Введение

Стационар КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (далее – ККБ) включает в свою структуру 42 клинических отделения с суммарным коечным фондом в 1257 койки. Из них 112 коек (8,76%) – реанимационные. За год из больницы выписывается порядка 50 тыс. пациентов.

Стационарное отделение скорой медицинской помощи (СОСМП) введено в структуру клиники с ноября 2019 года путем переформирования приемно-диагностического отделения. За 2024 год в отделении оказана помощь 44 147 пациентам. 57% (25 163) из них обратились самостоятельно, 35% (15 452) были доставлены бригадами скорой медицинской помощи (СМП), 8% (3532) – переведены из других медицинских организаций. Количество ежесуточных обращений варьирует от 100 до 200, в зависимости от дня недели, сезона и других факторов.

Штатное расписание СОСМП ККБ включает:

• врачей скорой медицинской помощи – 28,5 ставки. В настоящий момент работает 16 врачей;
• врачей приемного отделения (выполняют функцию ответственного врача на смене) – шесть ставок;
• врачей терапевтов – 20 ставок (в состав СОСМП включен штат дежурных терапевтов по стационару);
• фельдшеров СМП – 23,75 ставок, трудоустроено 18 человек;
• медицинских сестер – 53,25 ставок;
• медицинских регистраторов – три ставки;
• санитаров – 39,5 ставок;
• врачей других специальностей, выполняющих консультативную работу в стационаре (инфекционист, гериатр и пр.).

Узкие специалисты, оказывающие медицинскую помощь в СОСМП, устроены в профильных отделениях, обеспечивая круглосуточное присутствие в СОСМП путем посменного графика.

В отделении оказывается экстренная и неотложная помощь взрослым пациентам по направлениям: кардиология, неврология, хирургия, травматология, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, урология, гинекология, сосудистая хирургия, комбустиология (единственное направление по которому ведется прием детей всех возрастов).

Структурное отделение располагается на первом этаже хирургического корпуса и занимает площадь 1611,5 м2 (рис. 1). Такую площадь мы считаем вполне достаточной для функционирования отделения в наших условиях. В подтверждение этого говорят и описанные в литературе эксперименты с различными моделями СОСМП, продемонстрировавшие, что для отделений с предполагаемым входящим потоком до 150 пациентов в сутки оптимальная площадь должна составлять не менее 1200 м2 [1].

СОСМП ККБ имеет в своем составе регистратуру, зону медицинской сортировки, холл для пациентов легкой степени тяжести и сопровождающих («зеленая зона»), зону для оказания помощи пациентам со средней степенью тяжести («желтая»), реанимационное отделение на восемь коек («красная зона»), смотровые, манипуляционный блок (гипсовая, перевязочная, процедурный кабинет, малая операционная), диагностический блок (УЗИ, ФДО, рентген, МСКТ, эндоскопия), три экстренных операционных зала и палату краткосрочного пребывания на четыре койки. Входы для самообращений и пациентов, доставляемых бригадой СМП разделены, для последних оборудован крытый теплый ангар. Важно, что структурно отделение организовано таким образом, что все составляющие находятся в непосредственной близости друг от друга, что позволяет сократить время проведения диагностических и лечебных манипуляций, а также перевод пациента между различными зонами в случае внезапного ухудшения его состояния.

Организация работы со станцией скорой медицинской помощи

Работа с определенными категориями пациентов, требующими максимально быстрого оказания МП (прежде всего это пациенты с ОНМК, ОКС, сочетанной травмой), начинается с транспортировки их в ККБ – бригада скорой медицинской помощи (СМП) в телефонном режиме сообщает об ориентировочном времени прибытия в СОСМП и о текущем состоянии пациента. Звонок принимает медицинский регистратор, после чего проводит вызов специалистов. Перечень вызываемых сотрудников указан в соответствующих стандартах ККБ (например, порядок оказания помощи пациентам с ОНМК) и введен в систему автоматического вызова, который активирует диспетчер. Дозвон производится на служебные сотовые телефоны, находящиеся у дежурных специалистов, робот сообщает соответствующую информацию, например: «Внимание! Везут сочетанную травму!». После получения вызова, сотрудник обязан прибыть в СОСМП незамедлительно. Важно отметить, что для определенных категорий пациентов, требующих особого внимания и, что важно, максимального сокращения времени до начала оказания медицинской помощи, в нашей организации существуют отдельные стандарты, в которые включены действия медицинского персонала и указаны временные рамки различных периодов оказания медицинской помощи (МП).

