Введение

Улучшение качества жизни пациентов с конечной стадией хронических прогрессирующих заболеваний является одной из важнейших медико-социальных проблем современного здравоохранения, помочь решению которой призвана паллиативная помощь, оказываемая как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и в условиях стационара.

Паллиативная помощь – это активная и многосторонняя помощь пациенту, страдающему неизлечимым заболеванием, которая включает в себя решение медицинских, социальных и психологических проблем. Концепция социальной обусловленности здоровья тесно связана с развитием концепции качества жизни. Эффективность медико-социальной политики государства во многом обусловлена восприятием населением ее мероприятий, в т.ч. в области достижения, поддержания, сохранения и повышения, насколько это возможно, качества жизни граждан [1–3]. Качество жизни, связанное со здоровьем, рассматривается в виде интегральной характеристики физического, психологического и социального состояния пациента, основанной на его субъективном восприятии действительности [4].

Правовые и концептуальные основы организации паллиативной медицинской помощи установлены рядом документов международных организаций.1

Политика паллиативной помощи базируется на таких ценностях, как права человека и права пациента, человеческое достоинство, социальное единство, демократия, справедливость, солидарность, равное отношение к пациентам разного пола, участие и свобода выбора. Особый смысл система ценностей приобретает при оказании паллиативной помощи инкурабельным и умирающим пациентам, утратившим надежду на выздоровление [5].

Концепция паллиативной помощи, принятая в европейских странах, определила основную цель паллиативной помощи – обеспечить всестороннюю поддержку и достойные условия неизлечимо больным людям на последней стадии их жизни. Паллиативная помощь включает в себя медицинский, психологический, социальный и духовный аспекты.

Таксономические понятия и термины в области паллиативной помощи часто дублируются и взаимно заменяются. Помимо общепринятых терминов «паллиативная медицина» и «паллиативная помощь», часто используются и другие термины, например: облегчение симптомов и создание комфорта – Австрия (Lindernde Fursorge), Норвегия (Lindrende behandling og omsorg); паллиативное лечение – Дания (Palliative behandeling), Исландия (Li’knarmedferd); сопровождение в конце жизни – Франция (Accompagnement de fin de vie); хосписная работа – Германия (Hospizarbeit); временный уход – Греция (Anakoufistiki frontida)2.

В настоящее время потребность населения в паллиативной медицинской помощи во многом обусловлена ростом распространенности неинфекционных заболеваний. Ежегодно в Европе погибают от онкологических заболеваний 1,6 млн пациентов и около 5,7 млн – от хронических неонкологических заболеваний [6].

В Российской Федерации по результатам диспансеризации в 2018 г. болезни системы кровообращения выявлены у 8,5 млн человек, зарегистрировано более 199 тыс. случаев злокачественных новообразований. Смертность от болезней системы кровообращения и новообразований остается на достаточно высоком уровне (табл. 1).

Несмотря на значительные финансовые расходы системы здравоохранения на оказание медицинской помощи во многих странах, пациенты не всегда получают адекватную помощь при прогрессировании заболеваний. Сложности, связанные с организацией паллиативной помощи, обеспечением лекарственными препаратами, включая обезболивающие средства, дефицит профессионально подготовленных медицинских кадров обостряют проблему качества жизни пациентов и обусловливают рост смертности населения [7]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и международное сообщество отмечают необходимость формирования устойчивых связей между оказанием паллиативной помощи и программами профилактики, раннего выявления и лечения заболеваний.3

Основными заболеваниями, при которых взрослые пациенты нуждаются в паллиативной медицинской помощи в конце жизни, являются: сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, заболевания почек, цирроз печени, болезнь Альцгеймера и другие деменции, мультирезистентный туберкулез, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз4. Профилактика факторов риска неинфекционных заболеваний позволяет сократить тяжесть течения и развития осложнений. Паллиативная помощь должна являться составной частью процесса оказания медицинской помощи людям с опасными для жизни заболеваниями и адаптироваться к физическим, психосоциальным и духовным потребностям пациентов, членов их семей по мере прогрессирования заболевания и его перехода в терминальную стадию [8].

На основании опубликованных материалов нами проведена систематизация и расчет данных по примерной потребности населения в паллиативной помощи в конце жизни (рис.). По мировым данным, численность пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни, составляет от 34 до 90%.

В Российской Федерации, по данным Минздрава России, в паллиативной помощи нуждаются около 730 тыс. пациентов, но на официальном учете состоят только около 340 тыс. Почти половина нуждающихся остается неучтенной, в т.ч. социальными учреждениями. По данным ведомства, 50% паллиативных пациентов ставятся на учет в последний год жизни.

