Введение

Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности – одно из нормативных требований, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. В соответствии с трехуровневой системой контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Российской Федерации соблюдение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обязательным требованием, предъявляемым к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Растущие потребности граждан в качественной медицинской помощи способствовали развитию новых подходов к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. Эффективным инструментом для этого становится формирование в медицинских организациях системы управления качеством, чтобы обеспечить граждан качественной и доступной медицинской помощью, а также выстроить существующие процессы с учетом ресурсных ограничений.

Эффективная система управления качеством представляет собой слаженно функционирующие взаимосвязанные элементы, к которым относятся лекарственная безопасность, эпидемиологическая безопасность, хирургическая безопасность, безопасность обращения медицинских изделий и многие другие. Однако в условиях возникшей пандемии COVID-19 обеспечение противоэпидемической безопасности в медицинской организации является определяющим элементом, необходимым для предупреждения распространения коронавирусной инфекции. Каждая медицинская организация сталкивается с необходимостью предусмотреть все возможные эпидемиологические риски и предупредить их возникновение.

Цель статьи

Показать положительный опыт обеспечения граждан качественной и доступной медицинской помощью в ГАУЗ Тюменской области «Городская поликлиника № 5» в условиях пандемии COVID-19 с соблюдением требований особого противоэпидемиологического режима на основе применения чек-листа ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора для оценки эпидемиологической безопасности как эффективного инструмента системы управления качеством.

Материалы и методы исследования

ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора в апреле 2020 г. опубликован чек-лист для оценки эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлинике) в условиях пандемии COVID-19 (далее – чеклист)1, который позволяет провести оценку деятельности медицинской организации в рамках внутреннего контроля2 в период пандемии и выполняет роль методического пособия по работе специалистов с позиции риск-ориентированного проактивного подхода.

В статье описана реализация принципов и подходов, заложенных в чек-лист, в условиях поликлиники в повседневной практической деятельности ГАУЗ Тюменской области «Городская поликлиника № 5».

Чек-лист содержит следующие направления для оценки эпидемиологической безопасности в поликлинике.

1. Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности в условиях пандемии COVID-19.
2. Организация работы приемно-смотровых боксов и (или) фильтр-боксов, выездных бригад и допуска сотрудников к работе в условиях пандемии COVID-19.
3. Активное выявление признаков респираторных инфекций среди пациентов и персонала.
4. Система проведения микробиологических исследований.
5. Порядок проведения микробиологических исследований.
6. Обеспечение эпидемиологической безопасности среды.
7. Организация оказания помощи пациентам, требующим изоляции.
8. Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и сопровождающими их лицами.
9. Соблюдение персоналом алгоритма использования средств индивидуальной защиты.
10. Информирование населения по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), инфекционных болезней с учетом эпидемиологической обстановки.
11. Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в медицинской организации (МО).

Результаты исследования

Рассмотрим подробнее каждое из направлений чек-листа.

1. Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности в условиях пандемии COVID-19

Специфика COVID-19 заключается в том, что это новая инфекция, и, значит, есть необходимость непрерывно поддерживать имеющуюся в медицинской организации нормативную правовую базу в актуальном состоянии с учетом постоянно обновляющейся информации о порядке работы МО, о маршрутизации пациентов, о предупреждении распространения COVID-19 (в т.ч. временные рекомендации Минздрава России)3. Отсутствие актуальной нормативной базы создает риск для возможности МО гибко и оперативно перестраивать свою работу, а также угрозу неисполнения регионального оперативного плана мероприятий по организации работы в условиях пандемии.

Основным локальным распорядительным документом МО является приказ главного врача о функционировании в условиях пандемии COVID-19. Приказ предусматривает утверждение оперативного плана проведения противоэпидемических мероприятий и формирование комиссии по его реализации. С учетом того, что комиссия является органом коллегиального принятия решений разнонаправленного характера, в чек-листе предложен примерный (не исчерпывающий) состав комиссии. Бесперебойность работы комиссии достигается за счет наличия дублирующего состава. Эффективность контроля исполнения плана достигается персонализацией ответственности каждого должностного лица.