В обязательном порядке сообщается о пациентах с ОНМК, ОКС, сочетанной травмой (ДТП, кататравма и пр.), а также – со значимыми нарушениями витальных функций. Медицинский регистратор, принимающий звонок, заполняет специальный чек-лист, в котором указываются данные о состоянии пациента: уровень сознания, наличие или отсутствие нарушений со стороны дыхания, состояние гемодинамики. На основе полученной информации принимается решение о вызове реанимационной бригады для встречи пациента. Чек-лист также несет функцию контроля поступления звонков. Если пациент, требующий предварительного звонка, поступил без предупреждения, в чек-листе ставится соответствующая отметка. Листы ежедневно обрабатываются сотрудниками, при необходимости проводится разбор случаев с сотрудниками станции СМП.

По данным 2024 года, без предварительных звонков поступало лишь 3,5% пациентов, входящих в указанные выше категории.

Необходимо отметить, что есть категории пациентов, таких, как с ОНМК или с ОКС, работа с которыми идет по особым алгоритмам с самого начала оказания МП. Для этих случаев в нашей клиники прописаны отдельные порядки, показавшие со временем свою эффективность [2].

Работа СОСМП с основной массой пациентов представлена ниже.

Сортировка пациентов

При поступлении пациента, независимо от способа прибытия, параллельно проводится два процесса: медицинская сортировка и регистрация с открытием электронного эпизода.

Фельдшер, находящийся на посту медицинской сортировки, идентифицирует пациента, проводит сортировку, используя шкалу METTS, которую после заполнения передает регистратору, и обеспечивает дальнейшую транспортировку пациента согласно потоку (красный, желтый, зеленый). Принцип сортировки – тяжесть состояния.

Многие авторы, в том числе зарубежные коллеги, говорят о том, что процесс сортировки может выполняться специалистом со средним медицинским образованием, без привлечения врача для первичной оценки состояния пациента [3, 4].

Мы считаем важным нахождение на этом участке именно фельдшера, поскольку уровень подготовки этих сотрудников оптимален для оценки состояния пациента. Важно не только провести замер показателей и заполнить шкалу, необходимо учесть общее клиническое состояние пациента, сопутствующую патологию и пр.

Медицинский регистратор, получив документы и заполненную Шкалу METTS:

• регистрирует пациента в медицинской информационной системе (МИС);
• в обязательном порядке выясняет информацию с отметкой в МИС:
• об актуальных номерах телефонов пациента и родственников, которым можно передавать информацию о пациенте;
• наличие/отсутствие у пациента аллергии на препараты;
• наличие/отсутствие у пациентки беременности;
• наличие/отсутствие у пациента постоянного электрокардиостимулятора;
• распечатывает медицинскую карту;
• распечатывает идентификационный браслет, на котором, при необходимости, делают специальные отметки о наличии аллергии, ЭКС;
• указывает поток в МИС в статусе «состояние пациента», согласно данным шкалы METTS;
• вкладывает заполненную шкалу METTS в медицинскую карту.

Далее пациент направляется на первичное обследование, согласно потоку:

• пациент в удовлетворительном состоянии направляется на первичный осмотр к фельдшеру зеленого потока. Передвигается на обследования и консультации самостоятельно;
• пациент средней степени тяжести транспортируется силами сотрудников бригады СМП/санитарно-авиационной службы (САС) в смотровую желтого потока, а при их отсутствии транспортировку осуществляет персонал СОСМП. На диагностические процедуры, в операционную транспортировка пациента осуществляется персоналом СОСМП;
• пациент тяжелой степени тяжести транспортируется в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) № 6 силами сотрудников бригады СМП/САС.

Анализ обращений за 2024 год показал, что количество пациентов, маршрутизируемых по зеленому (43,8%) и желтому (51,5%) потокам примерно одинаковое.

Доля тяжелых пациентов – 4,7%. Эти данные несколько разнятся с цифрами, приводимыми коллегами из Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, которые выделяют значимо большую долю на пациентов «зеленой зоны» – 70%, только 27% – для «желтой зоны» и 3% для «красной» [1].

Количество пациентов, направляемых по разным потокам, важно учитывать для организации работы каждого направления. Мы, например, в процессе своей деятельности сталкиваемся с дефицитом площадей «желтой зоны», рассчитанной, изначально, на меньшее количество обращений.

Оказание медицинской помощи пациентам легкой степени тяжести – зеленый поток

В «зеленой зоне» в постоянном режиме работают фельдшер, проводящий первичный осмотр пациентов, и медсестра / фельдшер-координатор. Отдельно сестринские посты организованы в перевязочной, гипсовой и процедурном кабинете. Прием пациентов травматолого-ортопедического профиля («травмпункт») осуществляет врач-травматолог. Остальные профильные специалисты приходят по вызову.