Увеличение средней продолжительности жизни сопровождается определенными изменениями структуры и характера заболеваемости граждан пожилого возраста. Основной причиной смерти чаще всего становятся сочетанные хронические неинфекционные заболевания. Как показывают исследования, течение заболеваний часто сопровождается недооценкой симптомов, дефицитом услуг паллиативной помощи [9–12].

Сохраняется территориальная диспропорция служб паллиативной медицинской помощи и их сосредоточение преимущественно в крупных городах, что затрудняет доступность медицинской помощи, оценку обеспечения населения паллиативной медицинской помощью. Отсутствуют полномасштабные эпидемиологические исследования по определению потребности взрослого населения в паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях на основе заболеваемости по обращаемости и госпитализации на койки круглосуточного пребывания при основных классах и группах болезней для разных возрастных групп [7, 9].

Анализ литературных источников в области организации паллиативной помощи показывает общность факторов, влияющих на формирование подходов и моделей медицинской помощи: ограниченные финансовые ресурсы, недостаточная поддержка общественных структур, низкая квалификация медицинских кадров, увеличение доли возрастных категорий граждан, изменение структуры семьи и одиночество [7, 13,14].

Материалы и методы

При работе над статьей использованы системный и процессный подходы к изучению организации паллиативной медицинской помощи как глобальной медико-социальной проблемы по обеспечению качества жизни пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями. Были применены универсальные общенаучные методы: анализ, синтез, экспресс-анализ, метаанализ, контент-анализ, метод экспертных оценок, графического и статистического анализа. В процессе работы проведено социологическое исследование мнения пациентов об организации паллиативной помощи, оптимизации качества жизни пациентов и их семей.

В социологическом исследовании участвовали 578 респондентов, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения города Москвы в 2018 г. Основными требованиями к опроснику являлись простота применения и доступность понимания вопросов, входящих в него.

По результатам анкетирования проведена социально-демографическая сегментация респондентов, изучена степень информированности о доступности паллиативной медицинской помощи, возможных путях оптимизации качества жизни пациентов и их семей. Для социально-демографической сегментации использована возрастная классификация ВОЗ. По результатам исследования получена социально-демографическая характеристика респондентов, в т.ч. 64,8% респондентов женского и 35,2% мужского пола в возрастных категориях: до 44 лет – 23,6%, от 44 до 60 лет – 22,8%, от 60 до 75 лет – 32,2%, от 75 и более лет – 21,4%.

При проведении настоящего исследования широко использовались законодательные и нормативные документы в области паллиативной медицинской помощи, поисковые и наукометрические базы данных, включая платформы Springer Ling, Nature, Scholar.

Развитие паллиативной помощи как глобальной задачи

Начало хосписной помощи в Европе зародилось в XI в. с появлением приютов для путешественников и паломников, а также больных и раненых. В 1842 г. в Лионе открыт первый приют для больных или пожилых людей, где постепенно стал формироваться определенный опыт по работе хосписов, направленный на уход за умирающими пациентами [15]. В 1870 г. открыты хосписы в Дублине и Корко, в 1905 г. – в Лондоне. В развитии современного паллиативного движения большой вклад внесен C. Saunders. В 1967 г. она открыла Приют Святого Кристофера в Лондоне, где заложила основы общего ухода за пациентами, заботы о семье, которую постигла тяжелая утрата. Деятельность хосписа была направлена на формирование и развитие универсальных принципов паллиативного ухода в условиях междисциплинарного взаимодействия, распространение накопленных знаний и опыта по всему миру. В 1970-е гг. движение за развитие паллиативной помощи под эгидой ВОЗ получает мощное развитие. Более 40 стран, ведущими среди которых были Великобритания, США, Канада, Австралия, Голландия, Бельгия, Франция, Швейцария, начинают рассматривать паллиативную помощь в качестве специальной дисциплины, для которой характерны специализированные научные знания и научные исследования, имеющей клиническую практику и комплексные программы развития [15–17].

В связи с ростом онкологических заболеваний в 80-е гг. XX в. при поддержке ВОЗ начала активно формироваться область медицины, направленная на достижение максимально качественной жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, поддержку близких, предоставление всесторонней помощи пациентам, включая купирование болевого синдрома [17]. Большой вклад в развитие паллиативной помощи внес Всемирный альянс хосписной и паллиативной помощи (Worldwide Hospice Palliative Care Alliance, WHPCA) – международная ассоциация, занимающаяся развитием хосписной и паллиативной помощи по всему миру. Членами ассоциации являются национальные и региональные организации, которые активно работают в сфере паллиативной помощи [8].

