Введение

Эффективность деятельности медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы неразрывно связана с повышением доступности медицинской помощи. Ежегодно фиксируется значительное количество случаев несостоявшихся приемов врача в связи с неявкой граждан, самостоятельно записавшихся на прием, что ограничивает возможности других граждан получить плановую медицинскую помощь.

Исследование причин, по которым граждане, записавшиеся на прием к врачу, не приходят в медицинскую организацию и при этом не отменяют его, редко является темой научных публикаций или социологических исследований [1]. Чаще всего обсуждаются вопросы, связанные с ограничениями доступности граждан к медицинской помощи [2], но при этом не учитывается, что одной из причин неполного использования рабочего времени врача является отсутствие информации о неявке записавшегося на прием пациента. В ситуации, когда граждане не отменяют свой визит, блокируется возможность записи к врачу других пациентов и снижается эффективность использования ресурсов медицинской организации [3]. Анализ причин несостоявшихся приемов является актуальным для обеспечения доступности и удовлетворенности граждан медицинской помощью.

Данная проблема постоянно находится в поле зрения руководителей столичного здравоохранения. В марте 2015 г. заместитель мэра г. Москвы по вопросам социального развития сообщил, что столичные власти рассматривают возможность введения ответственности для пациентов, которые записались к врачу, но не пришли на прием и не предупредили о своей неявке заранее. «Если они забронировали время, то врач их ждет, и, самое главное, что на это время уже не может записаться другой пациент» [4]. Заместитель руководителя Департамента информационных технологий г. Москвы в сентябре 2016 г. также высказал свое мнение поданному вопросу, сообщив, что примерно 23-24% пациентов, записавшихся к врачу, не приходят на прием [5].

Развитие и широкое внедрение информационных технологий позволило в Москве упростить процесс записи на прием к врачу или его отмены, что привело к снижению доли несостоявшихся приемов вдвое, однако отсутствие ответственности граждан за неинформирование медицинской организации о невозможности посетить врача в установленное по записи время не позволяет влиять на снижение количества несостоявшихся приемов – оно по-прежнему остается высоким.

Для обеспечения доступности жителей Москвы к первичной медико-санитарной помощи с учетом потребностей и специфики работы поликлинического звена была создана система ЕМИАС (Единая информационно-аналитическая система города Москвы)1, главная задача которой – комфортность и доступность медицинской помощи для москвичей, оперативность и актуальность информации о загруженности поликлиник [5].

Анализ данных ЕМИАС показал, что ежегодно от 10% до 20% приемов граждан, записавшихся к врачам первого уровня по каналам самозаписи, не реализуются, что составляет свыше 2 млн несостоявшихся приемов. Это приводит к снижению доступности медицинской помощи для граждан, нуждающихся в ней, но не имеющих возможности записаться к врачу в удобные для них день и время из-за отсутствия свободных талонов для записи.

Одним из основополагающих принципов работы современной поликлиники является пациентоориентированный подход. Исследования, затрагивающие вопросы взаимоотношений между пациентом и учреждением, приобретают все большее значение, так как позволяют оценить активную роль пациента, имеющего право выбора и принимающего решение о том, в каком объеме, где и у кого получить медицинскую помощь [6, 7]. Важным принципом эффективной модели пациенториентированных взаимоотношений является равная ответственность за процесс и результаты лечения всех сторон: пациента, страхового представителя и врача [7].

На сегодняшний день реализация этого принципа осуществляется преимущественно с точки зрения обеспечения уважительного отношения медицинского персонала к пациенту и создания комфортных условий его пребывания в поликлинике [8]. Закономерным является соблюдение этого принципа и со стороны пациента в отношении уважительного отношения к врачу, который ожидает его на прием.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и причин несостоявшихся приемов в зависимости от специальности врача, половозрастных групп населения и каналов записи.

Материал и методы исследования

Материалом для исследования являлись данные отчетов ЕМИАС «Врач и пациент», «Время ожидания приема в очереди по предварительной записи», «Обеспеченность населения медицинской помощью по самозаписи» за 2019 г. по пяти специальностям врачей первого уровня: оториноларингология, офтальмология, терапия (ВОП), урология и хирургия на примере девяти выбранных медицинских организаций (далее – МО) из различных административных округов Москвы. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и пакета прикладных программ «Statistica 6».

Методы исследования – общенаучные методы познания: диалектический метод, системный подход, логическое соответствие и гармонизация, детализация и обобщение, дедукция и индукция. При проведении исследования также использовались специальные приемы и методы анализа: сравнение, группировка, факторный анализ. Исследование проводилось по трем направлениям: анализ структуры и причин несостоявшихся приемов по врачебным специальностям, по половозрастным группам пациентов и видам использованных каналов записи. Для изучения мнения пациентов о причинах пропуска ими запланированных визитов к врачу был проведен социологический опрос.

