Введение

Телемедицинские технологии обрели правовой статус в нашей стране в 2011 году, когда был принят Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1. Совершенствование телекоммуникационных технологий в сочетании с растущей доступностью интернета способствовали развитию этого инновационного метода оказания медицинской помощи. В нашей стране телемедицинское консультирование получило новый импульс в 2019 г. в связи с созданием сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), которым было поручено выполнение консультаций по запросам медицинских организаций субъектов Российской Федерации2. Именно НМИЦ в настоящее время осуществляют подавляющее большинство телемедицинских консультаций (ТМК) для краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций по различным профилям помощи [1].

Особую роль в развитии телемедицинских технологий сыграла пандемия новой коронавирусной инфекции. В условиях жесткого инфекционного контроля, введения режимов изоляции отдельных групп населения, изменения привычной маршрутизации пациентов, перепрофилирования медицинских организаций, резко выросшей потребности в специалистах анестезиологах-реаниматологах в Российской Федерации была испытана и внедрена в повседневную практику многоуровневая система реанимационно-консультативной помощи детям и взрослым.

Использование телемедицинских технологий должно способствовать повышению оперативности и информативности реанимационно-консультативной помощи благодаря возможности быстрой, практически мгновенной, передачи на большие расстояния значительных объемов медицинских данных, что особенно важно при проведении консультативно-диагностических мероприятий в труднодоступных и отдаленных районах и при медицинской эвакуации пациентов [2]. Ведущим фактором, определяющим высокую эффективность медицинской помощи в критических ситуациях, является раннее начало лечения [3]. Можно предположить, что своевременное оказание реанимационно-консультативной помощи специалистами регионального и федерального уровня, а особенно при их тесном взаимодействии, будут улучшать исход лечения.

В целях борьбы с распространением новой коронавирусной инфекции приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н3 были созданы федеральные дистанционные реанимационно-консультативные центры для взрослых, детей, беременных женщин на базе клиник нескольких НМИЦ.

Федеральный дистанционный реанимационно-консультативный центр для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ) начал свою работу 27 марта 2020 года на базе обособленного структурного подразделения – Российской детской клинической больницы Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основной задачей работы ФДРКЦ для детей был определен оперативный мониторинг заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и внебольничной пневмонией3.

В свою очередь, для взаимодействия с ФДРКЦ в субъектах РФ были созданы региональные дистанционные консультативные центры анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмонии (ДРКЦ) на базе центров анестезиологии и реанимации для детей, осуществляющих деятельность в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 909н4. Министерством здравоохранения Российской Федерации был разработан порядок взаимодействия ФДРКЦ по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний с дистанционными консультативными центрами анестезиологии-реаниматологии в субъектах РФ5. Такое сотрудничество федеральных и региональных реанимационно-консультативных центров прежде всего предполагало оперативное получение телемедицинских консультаций (ТМК) врачами-специалистами в субъектах РФ по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, пневмонией, тяжелыми и осложненными формами гриппа.

Показаниями для обращения врачей региональных медицинских организаций в ФДРКЦ были обозначены: дыхательная недостаточность, требующая инвазивной вентиляции легких, недостаточность кровообращения, рефрактерная к инотропным и (или) вазопрессорным препаратам; нарастание синдрома системной воспалительной реакции или ухудшение оценки по шкале pSOFA, необходимость применения методов интенсивной терапии, недоступных в медицинской организации (например, экстракорпоральной мембранной оксигенации, экстракорпоральной гемокоррекции), наличие тяжелого хронического заболевания у ребенка с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-195,6.

Консультативная помощь ФДРКЦ врачам из субъектов РФ с 27 марта 2020 года по настоящее время осуществляется в круглосуточном режиме, ТМК по профилю «анестезиология-реаниматология» носят преимущественно экстренный и неотложный характер, заявки принимаются в режиме 24/7, ответы на экстренные запросы отправляются обычно в течение двух часов, на неотложные – в течение 12 часов от поступления заявки.