Специфика работы поликлиники характеризуется большим потоком пациентов, это создает угрозу распространения инфекции, и, значит, оперативный план проведения противоэпидемических мероприятий должен включать в себя мероприятия по снижению потока пациентов и их маршрутизации в МО, такие как: приоритет оказания пациентам с симптомами ОРВИ первичной медико-санитарной помощи на дому; оформление листков нетрудоспособности без посещения МО лицам, прибывшим в Россию с территории стран, регионов, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19, а также проживающим совместно с ними лицам; приостановление проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации; перенос сроков оказания медицинской помощи в плановой форме, в т.ч. в условиях дневного стационара; ограничение выдачи направлений на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи; оказание медицинской помощи на дому пациентам с обострением хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Изменение приоритетов в работе поликлиники требует установления особого режима функционирования структурных подразделений, а также наличия возможности оперативной передачи информации непрерывно в обоих направлениях вертикали управления МО и доведения ее до каждого сотрудника.

Реализация поставленных задач невозможна без материального обеспечения всех мероприятий с учетом режима функционирования структурных подразделений в период пандемии, в т.ч. на случай аварийных ситуаций, и создания неснижаемого запаса дезинфицирующих средств, СИЗ, медицинских изделий для забора биоматериала для лабораторного исследования, пульсоксиметров и других медицинских изделий и лекарственных препаратов. Обеспечение эпидемиологической безопасности в условиях пандемии COVID-19 предусматривает обязательное и непрерывное проведение обучения медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики, лечения COVID-19, сбора эпидемиологического анамнеза и использования средств индивидуальной защиты (СИЗ). Кроме того, первый раздел чек-листа содержит перечень необходимых процессов, осуществляемых в период карантинных мероприятий в поликлинике и требующих стандартизации для обеспечения единообразного выполнения всеми участниками [1]. В разделе заложены критерии мониторинга проводимых мероприятий и динамического отслеживания эпидемиологической ситуации в МО. Выполнение требований данного раздела чек-листа создает основу непрерывно функционирующей системы безопасности в МО.

2. Организация работы приемно-смотровых боксов и (или) фильтр-боксов, выездных бригад и допуска сотрудников к работе в условиях пандемии COVID-19

Оценка исполнения приказа главного врача МО о работе приемного отделения с организацией приема пациентов с признаками ОРВИ, внебольничных пневмоний через приемно-смотровые боксы и (или) фильтр-боксы и дальнейшей маршрутизации пациентов в специализированные МО предусмотрена вторым разделом чек-листа. Результативность мер по недопущению перекреста потоков пациентов, обращающихся в поликлинику, возможна при предупредительном информировании пациентов (хорошо видимых, понятных знаков, указателей, постеров) и своевременной сортировке всех входящих в здание пациентов силами медицинских постов, которые размещаются на входах в здание МО. Немаловажной является разметка на полу, указывающая пациенту и сопровождающим его лицам на необходимость соблюдения социальной дистанции не менее 2 м, а также возможность проведения термометрии бесконтактным способом и обеспечение пришедших в МО пациентов медицинскими масками. Необходимый запас масок обеспечивается количеством, превышающим на 10% среднюю посещаемость МО.

Чек-лист содержит требования, регламентирующие допуск сотрудников на медицинские посты при входе в МО, включая форму учета допуска сотрудников к работе, подтверждающую отсутствие у них признаков респираторной инфекции, а также благополучный эпидемиологический анамнез.

Предотвращение распространения COVID-19 предусматривает отсутствие пересечения потоков не только пациентов, но и персонала, работающего с инфицированными или потенциально инфицированными пациентами, а также неукоснительное применение на практике алгоритма работы с сотрудниками, имеющими признаки респираторной инфекции или неблагополучный эпидемиологический анамнез, в начале и в течение всей рабочей смены. Предусмотрено выделение отдельных бригад для обслуживания пациентов, потенциально опасных или с подтвержденной COVID-19. Для таких бригад организованы места (пункты) выдачи СИЗ персоналу перед началом работы, зоны/ санпропускники для переодевания бригад в специальные костюмы и последующей дезинфекции после окончания вызова, а также оборудованы места для отдыха и приема пищи выездных бригад, ведения медицинской документации, рабочее место с доступом в медицинскую информационную систему.