Активные шаги в области развития паллиативной помощи изменили отношение к пациентам: «Они нуждаются в паллиативной помощи, которая не означает второразрядную недостаточную помощь, а представляет собой лечение, в котором большинство людей будет иметь надобность в определенный момент их жизни, требующего значительного искусства, получения того, что обычно приносится в предупреждение, изучение и лечение болезни» (Dr. Michael Kearney, USA, 2011)5. В настоящее время ВОЗ определяет паллиативную помощь в виде подхода, направленного на улучшение качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни болезнями, посредством ранней идентификации, оценки и лечения физических, психосоциальных и духовных проблем [8].

Проведенные нами исследования организации паллиативной медицинской помощи показывают, что большинство моделей и систем характеризуются определенными способами адаптации к сложившимся социальным, экономическим, культурологическим условиям окружающей среды, междисциплинарным подходом, встраиванием в существующие организационные структуры систем здравоохранения, развитием волонтерского движения.

Развитие паллиативной помощи в России

Первая в России община сестер милосердия была открыта в 1844 г. в Петербургской Свято-Троицкой обители, где, кроме женской больницы и приюта для детей, размещалась богадельня для неизлечимо больных. В конце XIX в. на благотворительной основе открыты несколько специальных палат для пациентов на последних стадиях онкологических заболеваний в больницах ряда городов, включая Санкт-Петербург, Киев, Тамбов и др. В 1903 г. по инициативе профессоров Московского университета Л.Л. Левшина и В.М. Зыкова при финансовой поддержке промышленников братьев Морозовых в Москве открыт первый в России Морозовский институт лечения опухолей. В 1911 г. в Санкт-Петербурге основана больница для лечения неимущих женщин, страдающих опухолями [10, 16, 17]. В течение многих лет паллиативная помощь в основном означала уход за пациентами с онкологическими заболеваниями; пациенты с прогрессирующими иными заболеваниями были лишены доступа к этим услугам, несмотря на тяжелое течение заболеваний и неблагоприятный прогноз.

В СССР вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы эпизодически отражались в различных директивных документах, в основном с ориентацией на их госпитализацию в соматические отделения ЛПУ общего профиля при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях6.

Современный этап развития отечественной паллиативной помощи связан с открытием в 1990 г. первого в России хосписа в Санкт-Петербурге по инициативе А.В. Гнездилова и английского журналиста, активного участника хосписного движения В. Зорзе. В последующие годы хосписы открываются в Тульской (1991), Кемеровской (1993) областях, ряде городов: Архангельске, Тюмени, Ярославле (1993), Ульяновске, Димитровграде (1994) и др. В 1997 г. при административной и финансовой поддержке Правительства Москвы открыт Первый Московский хоспис.

В 1995 г. организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», имеющий статус благотворительной организации. Это одна из первых в России некоммерческих негосударственных общественных организаций, основной целью которой является содействие разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации.

В настоящее время паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания8. В Российской Федерации на законодательной основе определены права граждан в области паллиативной медицинской помощи, связанные не только с профилактикой, диагностикой, лечением, медицинской реабилитацией в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, получением консультаций врачей-специалистов, но и облегчением боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.

Оказание паллиативной медицинской помощи может осуществляться в специализированном отделении стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях. Амбулаторно-поликлиническая паллиативная медицинская помощь оказывается как на дому, так и в условиях дневного стационара.

Применительно к основным уровням оказания паллиативной медицинской помощи, принятым мировым сообществом, нами систематизированы цели и задачи паллиативного подхода, первичной и специализированной паллиативной помощи, включая специализацию врачей (табл. 2).

За прошедший период накоплен определенный опыт в развитии паллиативной помощи, несмотря на длительное отсутствие комплексного подхода к оказанию паллиативной помощи пациентам:

утвержден Порядок, устанавливающий правила оказания взрослому населению паллиативной медицинской помощи, направленной на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения8;

уточнены условия предоставления паллиативной медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями;

установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому;

в номенклатуру главных внештатных специалистов Минздрава России введен главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи9;

утверждено Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья;

утверждены показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы, стандарты оснащения кабинетов, отделений, дневных стационаров, хосписов, домов (больниц) сестринского ухода10.

