Введение

Нарушения слуха (НС) являются самой распространенной врожденной сенсорной патологией у детей [1]. Даже минимальное снижение слуха в раннем возрасте вызывает у ребенка вторичные нарушения развития – речи, мышления, памяти, внимания, коммуникации, эмоционально-волевых процессов. В большинстве случаев НС в детском возрасте носят характер врожденных и встречаются у 1–3 детей из 1000 новорожденных [2, 3]. При этом, по данным ВОЗ, доля наследственных нарушений слуха составляет 40–50%, а 17% случаев врожденной тугоухости обусловлено перинатальной патологией [4]. У 50% детей с врожденными НС отсутствуют факторы риска по тугоухости [5–7].

Эти статистические данные определили необходимость внедрения универсального (обследование всех детей, а не только групп риска) аудиологического скрининга новорожденных (УАСН) во многих странах [8]. Благодаря внедрению УАСН появилась возможность не только выявлять детей с нарушениями слуха, начиная с первых дней жизни, но и очень рано начинать реабилитационные мероприятия – слухопротезирование, развивающие занятия, психологическую помощь семье ребенка. Доказано, что при ранней комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации дети даже с глубокой степенью тугоухости по уровню речевого развития приближаются к нормально развивающимся сверстникам [3]. В результате сформировался современный «золотой» временной стандарт комплексной ранней помощи детям с врожденными НС «1-3-6», который предполагает выявление детей с подозрением на наличие НС до 1 мес. жизни, диагностику НС до 3 мес., начало реабилитационных мероприятий до 6 мес.

С 2008 года в Российской Федерации введен двухэтапный УАСН с использованием объективного метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) [2]:

I этап – проводится в роддомах у всех новорожденных в возрасте 3–4 дней, или в отделении патологии новорожденных в случае перевода. В детской поликлинике обследуются дети, у которых в роддоме скрининг не проводился, либо нет данных о его проведении. В обоих случаях используется метод регистрации задержанной ВОАЭ.

II этап (диагностический) – проводится в сурдологическом центре (кабинете) детям в возрасте до 3 месяцев с помощью комплекса объективных и субъективных методов для детей с положительным результатом обследования на I этапе (задержанная ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах), а также для детей, имеющих один или несколько факторов риска по тугоухости (даже при зарегистрированной ВОАЭ).

УАСН – важное достижение российского здравоохранения. В результате его введения достигнуты значительные успехи в раннем выявлении детей с врожденной тугоухостью. Так, в Санкт-Петербурге до введения УАСН тугоухость была диагностирована в возрасте до года лишь у 22% детей, состоящих на учете в сурдологическом центре. После внедрения УАСН этот показатель вырос до 47% [3]. Охват I этапом УАСН в Российской Федерации превышает 96%, что соответствует мировым стандартам [4]. Однако в ходе эпидемиологического исследования НС у детей в Санкт-Петербурге было выявлено, что у 18% детей УАСН не проводился, у 25% детей данные о проведении I этапа УАСН в медицинской документации отсутствовали. Своевременная постановка диагноза (до 3 месяцев) была произведена лишь у 19% детей [3], [9]. Эти данные свидетельствуют: 1) о недостаточной преемственности при передаче информации об УАСН в медицинской документации ребенка; 2) о необходимости контроля качества действующей программы УАСН. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование УАСН: увеличение числа детей, у которых тугоухость диагностируется до 3 месяцев, выявление и решение проблем, возникающих на I этапе, повышение явки детей на II этап УАСН. Эти задачи относятся к общей задаче оценки и повышения качества оториноларингологической помощи, которой в последние годы уделяется особое внимание [5, 6]. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по сурдологии-оториноларингологии1 функции методической поддержки и контроля за проведением I этапа УАСН возложены на сурдологические центры (кабинеты), созданные в каждом субъекте РФ. Расширение взаимодействия медицинских организаций в этом направлении может стать ключом к повышению эффективности действующей системы УАСН и определить пути ее совершенствования.

Цель исследования

Проведение контроля качества I этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в г. Санкт-Петербурге и разработка мероприятий по повышению его эффективности.

Материалы и методы

Контроль качества проведения УАСН был выполнен в 78 медицинских учреждениях городского подчинения Санкт-Петербурга, участвующих в I этапе УАСН: в 11 родильных домах, пяти детских больницах (отделения патологии новорожденных), 62 детских поликлиниках. Предварительно были определены критерии оценки качества проведения УАСН в учреждении:

1. Наличие приборов для регистрации ВОАЭ, их количество, исправность.
2. Соответствие сроков эксплуатации приборов регламенту.
3. Год последней калибровки.
4. Количество сотрудников, проводящих УАСН.
5. Наличие у сотрудников сертификатов о повышении квалификации по направлению «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни».
6. Условия проведения исследования (помещение, уровень шума).
7. Техника выполнения исследования (выбор теста, размера вкладыша, правильность установки зонда и т.д.).
8. Документирование результатов (журнал проведения скрининга, заключение о его проведении, отчет в сурдоцентр).
9. Количество детей, обследованных в 2019 году, из них количество детей, у которых ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах.