Следует отметить, что ФДРКЦ был создан на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ) спустя всего лишь два месяца от начала работы НМИЦ по профилю «педиатрия» в РНИМУ им. Н.И. Пирогова, это были первые шаги и в организационно-методической работе с российскими регионами, и в организации реанимационно-консультативной службы в крупнейшей федеральной клинике страны. Конечно, РДКБ осуществляла телемедицинские консультации и до этого организационного решения, однако в экстренном и неотложном режиме дистанционной медицинской помощи не оказывала. В связи с этим обобщение опыта деятельности ФДРКЦ, анализ его медицинской эффективности представляется весьма полезным и достойным обсуждения.

Цель работы

Целью настоящей работы явился анализ медицинской эффективности деятельности ФДРКЦ для детей в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

Материалы и методы

Дизайн исследования: ретроспективное одномоментное когортное сравнительное исследование. Объем выборки предварительно не рассчитывался.

Период исследования: 27.03.2020–01.11.2020 г. (первые 8 месяцев 2020 года работы ФДРКЦ).

Пациенты в исследовании: дети в возрасте от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней из 85 субъектов Российской Федерации.

Критерии включения: дети с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 и (или) с пневмонией, находившиеся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских организаций Российской Федерации.

Критерии исключения: дети с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 и (или) с пневмонией, не получавшие лечение в отделениях анестезиологии и реанимации.

Источники данных:

1. Федеральный Регистр лиц, больных COVID-19.
2. Обращения в ФДРКЦ для детей врачами-специалистами из медицинских организаций субъектов РФ для проведения телемедицинских консультаций детей с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 и (или) с пневмонией, находившиеся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации (оперативные данные ФДРКЦ за 27.03.2020– 01.11.2020).

Принципы проведения дистанционных консультаций/консилиумов ФДРКЦ:

дистанционные консультации/консилиумы проводятся с применением телемедицинских технологий;

ТМК проводятся в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий7 по запросам региональных центров в целях оказания срочных и плановых консультаций по вопросам проведения искусственной вентиляции легких, антимикробной терапии, экстракорпоральной мембранной оксигенации пациентам при наличии вышеуказанных показаний, и в случае, если решение по тактике ведения пациента невозможно принять на уровне регионального центра;

целью ТМК является оптимизация диагностики, лечения и маршрутизации пациентов;

ТМК проводятся в круглосуточном режиме, предполагают должное техническое сопровождение, организацию получения необходимой информации для осуществления ТМК (в т.ч. результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, данных пульсоксиметрии, параметров искусственной вентиляции легких, с указанием даты и времени проведения);

при проведении дистанционных консультаций/консилиумов ФДРКЦ информирует региональные центры о необходимости руководствоваться в работе информационными материалами по новой коронавирусной инфекции COVID-19, размещенными на официальных сайтах Минздрава и Роспотребнадзора России в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»8,9.

Основной критерий медицинской эффективности деятельности ФДРКЦ: частота летальных исходов среди пациентов, консультированных специалистами ФДРКЦ (основная группа), и у пациентов, не наблюдавшихся в ФДРКЦ (группа сравнения).

Статистический анализ: статистический анализ проводили с применением пакета IBM SPSS Statistics for Windows, версия 20.0 (IBM Corp.). Для анализа таблиц сопряженности при сравнении долей использовали 2 или z-критерий, где это необходимо. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

За указанный период времени в исследование были включены 792 ребенка с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 и (или) с пневмонией, находившиеся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских организаций Российской Федерации.

Из числа включенных пациентов 372 (47%) были проконсультированы специалистами ФДРКЦ. Еще 420 детей врачи медицинских организаций субъектов РФ зарегистрировали в Федеральном Регистре лиц, больных COVID-19, но за консультациями в ФДРКЦ они не обращались (таблица).

Подавляющее большинство (99,5%) ТМК было осуществлено через «Телемедицинскую систему Минздрава России» (оператор – Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального медико-биологического агентства, далее – ВЦМК), остальные – через Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ, оператор – Минздрав России).

Средний возраст включенных в исследование пациентов из обеих групп не различался и составил 6,8 лет для детей из числа проконсультированных ФДРКЦ и 7,0 лет – из числа не получивших ТМК (p > 0,05). Основная группа и группа сравнения также были сопоставимы по полу, в обеих преобладали мальчики (58,1% и 56,7% соответственно, p > 0,05) (таблица).

