Следующая статья

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Анализ структуры основных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи

К. А. Бурова, А. В. Ким, В. И. Орел, Н. А. Гурьева, Л. Л. Шарафутдинова, М. Ю. Ерина, В. И. Смирнова, А. Г. Кулев, В. А. Затулкин, И. Я. Кириченко
Информация об авторах

1 — Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница», 190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56.; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0009-0003-4177-9196

2 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3423-5043

3 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6098-3449

4 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8827-3537

5 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3478-6043

6 — Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница», 190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56.; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0009-0007-7721-644X

7 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3741-3592

8 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0375-5832

9 — Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0009-0002-9726-4653

10 — Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница», 190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56.; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5197-3409

Опубликовано: 04.08.2025
  • Аннотация
  • ПОЛНЫЙ ТЕКСТ
  • ЛИТЕРАТУРА

В статье представлен анализ структуры нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре мегаполиса. Исследование проводилось с помощью ретроспективного анализа результатов контрольно-экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями за период 2021–2023 гг. Среди выявленных нарушений основными явились: невыполнение лечебно-диагностических мероприятий (влияющее и не влияющее на исход заболевания) и неверное назначение лекарственных препаратов (не в соответствии с клиническими рекомендациями, методическими указаниями и др.). Чаще всего фиксировалось невыполнение мероприятий без влияния на исход заболевания (79,64% в 2021 г., 84,61% в 2022 г., 88,83% в 2023 г.). Полученные данные позволяют разрабатывать меры, направленные на снижение числа нарушений.

Ключевые слова: внутренний контроль качества, качество медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи, медицинская помощь, стационар, безопасность медицинской деятельности

Введение

Обеспечение качества медицинской помощи является одним из основных принципов охраны здоровья, закрепленных в статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1.

При этом вопрос достижения высокого уровня качества медицинской помощи является одним из приоритетных направлений в здравоохранении2. В настоящее время одними из показателей, характеризующих качество медицинской помощи, являются результаты экспертиз качества, проведенных страховыми медицинскими организациями. Такие результаты служат основой рейтинга медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы обязательного медицинского страхования [1, 4]. Структура основных нарушений, выявляемых в рамках экспертизы качества медицинской помощи, определена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»3. В ходе анализа структуры основных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявляются различные аспекты, включая неполное соблюдение стандартов лечения и диагностики, проблемы организации лечебного процесса и др. Таким образом, эффективный мониторинг и анализ выявленных в ходе экспертиз нарушений может способствовать повышению качества медицинской помощи и обеспечению безопасности пациентов.

Цель исследования

Анализ структуры нарушений, выявленных в рамках экспертиз качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы

Настоящее исследование было проведено на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница», являющегося крупным многопрофильным стационаром, оказывающим экстренную и плановую медицинскую помощь. Коечная мощность медицинской организации представлена 1030 койками, из которых 882 койки круглосуточного пребывания, 18 хозрасчетных и 130 коек дневного стационара. Материалами ретроспективного анализа являлись результаты контрольно-экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями за период 2021–2023 годов. Методы настоящего исследования: математико-статистический; аналитический (сравнительный, количественный, структурный).

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования нами было проанализировано общее количество медицинских услуг, оказанных пациентам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, по которым врачами-экспертами страховых медицинских организаций, в результате проведения экспертиз качества медицинской помощи, были выявлены нарушения за период с 2021 по 2023 годы (табл.1).

Следует отметить, что за фактическое количество нарушений было взято не количество случаев оказания медицинской помощи, а количество медицинских услуг, по которым были выявлены нарушения. В каждом конкретном случае оказания медицинской помощи количество услуг было представлено разным количеством (от 1 до 6).

Таким образом, за весь исследуемый период времени с 2021 по 2023 годы, общее количество медицинских услуг, по которым были выявлены нарушения в рамках проведения контрольно-экспертных мероприятий, составило 12 831.

Следующим этапом исследования явилось определение структуры нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи за аналогичный период времени (табл. 2).

Полученные данные были представлены широким перечнем нарушений, которые были выявлены врачами-экспертами страховых медицинских организаций в рамках осуществления экспертизы качества медицинской помощи.