Для проведения аудита врач-сурдолог Санкт-Петербургского детского городского сурдологического центра (ДГСЦ) выезжал в каждое учреждение, где проверял основные показатели обследования новорожденных, а также проводил семинар о современных методах выявления, диагностики и реабилитации детей с НС.

Для итоговой оценки был использован чек-лист эффективности выполнения в учреждении первого этапа УАСН, в котором фиксировалось соответствие вышеозначенным критериям качества.

Результаты

В результате аудита было установлено, что на момент исследования I этап УАСН проводится во всех родильных домах и детских больницах и в 89% детских поликлиник Санкт-Петербурга. В учреждениях имеется 113 приборов для регистрации ВОАЭ. В большинстве поликлиник имеется один прибор, в большинстве родильных домов – два прибора. В пяти детских поликлиниках приборы на момент исследования отсутствовали или были неисправны, соответственно, УАСН в них временно не проводился. В двух роддомах имеется только один прибор. Поскольку прибор нуждается в ежегодной калибровке, на этот период (около месяца) проведение I этапа скрининга в роддоме может прерываться.

В большей части учреждений оборудование для выполнения УАСН с учетом сроков амортизации нуждается в обновлении: семь приборов (6%) приобретены до 2010 г., 62 прибора (55%) – в 2010–2015 гг., и 44 прибора (39%) – после 2015 г.2

Своевременная калибровка (не более 1 года назад) была произведена у 80% (90) приборов; 6% (7) приборов были откалиброваны более 1 года назад; 14% (16) приборов не калибровались в течение всего срока эксплуатации.

В большинстве поликлиник УАСН проводит один сотрудник, что не отвечает требованиям непрерывности проведения исследования (табл. 1). Учитывая, что ребенок находится под постоянным наблюдением педиатра по месту жительства, в случае временного отсутствия сотрудника, I этап УАСН ему может быть проведен позднее. Более критично отсутствие сменяемости сотрудников, проводящих скрининг, в родильных домах и отделениях патологии новорожденных, что выявлено в одном учреждении. В роддомах и больницах лучше обстоит ситуация и с обучением персонала: сертификаты имеются по крайней мере у части сотрудников.

В семи детских поликлиниках I этап УАСН на момент исследования не проводится (в пяти – ввиду отсутствия или неисправности оборудования, в двух не проводится, несмотря на наличие исправных приборов). В одной поликлинике была необходима коррекция условий проведения обследования из-за высокого уровня шума (даны соответствующие рекомендации).

Установлено, что в 37 учреждениях (47%) обследование детей проводили с помощью ВОАЭ на частоте продукта искажения. Использование этого типа ВОАЭ является некорректным, т.к. он менее чувствителен для выявления небольшого снижения слуха по сравнению с рекомендованным методом задержанной ВОАЭ и не рекомендован для УАСН [7]. В ходе аудита настройки приборов были исправлены, теперь во всех учреждениях регистрируется задержанная ВОАЭ.

В 44 учреждениях (56%) потребовалась корректировка документирования результатов: журнал проведения УАСН не соответствовал форме, не заполнялось заключение о проведении УАСН, отчеты в сурдоцентр составлялись некорректно либо не отправлялись. Установлено, что во многих случаях данные о детях, направляемых на II этап скрининга по факторам риска (при этом задержанная ВОАЭ зарегистрирована в роддоме/детской поликлинике), не фиксировались в отчетах. Это приводит к неполной преемственности передачи медицинских данных, ограниченному поступлению детей данной категории на II этап УАСН. Через шесть месяцев после проведения аудита была проведена оценка основных показателей I этапа УАСН, которая продемонстрировала их рост (табл. 2).

Обсуждение

По результатам аудита выявлено, что на момент исследования I этап УАСН проводился в большинстве учреждений Санкт-Петербурга, включенных в программу УАСН. При этом чек-листу корректности проведения I этапа УАСН полностью соответствует 14% (11) учреждений: восемь детских поликлиник и три родильных дома. В остальных учреждениях выявлены различные отклонения в процедуре скрининга. Анализ позволил определить наиболее типичные нарушения процедуры УАСН и предложить возможные мероприятия по их последовательному устранению (табл. 3).

Работа, проводимая с учреждениями в процессе и после аудита, позволила в течение шести месяцев достичь 100% вовлеченности учреждений Санкт-Петербурга в систему УАСН. В результате проведения аудита и методической помощи учреждениям удалось повысить на 8,5% охват новорожденных I этапом УАСН, приведя его к целевому показателю, а также увеличить на 18% число детей, поступающих на диагностический этап. Последний показатель требует дальнейших шагов по совершенствованию УАСН для достижения целевого значения 90%.