3. Активное выявление признаков респираторных инфекций среди пациентов и персонала

Требования данного раздела чек-листа направлены на персонификацию контингента, требующего медицинских вмешательств диагностического, лечебного, изоляционного характера как среди пациентов, так и среди персонала поликлиники. В качестве одного из инструментов, позволяющих обеспечить активное выявление заболевания COVID-19, используется перечень стандартного определения случаев (СОС) для целей эпидемиологического надзора. В поликлинике в перечень СОС могут быть включены лабораторно подтвержденные случаи инфицирования медицинских работников в течение 14 дней с момента контакта с пациентом, инфицированным COVID-19, а также случаи инфицирования пациентов в течение 14 дней после контакта с COVID-19-положительными при посещении поликлиники. Данные случаи подлежат эпидемиологическому расследованию для установления возможного случая ИСМП. Медицинский персонал поликлиники должен знать перечень стандартного определения случаев (СОС). Формализация порядка осмотра, опроса и сбора эпидемиологического анамнеза у пациента в случае появления признаков респираторной инфекции позволяет минимизировать риск несоблюдения диагностической, лечебной и карантинной тактики в отношении каждого конкретного пациента. Проверка оформления первичной медицинской документации позволяет оценить применение утвержденного алгоритма на практике.

Еще одним из эффективных мероприятий по предотвращению распространения COVID-19 является выполнение алгоритма активного выявления пациентов с симптомами ОРВИ, в т.ч. из групп риска (лиц в возрасте старше 65 лет, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, беременных женщин) и оказанию им медицинской помощи.

Медицинские работники поликлиники должны неукоснительно соблюдать алгоритм действий при получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на COVID-19, включающий уведомление пациента и оповещение руководителя МО; регистрацию в журнале учета пациентов с COVID-19; информирование и осмотр работников МО, контактировавших с заболевшим пациентом; внесение данных в информационный ресурс учета COVID-19.

Задача поликлиники в отношении пациента с положительным результатом теста на COVID-19 – определить, где именно ему необходимо оказывать медицинскую помощь (в стационаре или на дому). Формализация этого раздела работы, а также исполнение алгоритмов, позволят минимизировать ошибки при оказании медицинской помощи, в т.ч. за счет определения отдельных групп населения, беременных, детей, включая показания к лечению на дому, в стационаре; оформление согласия на лечение на дому; порядок лечения, наблюдения пациентов, порядок переоценки состояния пациента; критерии излеченности и др. Необходим персонифицированный учет и контроль за состоянием здоровья как инфицированных пациентов, так и пациентов, входящих в группу риска.

4, 5. Система и порядок проведения микробиологических исследований

Следующие два раздела чек-листа посвящены микробиологическим исследованиям. Снижение рисков по данным разделам направлено на достоверное, бесперебойное, своевременное проведение исследования.

Достоверность микробиологического исследования достижима при:

соблюдении алгоритмов, описывающих показания, процедуру забора, хранения и транспортировки материала для микробиологического исследования;

соблюдении алгоритмом идентификации биоматериала, в т.ч. при оформлении бланков направлений;

организации оптимальной маршрутизации биологического материала для проведения исследований в лабораторию, имеющую эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности.

Ведение мониторинга микробиологических исследований позволяет прогнозировать необходимое количество материальных ресурсов для обеспечения бесперебойной доступности исследований. Для своевременного определения тактики в отношении пациента необходимо обеспечить как можно более раннее получение результатов исследований, в т.ч. положительных.

6. Обеспечение эпидемиологической безопасности среды [2]

Реализация приказа главного врача об усилении дезинфекционного режима, регламентированного санитарными правилами4, в подразделениях поликлиники нацелена на обеспечение эпидемиологической безопасности среды в МО в целом. Чек-лист содержит исчерпывающий перечень требований для выполнения поставленной задачи как по порядку исполнения, так и по требованиям к оснащению и порядку проведения контроля:

наличие и исправность специального оборудования (установки для обеззараживания воздуха, моечно-дезинфекционные машины, дезинфекционные камеры);

алгоритм и отчетные документы о проведении усиленных дезинфекционных мероприятий в каждом подразделении (проведение заключительной, текущей, дополнительной уборки, особенно в помещениях повышенного риска – помещениях с массовым скоплением людей, изоляторов пациентов с подозрением на COVID-19 и др.);

алгоритм выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции;

система расчета потребности МО в дезинфицирующих и антисептических средствах с учетом неснижаемого запаса;

наличие дезинфицирующих и антисептических средств с учетом неснижаемого запаса;

наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами, в т.ч. оборудования для аэрозольной дезинфекции и др.;

система обращения с отходами (включая отходы класса В) в соответствии с нормативными требованиями и эпидемической ситуацией;

алгоритм и обеспеченность местами дезинфекции санитарного транспорта, на котором прибыл больной / подозрительный пациент.