Большая часть нарушений объективно позволяет охарактеризовать качество медицинской помощи. Вместе с тем, в результате контрольно-экспертных мероприятий по оценке качества медицинской помощи были отмечены дефекты, которые или абсолютно не характеризуют процесс оказания медицинской помощи (некорректное применение тарифа за оказанную медицинскую помощь; отсутствие в медицинской документации каких-либо сведений; отсутствие в медицинской документации информированного добровольного согласия; наличие признаков искажения медицинской документации и отсутствие в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи), или вовсе являются субъективными, с учетом мнения врачей-экспертов страховых медицинских организаций. На наш взгляд, все вышеперечисленные нарушения искажают фактический уровень качества медицинской помощи. В данном случае практически все представленные дефекты имеют большее значение при оценке правильности оформления и ведения медицинской документации4. Ранее, в приложении к Генеральному тарифному соглашению, в котором представлены основания для применения к медицинской организации финансовых санкций, был приведен отдельный раздел дефектов, посвященный качеству ведения медицинской документации. В действующем нормативном правовом документе данный раздел отсутствует, и то, что имеет фактическое значение для оценки правильности работы с медицинскими документами, отражено в разделе «нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи».

Кроме того, такой показатель, как «нарушения при оказании медицинской помощи» также не позволяет объективно проанализировать истинную причину дефекта, и, как следствие, разработать корректирующие мероприятия для его исключения в последующем.

На основании вышеизложенного нами было принято решение об углубленном анализе только тех причин, которые имеют объективное значение при организации оказания качественной медицинской помощи, а именно:

  • невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья;
  • невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания;
  • неоказание необходимой медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков лечения;
  • неверное назначение лекарственных препаратов;
  • преждевременное прекращение оказания медицинской помощи;
  • установление неверного диагноза, приведшее к ухудшению состояния здоровья;
  • нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, приведшее к увеличению сроков лечения;
  • установление неверного диагноза, не повлиявшее на состояние здоровья.

Анализ представленных данных показал, что в 2021 году наибольшая доля нарушений, которые выявлялись врачами-экспертами страховых медицинских организаций, была представлена невыполнением лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшим на исход заболевания. Она составила 79,64% от всех выявленных нарушений. На втором месте среди выявленных в ходе контрольно-экспертных мероприятий нарушений – невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания. Доля таких нарушений составила 1,86%. Иные дефекты, которые выявлялись в результате экспертиз качества медицинской помощи и были взяты нами за анализ, в 2021 году составили менее 1,0% от всех выявленных нарушений.

В 2022 году структура нарушений была более обширна. При этом на первом месте в структуре, как и в 2021 году, оказалось невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на исход заболевания: его доля составила 84,61% от всех выявленных нарушений. Такой дефект оказания медицинской помощи, как невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания, увеличился на 93% по сравнению с данными 2021 года и составил 3,59% от всех выявленных нарушений. Также несколько увеличилась доля такого дефекта, как неверное назначение лекарственных препаратов: она составила 1,02 % от выявленных нарушений. Темп роста – 25,9%. Невыполнение необходимой медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков лечения, преждевременное прекращение оказания медицинской помощи и установление неверного диагноза, приведшее к ухудшению состояния здоровья, в 2022 году не выявлялись, в отличие от 2021 года. Оставшиеся нарушения представлены менее чем 1,0%, каждый соответственно.

В 2023 году дефекты оказания медицинской помощи в большей степени были представлены невыполнением лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшим на исход заболевания. Они составили 88,83% от всех выявленных нарушений. Невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания, в 2023 году было установлено в 1,02% случаев от всех нарушений.

Третьим этапом настоящего исследования явилась оценка динамики нарушений, которые были выявлены по результатам экспертиз качества медицинской помощи и взяты нами на исследование как наиболее объективные показатели (рисунок).

Анализ показал, что выявление врачами-экспертами страховых медицинских организаций такого нарушения, как невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья, за весь исследуемый период было неравномерно. В наименьшей степени данный дефект выявлялся в 2022 году и составил 29,21% (отмечено снижение на 13,3% по равнению с данными 2021 года). Наибольшая встречаемость данного дефекта зафиксирована в 2023 году и составила 37,11% (по сравнению с 2022 годом данный показатель увеличился на 27,00%, по сравнению с 2021 годом – увеличился на 10,20% соответственно).

Показатель такого дефекта оказания медицинской помощи, как невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания, за весь исследуемый период имел статистически значимые различия. В наибольшей степени данный дефект выявлялся в 2022 году: его доля составила 50,57%. Наименьший показатель – 17,35% – был зафиксирован в 2023 году, что на 65,70% меньше, чем в 2022 году.

При сравнении двух вышеуказанных нарушений за весь исследуемый период времени с 2021 по 2023 годы выявлены достоверные различия (критерий Хи-квадрат = 12,93, при р < 0,01).

Дефект «невыполнение необходимой медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков лечения», был зафиксирован лишь в 2021 году и не встречался в последующие годы, таким образом, отмечено 100% снижение данного дефекта.

