю. Левады по заказу НИУ ВШЭ в 2017 г.9. В то же время существует ряд неценовых факторов, которые определяют спрос на медицинские услуги. После падения в 2014–2015 гг. восстановление уровня потребления медицинских услуг и лекарств началось в трех группах домохозяйств: с более высокими доходами, высоким уровнем образования или плохим состоянием здоровья (пожилых, инвалидов, граждан, оценивающих свое здоровье как «плохое» или «очень плохое»)9.

Стремление к восстановлению докризисного уровня потребления платных медицинских услуг и лекарств в условиях продолжающегося снижения доходов привело к повышению доли расходов на лечение в общем объеме доходов домохозяйств. Значение данного показателя, рассчитанного по методике Всемирной организации здравоохранения (доля расходов на лечение в доходах домохозяйства, оставшихся после вычета расходов на еду), увеличилось для населения страны в целом с 7,6% в 2013 г. до 8,6% в 2016 г. Рост доли расходов на лечение обеспечили домохозяйства с пожилыми и инвалидами в своем составе. Высокая потребность в лечении не позволила им долго экономить на медицинских услугах и лекарствах, и в 2016 г. они стремились вернуть докризисный уровень их потребления, направив на лечение средства, которые ранее тратили на другие цели9. На сегодня ДМС является лишь малой частью от всего объема медицинских услуг. Население не стремится инвестировать в оплату своего лечения заранее и в большинстве случаев платит по факту произошедшего события. Поэтому детальная подзаконная проработка программ ОМС и ДМС крайне необходима в части соответствия числа застрахованных и объема предоставляемых медицинских услуг. К базовому уровню медицинской помощи, предусмотренному стандартами ОМС, для работающего населения возможно, по нашему мнению, в рамках ДМС включение дорогостоящих методов диагностики, а также лекарственного страхования в медицинской помощи, что позволит гарантировать необходимый объем лечения вне зависимости от платежеспособности или при необходимости длительного поддерживающего лечения и реабилитации застрахованных.

Выводы и предложения

1. Рынок ДМС в ДФО в целом имеет тенденцию роста, в первую очередь, учитывая динамику числа застрахованных граждан и обращаемость за лекарственным обеспечением, но, оценивая динамику и темпы прироста уровня обращаемости за медицинской помощью в целом, темпы прироста страховых выплат на финансирование, нами отмечена разница на несколько процентных пунктов.
2. Лекарственное обеспечение в структуре ДМС – это маркетинговый продукт, который необходимо более активно использовать для привлечения работоспособного населения и работодателей, заинтересованных в закреплении наиболее опытных сотрудников, возможно предпенсионного возраста, не имеющих права на льготное лекарственное обеспечение, так как действующая система на территории ДФО, по результатам нашего исследования, не приносит ни существенной экономии расходов, ни увеличения объемов финансирования.
3. С момента включения лекарственного обеспечения в программу ДМС, затраты на лечение обратившихся за медицинской помощью остаются приблизительно на постоянном уровне в большинстве субъектов ДФО, но число обращений за лекарственным обеспечением увеличилось в 2,5 раза за рассматриваемый период.
4. Прирост финансирования лекарственного обеспечения по программам ДМС с 2010 г. к 2017 г. отмечается в большинстве субъектов ДФО, только в Камчатском и Хабаровском краях произошло его сокращение. Наибольший объем финансирования застрахованных и его прирост отмечен в Приморском крае – объем выплат в несколько раз выше, чем на других территориях ДФО. При этом прирост финансирования не имеет постоянного характера ни в одном из рассматриваемых субъектов.
5. В период нестабильности рынка страховым компаниям необходимо, на основании комплексного анализа, включающего сопоставление темпов роста застрахованного контингента, уровня обращаемости за медицинской помощью и объемов затрат на финансирование медицинских услуг с учетом уровня и порядка оказания медицинской помощи, модифицировать страховой продукт, предусматривая различные формы лекарственного страхования с целью улучшения качества медицинской помощи.

1 Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р (ред. от 28.09.2018) «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (вместе с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_82134/f62ee45faefd8e2a11d6d88941ac66824f848bc2/

2 Сайт https://marketing.rbc.ru/research/39062/ (дата обращения 21.03.2020)

3 Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_221184/#dst0

4 Сайт https://docplayer.ru/26558581-Analiz-rynka-dms-v-rossii-v-gg-prognoz-na-gg.html (дата обращения 20.12.2018)

5 Сайт https://marketing.rbc.ru/research/39062/ (дата обращения 21.03.2020)

6 Сайт https://insur-portal.ru/dms/dinamika-rynka-dms (дата обращения 20.12.2019)

7 Сайт https://insur-portal.ru/dms/dinamika-rynka-dms (дата обращения 20.12.2019)

8 Сайт https://docplayer.ru/26558581-Analiz-rynka-dms-v-rossii-v-gg-prognoz-na-gg.html (дата обращения 20.12.2018)

9 Население России в 2017 г.: доходы, расходы и социальное самочувствие. Мониторинг НИУ ВШЭ. Специальный выпуск «Потребление медицинских услуг и лекарств в период экономического спада» https://www.hse.ru/expertise/news/209629961.html (дата обращения 21.03.2020)

1. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А. Лекарственное обеспечение как один из путей повышения привлекательности медицинского страхования в условиях экономического кризиса. – Ремедиум. – 2010. – № 6. – С. 41–43.
2. Зобова Е.В. Развитие страхового рынка в России на современном этапе. – Социально-экономические явления и процессы. – 2013. – № 11 (057). – С. 37–42.
3. Цветова Г.В., Стемковская Е.С. Страховой рынок Дальневосточного федерального округа: состояние и тенденции развития. – Власть и управление на Востоке России. – 2018. – № 3 (84) – С. 36–40.