В данном исследовании под понятием «несостоявшийся прием» (далее – НСП) понималось отсутствие отметки о времени и продолжительности приема гражданина, записавшегося к врачу в отчете ЕМИАС «Врач и пациент».

Общее количество граждан, прикрепленных к девяти исследуемым поликлиникам, составило свыше 1,5 млн человек (более 15% граждан в возрасте 18 лет и старше, проживающих в Москве). Анализ данных о записи граждан на прием к врачам первого уровня показал, что доступными каналами самозаписи в 2019 г. воспользовалось около 750 тыс. человек (47,9% от общей численности прикрепленных к МО граждан).

Общее количество записей на прием к врачам первого уровня – около 4,5 млн случаев, из которых состоялось около 3,9 млн приемов. Также врачи осуществили около 220 тыс. приемов граждан без записи (без учета приема дежурных врачей). Общее количество НСП составило около 570 тыс. случаев, или 12,7% от общего числа записей граждан на прием к врачам первого уровня.

Обсуждение и результаты

Анализ структуры НСП по специальностям врачей. Значения показателя «Доля несостоявшихся приемов в общем количестве записей» рассчитаны по данным дистанционного мониторинга «Врач и пациент» ЕМИАС. Наименьшее значение доли случаев НСП наблюдается у врачейтерапевтов (ВОП), а наибольшее – у врачейоториноларингологов (табл. 1) .

Максимальные значения показателя свидетельствуют о наличии значительного резерва для улучшения доступности медицинской помощи в МО по специальностям «оториноларингология», «офтальмология», «урология», «хирургия» при снижении числа случаев НСП.

Количество записей к врачам ВОП (терапевтам) составляет свыше 70% от общего количества записей к врачам первого уровня, поэтому среднее значение показателя «Доля несостоявшихся приемов в общем количестве записей» 11,5% подразумевает значительное количество случаев НСП, снижение которого может способствовать улучшению одного из важнейших показателей доступности медицинской помощи – нереализованного спроса. Под нереализованным спросом понимается количество пациентов, которые не смогли записаться на прием по причине отсутствия доступных им свободных талонов2.

Анализ данных о нереализованном спросе (далее – НС) показывает, что доля количества случаев НС в общем количестве случаев НСП составляет для врачей ВОП (терапевтов) около 5,0%, для врачей офтальмологов – 4,5%, а для врачей первого уровня других специальностей не превышает 0,5%. Таким образом, можно утверждать, что снижение количества случаев НСП может способствовать снижению или устранению случаев НС населения на медицинскую помощь.

Анализ случаев НСП по половозрастным группам. Для оценки влияния пола и возраста граждан на количество случаев НСП проанализированы данные о численности прикрепленных граждан, количестве записей на прием врача и количестве посещений гражданами медицинских организаций по половозрастным группам населения (далее – ПВГ). Были изучены четыре ПВГ: старше трудоспособного возраста – женщины 55 лет и старше (Ж 55+ лет) и мужчины 60 лет и старше (М 60+ лет); трудоспособного возраста – женщины до 55 лет (Ж до 55 лет) и мужчины до 60 лет (М до 60 лет). Данные о доле ПВГ населения в общей численности прикрепленных к МО граждан, количестве записей к врачам по отношению к численности прикрепленных граждан и доле ПВГ населения в общем количестве записей представлены в таблице 2.

Анализ данных таблицы 2 показал, что половозрастной состав групп прикрепленного населения в исследуемых МО имеет схожие характеристики и различия между максимальным (Макс) и минимальным (Мин) значениями (от 1,7% до 3,4%). При этом между МО имеются значительные различия в активности прикрепленных граждан по показателю, характеризующему посещаемость медицинской организации. Разница между максимальным и минимальным значением доли количества записей на прием врача от общего числа прикрепленных граждан по ПВГ населения составляет от 16,4% (М до 60 лет) до 20,1% (Ж до 55 лет). Установлено, что чаще всего к врачам первого уровня записываются женщины старше трудоспособного возраста (Ж 55+ лет) – в среднем 37,9% и реже мужчины старше трудоспособного возраста (М 60+ лет) – в среднем 14,6%. В таблице 3 представлены средние, максимальные и минимальные значения показателей, характеризующих долю количества записей к врачу и случаев НСП по ПВГ населения в девяти исследуемых МО.

Анализ данных, представленных в таблице 3, показывает, что, несмотря на то, что граждане из ПВГ Ж 55+ лет чаще всего записываются на прием к врачу, доля случаев НСП в этой ПВГ низкая (9,3%). В то же время доля случаев НСП у граждан из ПВГ Ж до 55 лет и М до 60 лет составляет 17,2% и 16,1% соответственно, а общая доля записей к врачу более молодых граждан – около 47,6%.