Верифицированный методами молекулярной диагностики диагноз новой коронавирусной инфекции значимо чаще устанавливался у проконсультированных пациентов (72,6% vs 45,7%, р < 0,001), тогда как неуточненная пневмония преобладала у пациентов, для которых ТМК не проводилась.

Коморбидность существенно чаще присутствовала у пациентов, по поводу лечения которых выполнялись ТМК (35,2%), по сравнению с неконсультированными (14,0%) (таблица). У первых значимо чаще отмечались болезни нервной системы, эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ, врожденные пороки развития.

Пациенты сравниваемых групп различались по тяжести состояния при поступлении в отделение реанимации за счет более высокой доли детей в крайне тяжелом состоянии в основной группе и пациентов в среднетяжелом состоянии в группе сравнения (в крайне тяжелом состоянии – 23,4% и 15,0%, в среднетяжелом состоянии – 10,5% и 24,0% соответственно, р < 0,001) (см. таблицу). В целом 89,5% пациентов, проконсультированных ФДРКЦ, находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, доля таких же по тяжести состояния пациентов в структуре не получивших ТМК пациентов составила 76% (р < 0,001).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) потребовалась 57,5% пациентов, по поводу которых состоялось обращение в ФДРКЦ и 37,9% пациентов, которых не консультировали в федеральном центре (р < 0,001). ИВЛ при этом чаще проводилась именно пациентам основной группы как с верифицированной новой коронавирусной инфекцией, так и с неуточненной пневмонией (таблица).

Таким образом, очевидно, что в структуре проконсультированных в ФДРКЦ доля более тяжелых пациентов, требовавших проведения ИВЛ, имевших тяжелые сопутствующие (фоновые) болезни, была значимо выше, чем среди пациентов, по поводу которых запросов на ТМК не поступило.

Основным критерием медицинской эффективности работы ФДРКЦ в данном исследовании рассматривалась больничная летальность в группах проконсультированных и не обращавшихся за ТМК пациентов. Летальность в группе консультированных была значимо ниже, чем в группе неконсультированных: 15,9% (59 детей) и 29,5% (124 ребенка, р < 0,001) (рисунок). При этом доля умерших от неуточненной пневмонии в обеих группах существенно не различалась (29,4% vs 34%, > 0,05), частота летального исхода от новой коронавирусной инфекции в группе проконсультированных ФДРКЦ пациентов была вдвое меньше, чем среди пациентов, не обращавшихся за ТМК (рисунок).

Обсуждение

Любая инновационная технология, к которой, бесспорно, следует отнести телемедицину, требует оценки эффективности. В здравоохранении эффективность технологий имеет три аспекта: медицинский, социальный и экономический. В настоящем исследовании мы поставили задачу оценить именно медицинскую составляющую результативности реанимационно-консультативной помощи детям с использованием телекоммуникационных технологий. Степень достижения медицинского результата в данном случае мы оценивали на основании изменения больничной летальности при использовании телемедицины. Подобных сравнительных исследований в современной литературе не представлено.

Известно, что при госпитализации детей в тяжелом состоянии в отделения реанимации и интенсивной терапии специализированных педиатрических медицинских организаций наблюдается повышенная вероятность неблагоприятных исходов, заключающихся в более высокой летальности, продолжительности госпитализации, расходовании ресурсов медицинской организации [4].

Необходимость в переводе пациентов на более высокий уровень оказания медицинской помощи во многом обусловлена отсутствием на предыдущих этапах специалистов, имеющих достаточный опыт работы с детьми, отсутствием оборудования, а также специализированных педиатрических палат неотложной помощи в приемных отделениях стационаров общего профиля [5, 6]. Кроме того, в медицинских организациях I и II уровней, особенно неспециализированных, поток пациентов детского возраста в тяжелом состоянии относительно небольшой, в связи с чем крайне сложно поддерживать высокий уровень готовности инфраструктуры, оборудования и квалификации персонала к работе с указанной категорией больных [7].