Все пациенты зеленого потока первично осматриваются фельдшером, задача которого после проведения осмотра пациента определить ведущий синдром, выставить предварительный диагноз и назначить первичный комплекс обследований (лабораторных и диагностических), утвержденный соответствующей рабочей инструкцией, в создании которой участвовали и клиницисты, и представители диагностических служб.

Решение поручить первичный осмотр стабильных пациентов фельдшеру является очень важным, поскольку значительно снижает нагрузку на врача. Профильный специалист приходит к пациенту с уже имеющимися лабораторными и инструментальными данными. В конечном итоге, такая система работы позволяет сократить время оказания МП пациенту.

Пациент зеленой зоны проходит обследования самостоятельно, передвигаясь по отделению, ориентируясь на напольную навигацию и специальные указатели. За движением пациентов зеленой зоны, а также за готовностью обследований наблюдает медсестра/фельдшер-координатор. В задачи координатора входит:

• контроль прохождения пациентом обследования;
• вызов профильных специалистов для первичного осмотра и повторного осмотра (по готовности результатов обследования);
• распределение пациентов и врачей по смотровому зеленому потоку;
• визуальный контроль пациентов зеленого потока и сопровождающими, находящимися в холле отделения, на предмет возможного ухудшения состояния, возникновением различных экстренных ситуаций и пр.

Наличие координатора в каждой зоне имеет ключевое значение, так как именно он отвечает за порядок и безопасность пациентов конкретного потока.

По готовности всех обследований, медсестра-координатор вызывает профильного врача, который, воспользовавшись любой из пяти универсальных смотровых, проводит консультацию пациента с решением вопроса о дальнейшей тактике: назначение дополнительных обследований, госпитализация пациента в стационар, выписка на амбулаторное лечение и пр.

Оказание медицинской помощи пациентам средней степени тяжести – желтый поток

В «желтой зоне» круглосуточно находятся четыре врача СМП, четыре медицинские сестры приемного покоя, одна медсестра-координатор и четыре санитара.

Постоянно на территории СОСМП находятся врачи: невролог, кардиолог, хирург, травматолог, нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики. Остальные специалисты вызываются по необходимости. Все они работают с пациентами непосредственно в «желтой зоне».

Большинство пациентов желтого потока первично попадают на курацию врачам скорой медицинской помощи. Работа таких специалистов в условиях стационара – относительное новшество для отечественного здравоохранения, потребовавшее от врачей СМП овладения новыми компетенциями и навыками.

Основополагающие принципы работы сотрудника стационарного отделения – мультидисциплинарность, многозадачность, автономность. Врач СМП, работающий в стационарных условиях, должен уметь самостоятельно ставить диагноз, лечить пациентов с различной патологией, одновременно курировать несколько больных [5].

Напрямую профильные специалисты работают с пациентами, поступающими с диагнозами: ОКС, ОНМК, сочетанная травма, ожоги, челюстно-лицевая патология. Либо с пациентами, переведенными из других медицинских организаций по согласованию с профильными отделениями.

Врач скорой медицинской помощи также принимает на курацию следующие категории пациентов (с последующей возможной передачей на курацию профильному специалисту):

• требующих купирования неотложных состояний (гипертония, гипотония, приступы астмы, нарушение ритма сердца и пр.);
• пациентов, обратившихся самостоятельно без предварительного согласования с профильными отделениями;
• требующих дальнейшего дообследования/лечения после исключения ОКС, ОНМК (другой узкой патологии);
• переведенных из ОАР №6 (красной зоны) в желтую зону СОСМП без определения курирующего профильного специалиста.

При поступлении пациента средней степени тяжести (желтый поток) дежурный врач по профилю/ врач СМП проводит осмотр, назначает обследования, необходимые для установления диагноза, принятия решения о дальнейшей тактике, при необходимости назначает консультацию профильного специалиста.

Пациенты, находящиеся в желтой зоне, передвигаются исключительно в сопровождении медицинского персонала. При этом транспортировка осуществляется только на исследования, которые невозможно приблизить к пациенту (рентген, МСКТ, МРТ и др.) Забор крови, ультразвуковая и функциональная диагностика, снятие ЭКГ и др. проводятся в желтой зоне, непосредственно на месте у пациента.