Очевидно, что сурдоцентрам необходимо проводить регулярный аудит выполнения I этапа УАСН в учреждениях региона, чтобы вовремя выявлять проблемы и помогать сотрудникам роддомов и поликлиник решать их. Опыт петербургского здравоохранения в этом направлении оказался результативным, что позволяет рекомендовать выездной контроль качества УАСН сурдоцентрами в других регионах. Имеются также определенные ограничения в действующей процедуре аудиологического скрининга. В частности, метод ВОАЭ не чувствителен к выявлению детей с заболеваниями спектра слуховых (аудиторных) нейропатий. Такие нарушения чаще встречаются у недоношенных детей, поэтому в отделениях патологии новорожденных целесообразно проводить обследования методом регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга. Учитывая, что у 2-3 детей из 1000 нарушение слуха развивается в первый год жизни [8], а у части детей стойкая тугоухость возникает на фоне перенесенных рецидивирующих отитов, для раннего выявления НС у детей, по-видимому, нужны дополнительные точки аудиологического скрининга у детей в возрасте одного года и при поступлении в школу. При решении проблемы раннего выявления детской тугоухости, по мнению ВОЗ, следует также уделять особое внимание повышению информированности населения и специалистов о НС у детей и современных возможностях диагностики и реабилитации НС.

Заключение

Эпидемиологические данные о поздней диагностике врожденной тугоухости у значительного числа детей послужили основанием для анализа порядка проведения УАСН в 78 медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, участвующих в реализации I этапа УАСН. Аудит I этапа аудиологического скрининга показал, что УАСН выполняется практически во всех учреждениях Санкт-Петербурга. При этом критериям его корректного проведения полностью соответствуют только 14% задействованных учреждений. В остальных учреждениях необходимо дополнительное совершенствование процедуры скрининга. Анализ отклонений в проведении I этапа УАСН позволил разработать предложения по совершенствованию УАСН в регионе. Последовательная реализация этих мероприятий позволит избежать задержки в диагностике нарушений слуха у детей и в реабилитационных мероприятиях, что значительно повысит результативность современных высокотехнологичных методов коррекции тугоухости. В результате работы с сотрудниками учреждений, реализующих I этап УАСН, в процессе проведения аудита и после него (корректировка методики, условий проведения исследования, документирования результатов, демонстрация современных методов реабилитации детей с НС и результатов реабилитации в зависимости от возраста диагностики НС и др.) повысился охват детей I этапом УАСН на 8,5%, достигнув целевого показателя, а также увеличилось на 18% число детей, поступающих на диагностический этап.

Таким образом, аудит I этапа аудиологического скрининга новорожденных региональными центрами является эффективным инструментом контроля качества оказания медицинской помощи. Возникновение и прогрессирование тугоухости возможно у детей не только первого года жизни. Поэтому необходимо внедрение аудиологического скрининга в возрасте одного года и перед поступлением в школу.

_______________________________________________________________________

1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.04.2015 № 178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология»». URL: https://base.garant.ru/70981390/

2 Постановление Правительства РФ от 01.01.2002 № 1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы» (с изменениями и дополнениями). URL: https://base.garant.ru/12125271/

1. Meinzen-Derr J., Wiley S., Choo D.I. Impact of early intervention on expressive and receptive language development among young children with permanent hearing loss. Am Ann Deaf. 2011; 155: 580–591. https://doi.org/10.1353/aad.2011.0010.
2. Таварткиладзе Г.А. Российский и международный опыт реализации программ универсального аудиологического скрининга новорожденных / Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Маркова, С.С. Чибисова, И. Альшарджаби, Е.Р. Цыганкова // Вестник оториноларингологии. – 2016. – № 2. – С. 7–12.
3. Туфатулин Г.Ш. Эпидемиология нарушений слуха у детей: распространенность, структура, аспекты слухопротезирования и социальные факторы / Г.Ш. Туфатулин, И.В. Королева, Е.К. Мефодовская // Вестник оториноларингологии. – 2021. – № 86(3). С. 28–35. https://doi.org/10.17116/otorino20218603128.
4. Чибисова С.С. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных: достижения и проблемы / С.С. Чибисова, Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Маркова, М.Г. Румянцева // Вестник оториноларингологии. – 2014. – № 2. – С. 49–53.
5. Дайхес Н.А. Состояние оториноларингологической службы Российской Федерации / Н.А. Дайхес, О.В. Карнеева, И.А. Ким, С.В. Савельев, И.Ю. Серебрякова, А.Н. Дайхес, Д.В. Трухин // Российская оториноларингология. – 2019. – № 18(3). – С. 9–16.
6. Янов Ю.К., Оценка качества специализированной оториноларингологической помощи / Ю.К. Янов, А.А. Кривопалов, Н.А. Тузиков, Н.А. Шнайдер, Р.Ф. Насырова, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, З.Н. Шарданов, С.А. Артюшкин // Российская оториноларингология. – 2019. – № 18(1). – С. 103–115.
7. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Медицина, 2013.
8. Davis A., Wood S. The epidemiology of childhood hearing impairment: factors relevant to planning of services. British Journal of Audiology. 1992; 26: 77–90. https://doi.org/10.3109/03005369209077875
9. Туфатулин Г.Ш. Организация сурдологической помощи детям: монография. / Г.Ш. Туфатулин, И.В. Королева. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2021. – 188 с.