В таблице 3 представлены данные, свидетельствующие о динамическом росте за последние годы численности паллиативного коечного фонда.

Несмотря на достигнутые успехи в области оптимизации паллиативной медицинской помощи и улучшения качества жизни пациентов, потребность в паллиативной медицинской помощи сохраняет свое значение для нуждающихся в ней граждан. Как показали результаты нашего социологического исследования, респонденты слабо осведомлены о правовых основах паллиативной помощи, программе государственных гарантий, обеспечивающих доступность медицинской помощи, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи нуждающимся пациентам. Проблема информированности населения о сущности паллиативной медицинской помощи и ее развитии сохраняет свою актуальность на протяжении ряда лет, что подтверждается работами других исследователей [18]. Около половины (45,7%) респондентов считают, что необходимо увеличивать численность учреждений паллиативной медицинской помощи. Подавляющее большинство граждан (87,9%) считают обеспечение доступности и качества жизни пациентов обязанностью государства. Примерно 30,2% респондентов сталкивались с проблемами ухода за больными в семье, нуждающимися в паллиативной помощи на амбулаторном этапе лечения. Одной из важных обсуждаемых проблем является проблема обезболивания [19]. Родственники пациентов указали на трудности получения информации о правах пациента на обезболивание, кто должен его назначить и проводить, где получить лекарственный препарат. И это в то время, когда понятие доступности обезболивания наркотическими средствами и психотропными веществами для пациентов, которые в нем нуждаются, введено на законодательном уровне11.

При повторном назначении и выписывании обезболивающих средств с использованием новых специальных рецептурных бланков на наркотические средства и психотропные вещества введен запрет требовать возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических средств и психотропных веществ, в т.ч. в форме трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства.

Большинство опрошенных (78,2%) считают необходимым выделить категории специально подготовленных медицинских работников в области паллиативной медицинской помощи, привлекать волонтеров к уходу за больными.

Все медицинские работники в рамках профессионального образования изучают принципы и овладевают навыками оказания паллиативной медицинской помощи, но, несмотря на потребности населения в такого рода помощи, в Российской Федерации в номенклатуре специалистов с высшим медицинским образованием отсутствует профильная врачебная специальность и образовательные профессиональные программы подготовки таких специалистов. Подготовка компетентных специалистов, развитие технологий и методов оказания паллиативной медицинской помощи являются актуальной задачей. На протяжении многих лет проблема ухода за пациентами в большей степени возлагалась на их родственников. Международным сообществом определены основные компетенции, которыми должны владеть специалисты в области оказания паллиативной медицинской помощи12:

реализация компонентов и принципов паллиативной помощи пациенту и его семье;

осознание сложности принятия решений по клиническим и этическим вопросам паллиативной помощи;

координация процесса оказания междисциплинарной комплексной паллиативной помощи;

обеспечение максимально возможного физического комфорта пациенту на всех этапах его болезни;

развитие навыков межличностного общения при оказании паллиативной помощи;

удовлетворение психологических, социальных, духовных и экзистенциальных потребностей пациентов;

учет потребностей членов семьи, осуществляющих уход за пациентом в рамках краткосрочных, среднесрочных и долговременных целей;

самоанализ и постоянное повышение профессиональной квалификации специалистов.

Большое значение в работе с пациентами имеет владение технологиями и методами профессионального общения с пациентами и членами их семей, психологической диагностики и коррекции.

64,3% респондентов отметили важность роли семьи в предоставлении помощи пациентам при государственной медико-социальной поддержке членов семьи, ухаживающих за пациентом. Поэтому особенно важно организовывать оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара, когда пациент остается в привычной обстановке своего дома в окружении родных и близких людей. Таким образом, несмотря на эффективность некоторых моделей оказания паллиативной медицинской помощи, потребность в дальнейшем развитии данного вида медицинской помощи сохраняет свою актуальность.

Заключение и предложения

Организация медицинской помощи пациентам с прогрессирующими формами хронических заболеваний представляет собой одну из сложных и нерешенных полностью до настоящего времени задач. Развитие системы паллиативной помощи является важнейшим инструментом медико-социальной поддержки пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями, требующим проведения научных исследований в области организационных подходов и методологических принципов улучшения качества их жизни. Развитие системы паллиативной медицинской помощи предполагает повышение эффективности системы управления паллиативной медицинской помощью, интеграцию всех уровней оказания медицинской помощи и улучшение качества жизни пациентов.