Доставка биоматериала в экспресс-лабораторию, находящуюся в другом корпусе больницы, осуществляется посредством системы пневмо-почты, что значительно сокращает время получения лабораторных результатов и позволяет использовать весь спектр лабораторных исследований, доступных в КДЛ.

Спектр назначаемых диагностических исследований для врача СМП, конечно, более широк, чем для фельдшера. Однако важно и в этом процессе установить определенные правила в виде алгоритмов и рабочих инструкций. Например, порядок назначения функционально-диагностических обследований, МРТ, проведения ЭФГДС и пр.

Как и в зеленой, в желтой зоне работает медсестра-координатор, в задачи которой входит:

• вызов врача СМП / профильного специалиста для первичного осмотра;
• вызов профильных специалистов и диагностических служб, согласно назначениям;
• контроль своевременного прохождения пациентом обследований и осмотров;
• вызов профильных специалистов для повторного осмотра (по готовности результатов обследования);
• информирование дежурного врача по профилю / врача СМП о ходе и завершении обследования пациента.

По результатам обследования курирующим врачом принимается решение о дальнейшей тактике:

• передача пациента специалисту другого профиля;
• выписка на амбулаторное лечение;
• госпитализация в ККБ;
• транспортировка в профильный стационар, согласно утвержденной в городе Красноярске маршрутизации.

Оказание медицинской помощи пациентам в тяжелом состоянии – красный поток

«Красная зона» в нашей клинике представлена отдельным структурным подразделением – ОАР № 6, которое имеет в своем составе два реанимационных поста: общепрофильный пост на шесть коек и пост для оказания экстренной помощи пациентам кардиологического профиля на две койки.

В смене находится пять врачей-анестезиологов (три – на приеме пациентов и два – на обеспечении анестезиологического пособия при экстренных оперативных вмешательствах) и шесть сестер-анестезисток.

В отделении имеется необходимый спектр диагностического и реанимационного оборудования: аппараты ИВЛ, мониторы витальных функций, шприцевые дозаторы и линеоматы, два аппарата УЗИ, передвижной рентген-аппарат, оборудование и материалы для определения группы крови и проведения трансфузий, термошкафы для согревания инфузионных растворов, оборудование для согревания пациентов, аппарат наружного массажа сердца LUCAS 3.

В непосредственной близости от отделения имеется экстренный операционный блок на три операционных стола, оснащенных наркозно-дыхательной и следящей аппаратурой, аппаратом реинфузии аутокрови, электронно-оптическим преобразователем, лапароскопическими стойками и прочим хирургическим инвентарем.

При поступлении пациента работу с ним начинает врач анестезиолог-реаниматолог, в задачи которого входит стабилизация витальных функций и проведение первичных диагностических мероприятий. При необходимости на любом этапе оказания МП, врач – анестезиолог – реаниматолог может привлечь профильного специалиста.

Пациенты с установленным диагнозом оперативно переводятся в ОАР по профилю, что позволяет увеличить оборот койки, обеспечить наличие свободных мест на случай новых поступлений пациентов в критическом состоянии.

Таким образом, основная масса пациентов попадает к одному специалисту – фельдшеру, врачу СМП или анестезиологу-реаниматологу в «красной зоне» – в зависимости от тяжести состояния. Такой подход, без привлечения на первом этапе узких специалистов, позволяет, во-первых, сократить время ожидания первичного осмотра, во-вторых, исключить возможные дискуссии об определении ведущего синдрома и профиля заболевания. Кроме того, часть пациентов, может вообще не требовать участия узких специалистов.

Палата кратковременного (досуточного) пребывания

В структуре СОСМП ККБ находится четыре койки досуточного пребывания. Пациент госпитализируется на койку СОСМП (досуточного пребывания) в следующих случаях:

• проведение инвазивных хирургических манипуляций (ПХО, пункции, операции в малой операционной и пр.);
• проведение сложных диагностических исследований (МРТ, контрастные исследования, эндоскопические исследования и пр.);
• необходимость длительного наблюдения пациента, с контролем лабораторных, клинических, инструментальных показателей;
• проведение медикаментозной коррекции различных состояний;
• подача пациента в экстренную операционную из желтой/зеленой зоны.

Курацию пациента осуществляет врач, принимающий пациента, независимо от профиля.

Контроль за состоянием пациентов, находящихся в палате, и выполнение назначения врачей осуществляет в круглосуточном режиме фельдшер.

При нахождении пациента свыше 24 часов и наличии показаний к госпитализации, пациента переводят в профильное отделение либо в другую медицинскую организацию согласно принятой маршрутизации*.

* Конец первой части. Вторая часть будет опубликована в следующем номере.