Неверное назначение лекарственных препаратов отмечалось на протяжении всего анализируемого периода. Наибольшая доля данного дефекта была зафиксирована в 2022 году и была на 2,7% выше, чем в 2021 году. В ходе разбора причин данного нарушения с врачами, оказывающими медицинскую помощь населению, в 2023 году удалось снизить на 21,10% встречаемость данного дефекта по итогам контрольно-экспертных мероприятий.

Факты преждевременного прекращения оказания медицинской помощи были установлены только в 2021 году, также как и ошибки при назначении лекарственных препаратов – эти дефекты не были зафиксированы ни в 2022, ни в 2023 годах.

В ходе анализа таких нарушений, как установление неверного диагноза, приведшее к ухудшению состояния здоровья, и установление неверного диагноза, не повлиявшее на состояние здоровья, за весь исследуемый период выявлены достоверные различия (критерий Хи-квадрат = 60,47, при р < 0,01). В 2023 году оба показателя превысили значения в сравнении с 2021 годом. Углубленный анализ данного факта показал, что в 100,0% случаев установление неверного диагноза было связано с кратковременностью пребывания пациента в медицинской организации (в среднем 1–2 часа от момента поступления). С учетом того, что база исследования является скоропомощным стационаром, оказывающим преимущественно экстренную медицинскую помощь, часть входящего потока пациентов поступает в жизнеугрожающем состоянии (тяжелые геморрагические инсульты, политравма, осложнения онкологических заболеваний). При неэффективном оказании медицинской помощи с последующим наступлением летального исхода на экспертизу качества медицинской помощи попадает 100,0% данных случаев. Несмотря на то, что кратковременность пребывания пациента в стационаре и расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов является расхождением I категории, врачами-экспертами страховых медицинских организаций данный факт не учитывается, что демонстрируется показателями настоящего исследования.

С 2022 года в медицинской организации в результате экспертиз качества медицинской помощи стал выявляться такой дефект, как нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, приводящее к увеличению сроков лечения. В большей степени данный дефект был зафиксирован в 2022 году.

В результате анализа причин данного нарушения, разработки и внедрения в повседневную деятельность плана корректирующих мероприятий (внутренних протоколов лечения, чек-листов по различным нозологиям), в 2023 году наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения частоты выявления данного дефекта оказания медицинской помощи.

Заключение

Проведенный в ходе настоящего исследования анализ структуры основных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи показал, что в течение всего исследуемого периода в тройку лидеров выявляемых врачами-экспертами страховых медицинских организаций дефектов, входили:

  • невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья;
  • невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, повлиявшее на исход заболевания;
  • неверное назначение лекарственных препаратов.

Иные нарушения, представленные в актах экспертиз, встречались с меньшей регулярностью. Следует отметить, что наибольшая доля нарушений ежегодно приходилась на невыполнение лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшее на исход заболевания. В 2021 году данный показатель составлял 79,64% от всех выявленных нарушений, в 2022 году – 84,61%, в 2023 году – 88,83% соответственно (темп роста в 2022 году отмечен на 6,20% в сравнении с 2021 годом, в 2023 году – рост на 5,0% по сравнению с 2022 годом и на 11,54% по сравнению с 2021 годом).

Вместе с тем, исследование также показало, что изучение каждого нарушения по результатам экспертиз качества медицинской помощи в отдельности демонстрирует достоверные различия. Использование полученных данных позволяет разрабатывать корректирующие мероприятия, направленные на снижение числа различных нарушений оказания медицинской помощи.

______________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 04.07.2025).

2 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74610282/ (дата обращения 04.07.2025).

3 Приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». URL: https://base.garant.ru/400761901/ (дата обращения 04.07.2025).

4 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/ (дата обращения 04.07.2025).

  1. Евдокимов Д.В. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи: о чем свидетельствует опыт обязательного медицинского страхования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. № 11. С. 48–52.
  2. Мурашко М.А., Куприянов М.Ю. Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и контроль за их соблюдением // Вестник Росздравнадзора. – 2013. – № 6. С.5–11.
  3. Сисигина Н.Н., Мельникова Л.С., Назаров В.С. Роль страховых медицинских организаций в управлении качеством медицинской помощи // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2015. – № 1. – С. 19.
  4. Шкитин С.О., Березников А.В., Шкитин В.А., Лебедева А.М., Онуфрийчук Ю.О., Алибуттаева М.А. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2016. – № 3.
  5. Хальфин Р.А., Столбов А.П., Мадьянова В.В., Качкова О.Е., Бувалин Н.А., Домбровская Е.Н. О необходимости стандартизации критериев оценки деятельности медицинских организаций в условиях национальной пациент-ориентированной системы здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2019. – № 1–2. С. 3–10.