Необходима оценка реальной потребности населения в паллиативной медицинской помощи, разработка на федеральном уровне системы статистического учета пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, обеспечении необходимыми лекарственными средствами, в т.ч. для купирования болевого синдрома и психологических расстройств, инструментальными и техническими средствами по уходу за больными.

Необходимо повышение информированности населения относительно организации деятельности и доступности паллиативной медицинской помощи, возможности ее получения в амбулаторно-поликлинических условиях, развития волонтерского движения.

В целях обеспечения надлежащих действий для удовлетворения потребностей пациентов в паллиативной помощи необходимы: введение специальности «Паллиативная медицина» в номенклатуру специальностей специалистов с высшим медицинским образованием; совершенствование специальных профессиональных образовательных программ для медицинских работников, постоянно работающих с пациентами; увеличение численности кафедр паллиативной медицины в системе высшего и дополнительного профессионального образования врачей.

 

 

1 Всеобщая декларация прав человека от 10.12.1948 (III сессия Генеральной Ассамблеи ООН, резолюция 217 А от 10.12.1948. URL: https://www.base.garant.ru (дата обращения 10.11.2019).

Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950.

URL: https://www.base.garant.ru (дата обращения 10.11.2019).

Международный пакт о гражданских и политических правах, об экономических, социальных и культурных правах

от 16.12.1966. URL: https://www.consultant.ru (дата обращения 10.11.2019).

Рекомендации Парламентской Ассамблеи Совета Европы «Права больных и умирающих» от 29.01.1976. № 779.

URL: https://www.echr-baset.ru (дата обращения 10.11.2019).

Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе от 1994.

URL: https://www.consultant.ru (дата обращения 10.11.2019).

Конвенция о защите прав человека и достоинства личности в связи с применением достижений биологии и медицины

от 04.04.1997. URL: https://www.consultant.ru (дата обращения 10.11.2019).

Европейская хартия прав пациентов от 15.11.2002 г.

URL: http://biogarmonia.com.ua/docs/charter.pdf (дата обращения 10.11.2019).

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. Резолюция Генеральной конференции ЮНЕСКО от 19.10.2005.

URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/bioethics_and_hr.shtml (дата обращения 10.11.2019) и др.

2 Паллиативная помощь взрослым и детям: Организация и профессиональное обучение. // Сборник документов Всемирной организации здравоохранения и Европейской ассоциации паллиативной помощи. – Москва: Валент. – 2014.

URL: https://www.rcpcf.ru/wp-content/uploads.pdf.

3 Mortality indicators by 67 causes of death, age and sex (HFA-MDB), 2007.

www.euro.who.int/InformationSources/Data/20011017_1 (lastaccessed 08/09/2009)

Global Health Estimates. Causes of Death 2000–2011. World Health Organization, 2013.

www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en.

WPCA Policy statement on defining palliative care. Downloaded 12 August 2013 at:

www.thewpca.org/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=85177

4 Global atlas of Palliative Care at the End of Life. World Health Organization. Worldwide Hospice Palliative Care Alliance. 2014.

URL: https://www.who.int. https://www.thewpca.org.pdf.

5 Kearney M., Weininger RCharter 10. Whole person self-care: self-care from the inside out. In: Hutchinson T.A., editor. Whole person care: A New Paradigm for the 21st Century. Springer: NewYork, 2011. (URL:https://Scholar.Google.com.).

6 Приказ Минздрава СССР от 25.04.1986 № 590 «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» – Библиотека нормативно-правовых актов СССР. URL: https://www.libussr.ru/doc-ussr./usr1. (доступ 10.11.2019).

7 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с изменениями, внесенными Федеральным законом от 06.03.2019 № 18-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи». URL: https://www.base.garant.ru (доступ 10.11.2019).

8 Приказ Минздрава России от 14.04. 2015. N 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».(С изменениями и дополнениями). URL: https://www.base.garant.ru ( доступ 10 ноября 2019). Постановление Правительства РФ от 7.12.2019. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановые периоды 2021 и 2022 годов.URL: https:// www.base.garant.ru.

9 Приказ Минздрава России от 23.08.2018 № 553 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 414 “О главных внештатных специалистах Минздрава России”». URL: https://www.base.garant.ru (доступ 10.11.2019).

10 Приказ Минздрава России и Минтруда и социальной защиты России от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

11 Федеральный закон от 31.12.2014 №501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “О наркотических средствах и психотропных веществах”». URL: https://www.base.garant.ru (доступ 10.11.2019).