Эффективным решением данной проблемы является использование экстренной телемедицинской помощи с привлечением врачей региональных специализированных медицинских организаций III уровня. Основой телемедицинского консультирования в интенсивной терапии является обеспечение ежедневной круглосуточной качественной врачебной помощью по профилю «анестезиология и реаниматология» всех нуждающихся пациентов медицинских организаций, в том числе тех, где имеет место недостаток указанных специалистов. Именно эту функцию прежде всего должны выполнять ДРКЦ. Кроме того, система телемедицинского консультирования может позволить отчасти заместить анестезиологов-реаниматологов путем консультирования врачей-специалистов и дистанционного наблюдения за пациентами [8].

Доказано, что проведение пациенту телемедицинской консультации уменьшает количество госпитализаций в ОРИТ [9–11]. Также доказана эффективность использования специализированных программ для телеконсультаций по системе «врач-врач» [12].

Учитывая относительно небольшой потенциальный опыт региональных реанимационно-консультативных центров по оказанию помощи пациентам с тяжелыми формами новой коронавирусной инфекции, Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» утвердило решение о создании федерального уровня реанимационно-консультативной помощи (в трехуровневой системе оказания медицинской помощи можно рассматривать его как уровень III+). Круглосуточная работа ФДРКЦ была строго регламентирована, в нормативных документах впервые были конкретно прописаны показания для обращения за ТМК на федеральный уровень10,11.

В настоящем исследовании мы смогли сравнить исходы у наиболее тяжелых пациентов сходной нозологической группы в условиях получения телемедицинской консультативной помощи и при ее отсутствии. Такой сравнительный анализ удалось провести без нарушения этических норм, используя в качестве группы сравнения ежедневно обновляющиеся сведения о пациентах в Федеральном Регистре лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Включенные в исследование пациенты не различались ни по возрасту, ни по полу. В основной группе было больше тяжелых и крайне-тяжелых пациентов, в этой же группе была выше коморбидность, потенциально ухудшавшая прогноз болезни. Различия в структуре диагнозов верифицированной новой коронавирусной инфекции и неуточненной пневмонии в сравниваемых группах определяются прежде всего недостаточно высокой комплаентностью региональных ДРКЦ. Взаимодействие их с федеральным центром ранее никогда не носило обязательный характер, отсюда инертность многих сотрудников ДРКЦ в субъектах, а также восприятие нового распоряжения как временного нововведения исключительно для пациентов с COVID19. В связи с этим региональные клиники чаще консультировали именно пациентов с более вероятной или доказанной новой коронавирусной инфекцией. Этот факт не умаляет значения полученных результатов сравнительного исследования.

Проведенный анализ свидетельствует, что при более тяжелом течении заболевания (более тяжелое состояние и оценка органной дисфункции по шкале pSOFA) пациентов, а также при более высокой доле коморбидной патологии, консультативная работа ФДРКЦ обеспечила снижение летальности пациентов в группе консультированных в 1,9 раза. Этот результат свидетельствует о высокой медицинской эффективности телемедицинского консультирования в педиатрии и детской анестезиологии-реаниматологии.

Заключение

Конечной целью телемедицины является предоставление качественных медицинских услуг посредством телекоммуникационных технологий в местах или условиях, где такие услуги являются недоступными. Внедрение телемедицинской реанимационно-консультативной помощи на региональном и федеральном уровнях при условии ее своевременности позволяет улучшить исходы оказания медицинской помощи за счет приближения практики отдельного отделения, отдельной медицинской организации к лучшим мировым практикам. Значительное повышение эффективности региональных отделений реанимации и интенсивной терапии в тесном взаимодействии со специалистами ведущих федеральных клиник, доказанное в период пандемии новой коронавирусной инфекции, явилось обоснованием расширения функций ФДРКЦ для детей к настоящему времени.

_____________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [принят Государственной Думой 1 ноября 2011 г.; одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 г.]. Российская газета. 23 ноября 2011. URL: https://base.garant.ru/12191967/?ysclid=m7bl1aeam6295796367.