Таким образом, при оценке влияния количества случаев НСП в МО на доступность медицинской помощи, следует учитывать принадлежность граждан к определенной ПВГ населения. В целях снижения доли случаев НСП целесообразно обратить внимание на работу с гражданами из ПВГ Ж до 55 лет.

Анализ данных о численности граждан, которые в течение года допускали случаи НСП показал, что почти каждый второй гражданин (40,7%) не отменял запланированный визит к врачу первого уровня. При этом среди рассматриваемых ПВГ населения этот показатель колеблется в среднем от 38,8% (М до 60 лет) до 42,8% (Ж до 55 лет).

Анализ случаев НСП по использованным каналам записи. Услуга предварительной записи в электронном виде на прием к врачу при самостоятельном обращении пациента в МО регламентирована приказом Департамента здравоохранения города Москвы3, в соответствии с которым пациент может записаться на прием путем личного или телефонного обращения в регистратуру МО, ЦТО или коллцентр, либо с использованием информационного киоска (Инфомат) в часы работы МО, либо с использованием Единого портала государственных услуг и Портала государственных услуг города Москвы, либо с использованием мобильных приложений ЕМИАС и интернет-ресурсов, подключенных к ЕМИАС в части сервиса электронной записи на прием к врачу. Этим же приказом определена процедура отмены предварительной записи пациента на прием к врачу.

Для целей исследования все каналы записи (далее – КЗ) разделены на три группы. Группа ЗМО – это каналы записи, которые требуют от гражданина личного (включая телефонное) обращения в медицинскую организацию. Группа УКЗ – включает в себя удаленные интернет-каналы записи, группа Н означает, что канал записи определить не удалось. Доля записей на прием, осуществленных гражданами через каналы записи, включенные в эти три группы, составляет 93,1% от общего количества записей.

Для каждого канала записи рассчитан показатель «Доля записей по определенному каналу записи в общем количестве записей на прием к врачу» (DZin). Результаты представлены в таблице 4. Чаще всего граждане используют каналы записи, требующие их личного или телефонного обращения в медицинскую организацию (ЗМО) – 48,9%. Интернет-ресурсы и мобильные приложения (УКЗ) пациентами используются реже, на них приходится 38,0% записей.

В целях определения предпочтений граждан разных ПВГ при выборе каналов записи к врачу, рассчитаны следующие показатели:

• показатель «Удельный вес количества записей по группе каналов записи от общего числа записей на прием к врачу» (UGZinj);
• показатель «Доля случаев НСП в общем количестве записей по группе каналов записи в медицинской организации» (DNPGinj).

Анализ данных, представленных в таблице 5, свидетельствует о том, что граждане старшего возраста (Ж 55+ и М 60+) предпочитают осуществлять запись на прием к врачу непосредственно в МО, путем общения с сотрудниками или используя Инфомат (64,6% и 65,9% граждан), а более молодое поколение чаще использует удаленные каналы записи (50,9% и 63,4% граждан).

При этом, если доля случаев НСП у граждан ПВГ Ж 55+ и М 60+ независимо от каналов записи составляет в среднем от 9,1% до 10,1%, то в ПВГ Ж до 55 лет и М до 60 лет доля случаев НСП в количестве записей при использовании удаленных каналов записи составляет 19,2% и 17,9%, что на 3,5–4,7% выше, чем при обращении граждан этих ПВГ населения в МО.

Результаты социологического опроса граждан. В ходе социологического опроса граждан, проведенного в октябре–ноябре 2020 г., были заданы вопросы, касающиеся случаев НСП у врача:

1. Всегда ли Вы посещали прием врача, если записывались по каналам самозаписи?
2. Отменяли ли Вы свою запись самостоятельно?
3. По каким причинам Вы пропускали прием?

На первый вопрос только 16,9% опрошенных граждан ответили «нет» и 2,2% – «затрудняюсь ответить». Из числа тех, кто ответил «нет» на первый вопрос, 74,4% граждан утверждают, что отменяли свой визит. Причины отмены визита были следующие: заболел, отпала необходимость (стал лучше чувствовать себя), не успевал ко времени записи и другие.

Около 11,1% граждан ответили, что иногда забывали отменить свой визит, не успевали на прием или были другие, более важные дела. Доля граждан, которые однозначно подтвердили, что не отменяли свой визит, составила 14,5%, из них 29,5% признались, что просто забыли, а 70,5% сообщили, что не имели технической возможности сделать это.