7. Организация оказания помощи пациентам, требующим изоляции

Данный раздел посвящен оценке практического исполнения алгоритма проведения противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на COVID-19, включающий порядок немедленной изоляции и, при наличии показаний, госпитализацию пациентов. Кроме того, раздел предусматривает оценку знаний персонала алгоритма временной (до эвакуации в специализированную МО) изоляции пациента в МО и изоляции на дому (самоизоляция).

8. Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и сопровождающими их лицами

В условиях распространения COVID-19 особую актуальность приобретает соблюдение правил гигиены рук. Залогом соблюдения данных правил является техническое обеспечение возможности гигиенической обработки рук, постоянное обучение сотрудников и контроль исполнения.

9. Соблюдение персоналом алгоритма использования средств индивидуальной защиты

С учетом растущего числа заражения COVID-19 среди медицинских работников излишне будет говорить о том, какую важную роль в снижении данного показателя играет правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Все сотрудники поликлиники, участвующие в оказании медицинской помощи на дому (бригады инфекционного профиля, в т.ч. водитель) подлежат инструктажу перед началом смены, включающему вопросы по использованию СИЗ, утилизации СИЗ, использованию маски пациентом во время осмотра и опроса медицинским работником; обработки рук в перчатках дезинфицирующим средством; необходимости по завершении оказания медицинской помощи пациенту сообщать уполномоченному лицу медицинской организации о лицах, имеющих контакт с пациентом.

Обеспеченность МО средствами индивидуальной защиты с учетом неснижаемого запаса достигается наличием системы расчета потребности в СИЗ.

Обязательным является контроль наличия расчетной потребности в СИЗ с учетом неснижаемого запаса:

наличие и комплектность в поликлинике противочумных костюмов I типа (комбинезон, респиратор класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком или FFP3, защитные очки, бахилы, перчатки);

наличие СИЗ органов дыхания; медицинских масок для медицинского персонала, не контактирующего с пациентом с признаками респираторной инфекции, подтвержденным / подозрительным случаем COVID-19 из расчета 1 маска на 2 часа работы;

наличие респираторов класса FFP2/3 (аналог) для работы с пациентом с признаками респираторной инфекции из расчета 1 респиратор на 1 сотрудника на 1 смену;

наличие медицинских масок для пациентов и сопровождающих их лиц в приемно-смотровых боксах и (или) фильтр-боксах из расчета 1 маска на 1 пациента, 1 маска на 1 сопровождающего;

наличие других СИЗ с учетом расчетной потребности и неснижаемого запаса.

Формализован алгоритм правильного использования персоналом индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции / работы медицинского персонала в «грязной» зоне, в т.ч. обучение сотрудников и размещение визуально понятных алгоритмов использования СИЗ в зоне видимости сотрудников и посетителей. Проведение постоянных проверок по соблюдению алгоритмов использования средств индивидуальной защиты персоналом во всех подразделениях также служит достижению поставленной задачи по данному разделу.

10. Информирование населения по вопросам профилактики ИСМП, инфекционных болезней с учетом эпидемиологической обстановки

Неотъемлемой частью мероприятий по предотвращению распространения COVID-19 является комплексная информационная кампания среди населения. Перечень тем достаточно широкий, но в то же время абсолютно прикладной, например, гигиена рук; кашлевая гигиена; профилактика коронавирусной инфекции; профилактика инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, информация о рисках новой коронавирусной инфекции COVID-19, о мерах индивидуальной профилактики. Для информирования населения используются постеры и брошюры во всех структурных подразделениях поликлиники.

Внимание пациентов акцентируется на необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов респираторных заболеваний, на оказании медицинской помощи пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях, преимущественно на дому (в режиме самоизоляции).

11. Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в МО

Заключительный раздел чек-листа включает требования к проведению комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в соответствии с нормативными документами, включая: изоляцию; диагностику и лечение инфекции у заболевшего пациента; текущую и заключительную очаговую дезинфекцию; клиническое наблюдение, диагностику контактных.

Отдельными требованиями являются:

исполнение оперативного плана проведения противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного или подозрительного на COVID-19;

исполнение инструкции с функциональными обязанностями и действиями каждого специалиста по проведению первичных противоэпидемических мероприятий в каждом подразделении и кабинете;

исполнение алгоритма проведения первичных противоэпидемических мероприятий с указанием наличия и места хранения укладок с запасом необходимых медикаментов для лечения больного, дезинфицирующих средств, средств личной профилактики и индивидуальной защиты, забора материала для лабораторного исследования;

полнота и своевременность проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций в соответствии с нормативными документами путем оценки карт эпидемиологического обследования очага инфекции в МО.