2 Приказ Минздрава России от 07.04.2021 № 309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400547704/?ysclid=m7bl5pdfy3302742007.

3 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». URL: https://base.garant.ru/73769697/?ysclid=m7bldeqxo6656358222.

4 Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»», с изменением, внесенным приказом Минздрава России от 09.07.2013 № 434н. URL: https://base.garant.ru/70301538/?ysclid=m7blldbgrv213082950.

5 Приказ Минздрава России от 15.09.2020 № 982н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74548282/?ysclid=m7blnl4a2y848151090.

6 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». URL: https://base.garant.ru/73769697/?ysclid=m7bldeqxo6656358222.

7 Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». URL: https://base.garant.ru/71851294/?ysclid=m7bly36anw550448699.

8 Федеральные методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», версия 1 от 24.04.2020 и 2 (от 03.07.2020). URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/covid19#г3.

9 Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 6 от 28.04.2020.

10 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». URL: https://base.garant.ru/73769697/?ysclid=m7bldeqxo6656358222.

11 Приказ Минздрава России от 15.09.2020 № 982н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74548282/?ysclid=m7blnl4a2y848151090.

1. Самсонова E.С., Михайлов И.А., Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Железнякова И.А., Лебеденко Г.Г. Разработка системы показателей, определяющих потребность в проведении телемедицинских консультаций при оказании медицинской помощи различных профилей // Digital Diagnostics. 2024. Т. 5, № 2. С. 178–189. DOI: https://doi.org/10.17816/DD622846.
2. Бабирин В.С., Кушнирчук И.И., Казанцев А.Ю. Возможности и перспективы современной телемедицины в военных организациях // Известия Рос. воен.-мед. акад. 2020. №4 (39), прил. 1. С. 91–93.
3. Организация оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации: методические рекомендации. М.: ВЦМК «Защита». 2015. 220 с.

4. Dayal P., Hojman N.M., Kissee J.L., Evans J., Natale J.E., Huang Y., Litman R.L., Nesbitt T.S., Marcin J.P. Impact of telemedicine on severity of illness and outcomes among children transferred from referring emergency departments to a children’s hospital PICU. Pediatric Critical Care Medicine. 2016; 17(6): 516–521.
5. Tilford J.M., Simpson P.M., Green J.W., Lensing S., Fiser D.H. Volume-outcome relationships in pediatric intensive care units. Pediatrics. 2000 Aug; 106 (2 Pt 1): 289-94.
6. Athey J., Dean J.M., Ball J., Wiebe R. Ability of hospitals to care for pediatric emergency patients. I. Pediatr Emerg Care. 2001 Jun; 17(3): 170-4.
7. Uscher-Pines L., Kahn J.M. Barriers and facilitators to pediatric emergency telemedicine in the United States. Telemed J E Health. 2014 Nov; 20(11): 990-6.
8. Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Анчутин П.Е. Реанимационно-консультативное обеспечение и применение телемедицинских технологий при оказании стационарной медицинской помощи детям // Анестезиология и реаниматология. 2023; (1): 75–80.
9. Varma S., Schinasi D.A., Ponczek J. [et al.] A Retrospective Study of Children Transferred from General Emergency Departments to a Pediatric Emergency Department: Which Transfers Are Potentially Amenable to Telemedicine? J. Pediatr. 2021. Vol. 230. P. 126–132.
10. The KIDS SAFE checklist for pediatric intensive care units / A. Ullman, D. Long, D. Horn [et al.] // American Journal of Critical Care. 2013. Vol. 22; N 1. P. 61–69.
11. Lastrucci V., Collini F., Forni S. [et al.] The indirect impact of COVID19 pandemic on the utilization of the emergency medical services during the first pandemic wave: A system-wide study of Tuscany Region, Italy. PLoS One. 2022. Vol. 17, N 7. P. e0264806.
12. Foster C.C., Macy M.L., Simon N.-J. [et al.] Emergency Care Connect: Extending Pediatric Emergency Care Expertise to General Emergency Departments Through Telemedicine. Acad. Pediatr. 2020. Vol. 20, N 5. P. 577–584.