Информация о ПВГ населения и их социальном положении из числа граждан, которые не отменили (или иногда не отменяли) свои визиты к врачу, представлена в таблице 6. Общая группа опрошенных мужчин составила 40,1% и женщин – 59,9%, а возрастные группы (Ж 55+ и Ж до 55 лет, М 60+ и М до 60 лет) разделились практически поровну, что соответствует половозрастной структуре граждан, прикрепленных к МО.

Результаты социологического опроса показали, что 50,0% граждан из числа граждан, не отменивших свой визит к врачу, составляют работающие или учащиеся граждане (включая работающих пенсионеров) и в основном относятся к ПВГ Ж до 55 лет и М до 60 лет. Граждане трудоспособного возраста (ПВГ Ж до 55 лет и М до 60 лет) чаще всего используют удаленные каналы записи к врачу, но при этом испытывают трудности с удаленным аннулированием визита. Доля граждан, сославшихся на технические проблемы при попытке отменить запланированный визит к врачу, распределилась следующим образом: старше трудоспособного возраста (Ж 55+ и М 60+) – 51,6%, трудоспособного возраста (Ж до 55 лет и М до 60 лет) – 48,4%.

Таким образом, результаты социологического опроса подтвердили, что причинами случаев НСП являются как недисциплинированность граждан, так и технические проблемы при попытке аннулировать запланированный визит к врачу, при этом чаще всего недисциплинированность отмечается у граждан трудоспособного возраста.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о том, что снижение количества случаев НСП может способствовать значительному снижению или устранению случаев нереализованного спроса населения на медицинскую помощь и повысить эффективность использования ресурсов медицинской организации.

ПВГ характеристика граждан оказывает влияние на долю случаев НСП. Среди всех ПВГ женщины до 55 лет чаще всего не отменяют свой визит к врачу. Контингент ПВГ женщины 55+ лет и мужчины 60+ лет предпочитает запись на прием к врачу при личном обращении в МО, при этом ПВГ женщины до 55 лет и мужчины до 60 лет чаще используют удаленные каналы связи. Результаты социологического опроса показали, что каждый второй гражданин, не отменивший свой визит к врачу, – это работающий или учащийся, относящийся к ПВГ Ж до 55 лет и М до 60 лет.

Для сокращения доли случаев НСП целесообразно совершенствовать систему напоминаний о приеме врача с использованием различных каналов связи: телефон, SMS-рассылки, уведомления на электронную почту и другие электронные сервисы. Необходимо развивать сервисы, связанные с отменой визита к врачу, которые должны быть простыми и удобными, чтобы отказ или перезапись не занимали много времени и были доступны гражданам всех ПВГ населения.

Проведение с пациентами разъяснительной работы о важности своевременной отмены визита к врачу может способствовать повышению доступности и удовлетворенности граждан медицинской помощью.

_______________________________________________________________________

1 Постановление Правительства г. Москвы от 20.01.2015 № 16-ПП «Об автоматизированной информационной системе г. Москвы “Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы”».

2 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий “Московский стандарт поликлиники” и критериев оценки устойчивости его внедрения».

3 Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2015 № 413 «Об утверждении регламента предоставления услуги “Предварительная запись в электронном виде на прием к врачу, диагностические исследования и лечебные процедуры”».

1. Фадеева Е.В. Доступность бесплатной медицинской помощи в России: состояние и проблемы // Социологические исследования.– 2020. – № 4. – С. 94–104.
2. Барцева Г.В., Варкетин А.Е., Жилина О.С., Поляк Р.А., Соловьева А.А. Заметки о здоровье и организации здравоохранения (пять историй) // Управление здравоохранением. – 2015. – № 4(46).– С. 88–99.
3. Бударин С.С., Эльбек Ю.В. Влияние качества управления ресурсами на доступность медицинской помощи // Вестник Казанского государственного аграрного университета. – 2020. – № 15 (3-59). – С. 88–93.
4. Пациента могут привлечь к ответственности за неявку к врачу по записи // Портал Мед-инфо [сайт]. – URL: https://med-info. ru/content/view/7170. – Дата публикации: 04.03.2015.
5. Четверть записавшихся к врачу москвичей не приходят на прием // Известия [сайт]. – URL: https://iz.ru/news/632511. – Дата публикации: 16.09.2016.
6. Хальфин Р.А., Сырцова Л.Е., Львова Д.П., Кобяцкая Е.Е. Пациент-ориентированный подход: базовые понятия // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2017. – № 1-2. – С.9–13.
7. Что такое пациентоориентированная модель здравоохранения // Комсомольская правда [сайт]. – URL: https://www.omsk. kp.ru/daily/27056/4123516/. Дата публикации: 18.11.2019
8. Холопов А.В., Бойков В.А., Кобякова О.С., Деев И.А. Разработка и внедрение стандарта организации работы регистратур медицинских организаций: проект «входная группа» // Менеджер здравоохранения. – 2018. – № 2.– С. 37–43.