Реализация мер, направленных на изменение модели функционирования поликлиники в условиях пандемии, а также использование методологии чек-листа, позволили получить определенные результаты уже в первые два месяца:

установлены в действующих корпусах дополнительно 34 очистителя воздуха закрытого типа (обеспечена работа очистителей воздуха в непрерывном режиме), 59 точек дополнительно оборудованных мест для гигиенической обработки рук антисептическим средством (за счет консервации 6 филиалов поликлиники из 9) без дополнительных закупок;

увеличился в 5,8 раза расход антисептических средств по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, при том, что плановая медицинская помощь в очном формате отменена;

увеличился в 1,58 раза расход дезинфицирующих средств, большего роста удалось избежать за счет сокращения площади уборки (консервация ряда филиалов) и перехода на дезсредство, позволяющее уменьшить объем исходного раствора для получения прежнего объема рабочего раствора;

достигла 100% доля взятия под наблюдение/контроль потенциально инфицированных пациентов в день передачи в поликлинику;

выросла с 90 до 100% доля направления мазков в день забора;

доля повторной передачи информации об одном и том же пациенте составила -15,6% за счет использования единого реестра пациентов, что позволило оперативно исключать возможность дублирования пациентов. У 92 человек были случаи повторного контакта с COVID-19-положительными пациентами, 87 из них – сотрудники поликлиники. Всего в поликлинику была передана информация по 3 079 пациентам, среднее количество пациентов, находящихся под наблюдением в апреле 2020 г., составило 386 человек ежедневно.

По результатам исследований были выявлены 164 пациента, инфицированных коронавирусом, что составляет 11,0% пациентов, выявленных в регионе на отчетную дату, что соответствует соотношению приписного населения, обслуживаемого поликлиникой, к численности населения Тюменской области;

выровнена нагрузка между бригадами инфекционного профиля в диапазоне от 2 до 14 пациентов на бригаду в смену в начале апреля и от 8 до 12 пациентов на конец мая;

100% автомобилей, используемых для работы бригадами инфекционного профиля, подвергается дезинфекции;

зарегистрирован 1 случай инфицирования медицинского работника поликлиники COVID-19, что составляет 0,76% от всех случаев контактов медицинских работников с COVID-19-положительными пациентами при осуществлении профессиональной деятельности. Данный случай рассмотрен на заседании врачебной комиссии;

соотношение осмотров в поликлинике пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу хронических неинфекционных заболеваний, к осмотрам на дому и дистанционным консультациям составило 1 : 1,3 : 3,5 соответственно;

достигнуто соотношение листков нетрудоспособности в электронной и бумажной формах 3:1 за счет дистанционного «открытия» электронных листков временной нетрудоспособности.

Заключение

Использование чек-листов позволяет оперативно выстраивать работу медицинской организации в соответствии с особыми требованиями, предъявляемыми в период пандемии, а также самостоятельно оценить собственный уровень готовности медицинской организации к осуществлению качественной и безопасной медицинской деятельности. Внедрение чек-листа для оценки системы эпидемиологической безопасности в ГАУЗ Тюменской области «Городская поликлиника № 5» в условиях пандемии COVID-19 способствовало формированию мобильной управленческой системы для обеспечения должного уровня эпидемической безопасности при оказании медицинской помощи пациентам и для персонала.

 

 

1 Чек-лист для оценки системы эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлиника) в условиях пандемии COVID-19 ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, 2020. – [Электронный ресурс]. http://www.cmkee.ru/events/razrabotany-chek-listy-dlya-organizatsii-i-provedeniya-vnutrennego-kontrolya-po-razdelu-epidemiologi/

2 Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (Зарегистрировано в Минюсте России 04.09.2019 № 55818) – [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_332852/

3 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 29.04.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348101/

4 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (ред. от 10.06.2016) «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (вместе с «СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы…»)» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2010 № 18094) // [Электронный ресурс]. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104071/

1. Руководство по интерпретации стандартов национальной аккредитации / Айыпханова А.Т., Каупбаева Б.Т., Газезов Ф.М и др. – Астана: Республиканский центр развития здравоохра- нения – 2019. – 269 с.
2. Ребрин Ю.И. Управление качеством [Электронный ресурс]: Учебное пособие / Ю.И. Ребрин. – Таганрог: Изд-во ТРТУ – 2004. – Режим доступа: http://www.aup.ru/books/m93/5_1. htm, свободный