12 WPCA Policy statement on defining palliative care. Downloaded 12 August2013 at:

www.thewpca.org/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=85177

Global atlas of Palliative Care at the End of Life. World Health Organization. Worldwide Hospice Palliative Care Alliance. 2014.

URL: https://www.who.int. https://www.thewpca.org.pdf.

Паллиативная помощь взрослым и детям: Организация и профессиональное обучение. // Сборник документов Всемирной организации здравоохранения и Европейской ассоциации паллиативной помощи. – Москва: Валент. – 2014.

URL: https://www.rcpcf.ru/wp-content/uploads.pdf.

1. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину). Руководство. – М.: Медицина. – 2002. – 194–197 с.
2. Журавлева И.В. Актуальные проблемы социальной политики в сфере здоровья. – Социология медицины. – 2017. – № 16 (1). – С. 4–9. DOI 10.18821/1728-2810-2017-16-1-4-9
3. Кром И.Л., Еругина М.В., Шмеркевич А.Б., Водолагин А.В., Дорогойкин Д.Л. Объективизация стратегий паллиативной помощи больным хроническими заболеваниями в контексте региональной модели. – Социология медицины. – 2017. – № 16 (1). – С. 62–64. DOI 10. 18821/1728-2810-2017-16-1-62-64
4. Татькова А.Ю., Чечельницкая С.М., Румянцев А.Г.  К вопросу о методике оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. – Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 6. – С. 46–51.
5. Ходаревская Ю.А. Философские основы жизни и смерти инкурабельного онкологического больного, утратившего надежду на выздоровление, в паллиативной помощи. – Наука и современность. – 2011. – № 8(2). – С. 137–142.
6. McNamara B., Rosenwax L.K., Holman C.D. A method for defining and estimatingthepalliative care population. – J Pain Symptom Manage – 2006; 32: 5–12.
7. Murtagh F., Bausewein C., Verne J., Groeneveld E., Kaloki Y., Higginson I. How many people need palliative care? A study developing and comparingmethods for population-based estimates. – PalliativeMedicine. – 2013; May 21. PubMedPMID: 23695827.
8. V-Mechelen W., Aertgeerts B., D-Ceulaer K., Thoonsen B., Vermandere M., Warmenhoven F. et al. Defining the palliative care patient: a systematic review. – Palliative Medicine. – 2013; 27(3):197–208. PubMedPMID: 22312010.
9. Новиков Г.А, Рудой С.В, Самойленко В.В, Вайсман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. – Паллиативная медицина и реабилитация. – 2012. – № 2. – С. 5–8.
10. Новиков Г.А., Зеленова О.В., Рудой С.В., Абрамов С.И. Стратегия развития паллиативной медицинской помощи в РФ: от истории до эффективной системы. – Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – 2018. – № 2. – С. 167–180. URL: http://healthproblem.ru./files/pdf.193
11. Введенская Е.С. Концептуальная структурно-организационная модель системы паллиативной медицинской помощи взрослому населению. – Здравоохранение Российской Федерации. – 2014. – № 58(2) – С. 25–30.
12. Невзорова Д.В. Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. – Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 4. – С. 33–37.
13. Шмеркевич А.Б. Перспективы развития государственно-частного партнерства в организации паллиативной помощи больным с хроническими заболеваниями на региональном уровне. – Медицинский альманах. – 2017. – № 3(48). – С. 10–12.
14. Власов Я.В., Синеок Е.В., Дронов Н.П. Анализ основных проблем доступности оказания паллиативной медицинской помощи онкобольным. – Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 4. – С. 57–62.
15. Елисеева Ю.С. Зарубежные и отечественные начала паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. – Молодой ученый. – 2017. – № 23. – С. 1–3. URL: https:// moluch.ru/archive/157/44343/ (дата обращения: 19.03.2019).
16. Арутюнян А.Г., Олейникова И.С. Паллиативная помощь: зарубежный опыт и перспективы в России. – Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 6. URL: http:// eduherald.ru/ru/article/view?id=17991 (дата обращения: 12.02.2019).
17. Эккерт Н.В, Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шарафутдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. – М.: ММА им. И.М. Сеченова. – 2008. – С. 12–22. URL: https// www.twirpx.com/file/50351.
18. Лебедева М.В., Кононова С.В. Оценка мнения родственников больных злокачественными новообразованиями о состоянии паллиативной медицинской помощи. – Символ науки. – 2016. – № 5-3(17). – С. 207–210.
19. Крупнова И.В., Константинова О.А. Контроль за порядком назначения и выписывания наркотических средств в целях обезболивания: современное состояние. – Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 4. – С. 5–9.