Заболевания печени относятся к одним из самых распространенных в мире: до 27% популяции взрослого населения имеют признаки неалкогольной жировой болезни печени, до 21% страдают алкогольной болезнью печени, до 1,5-2% населения болеют хроническим гепатитом С (ХГС) и до 1,2% популяции имеют маркеры хронической HBV-инфекции.

Хроническая инфекция вирусом гепатита С (HCV) диагностирована приблизительно у 71 млн человек в мире, являясь одной из ведущих причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака и причиной смерти 400 тыс. человек ежегодно [1–3].

На сегодняшний день хронический гепатит С (ХГС) признан излечимым заболеванием [2, 4–6], что, учитывая механизм передачи инфекции от человека к человеку, диктует необходимость противовирусной терапии (ПВТ) максимально широкого круга инфицированных HCV людей. К очевидным последствиям эрадикации HCV относятся не только резкое снижение риска формирования цирроза и рака печени, но и предотвращение инфицирования интактных лиц. Поставленные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) к 2030 году глобальные цели по элиминации HCV-инфекции включают лечение 80% пациентов, снижение на 90% новых случаев инфицирования и на 65% – смертности, ассоциированной с патологией печени [2, 7] (рис. 1).

Планирование массовой ПВТ больных ХГС должно начинаться с получения и анализа объективной информации о его распространенности, что требует организации скрининговых программ и обеспечение верификации диагноза заболевания печени. По некоторым данным, среди пациентов с ХГС менее 20% знают о своей болезни, что связано как с бессимптомным течением подавляющего большинства случаев, так и с недоработкой медицинского персонала, не настаивающего на необходимости полноценного обследования. Следовательно, необходима разработка точного, простого, быстрого и доступного теста для диагностики HCV-инфекции за одно посещение. Особенно это актуально для стран с низким и средним уровнем дохода, на которые приходится примерно 80% глобального бремени [1]. Особенностью обследования на вирусные гепатиты в России является его выполнение в основном только перед госпитальным лечением, что значительно снижает объемы выявления инфицированных пациентов и не позволяет объективно оценивать масштаб проблемы хронических вирусных гепатитов. С 2015 года в Московской области, совместно с некоммерческой организацией «Фонд поддержки и развития доказательной медицины» с целью получения объективных сведений о распространенности HCV осуществляется обследование пациентов вне медицинских организаций (по месту работы, учебы, на массовых мероприятиях) с помощью безаппаратных (слюнных) тестов [8]. В настоящее время выполнено более 10 тыс. безаппаратных тестирований на антитела к HCV вне медицинских организаций. В 2022 году в Московской области стартовал пилотный проект тестирования населения в рамках диспансеризации взрослого населения. Распространенность антител к HCV среди обследованных по состоянию на 1 августа 2022 года составила 0,8%. Вместе с тем, скрининг в так называемых «особых когортах населения» демонстрирует абсолютно иные результаты: в исправительных колониях УФСИН Московской области распространенность антител к вирусу гепатита С у осужденных составила 34%. При выявлении позитивного теста на антитела к HCV пациент направляется в медицинскую организацию для обследования.

Оказание медицинской помощи больным ХГС осуществляется в соответствии с распоряжением Министерства здравоохранения Московской области от 17.09.2020 №108-р «Об организации специализированной медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Московской области» [9].

Первичная диагностика болезней печени в Подмосковье децентрализована и осуществляется во всех медицинских организациях при оказании первичной медико-санитарной и специализированной помощи. После предварительного обследования, включающего общий, биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатиты А, В, С, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости, пациент с признаками заболевания печени для верификации диагноза заболевания печени и назначения специфической терапии направляется в гепатологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Верификация диагноза заболевания печени в Подмосковье централизована и с 2004 года осуществляется мультидисциплинарной командой гастроэнтерологов, инфекционистов, эндоскопистов и хирургов гепатологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации (EASL), Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), рекомендациями ВОЗ, а также Клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит D» и Клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит С», утвержденными Минздравом России [10–13].

Лабораторная служба ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по направлению гепатологического отделения обеспечивает диагностику при вирусных гепатитах: всем больным заболеваниями печени осуществляется ИФА и полимеразная цепная реакция (ПЦР) с определением нуклеиновых кислот вирусов гепатитов В, С (с генотипированием) и D. Финансовое обеспечение лабораторной диагностики осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья».

Определение стадии болезни печени у пациентов с ХГС не только позволяет верифицировать цирроз печени, но и принципиально влияет на ожидаемую продолжительность ПВТ. У большинства пациентов с ХГС стадия фиброза печени оценивается с помощью неинвазивного теста – эластометрии печени. В гепатологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского используется два эластографа, в медицинских организациях Московской области для оценки стадии фиброза печени применяются 28 аппаратов УЗИ с функцией эластометрии. В 2021 году 6507 пациентам выполнена эластометрия печени. Реже, у полиморбидных пациентов, а также при аутоиммунных, холестатических, метаболических, наследственных, токсических и других заболеваниях печени выполняется пункционная биопсия. Ежегодно в гепатологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выполняется до 400 пункционных биопсий печени.

По результатам обследования данные пациента вносятся в Московский областной регистр пациентов с заболеваниями печени. Особенностью регистра является его интеграция с 2022 года с Единой медицинской информационно-аналитической системой Московской области, а также возможность регистрации всех заболеваний печени независимо от этиологии, что чрезвычайно важно, учитывая нередкую (до 60% больных) полиморбидность пациентов с заболеваниями печени и более неблагоприятное течение ХГС у пациентов с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени. Внесение данных пациентов в Регистр осуществляется всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий бесплатной помощи гражданам. Принципиально важным является сохранение данных пациентов в Регистре и продолжение динамического наблюдения даже после излечения от ХГС, так как у пациентов с тяжелым фиброзом печени, несмотря на излечение от вирусного гепатита, сохраняются риски формирования рака печени. Так, при рестроспективном анализе 562 случаев ХГС в Японии среди пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа, кумулятивная частота рака печени за 15 лет наблюдения составила для стадий фиброза F0, F1, F2, F3 и F4 – 0%, 0,7%, 17,2%, 30,5% и 22,8% соответственно [14]. Следовательно, ПВТ необходимо начинать в максимально ранние сроки после выявления ХГС.

Совместно с волонтерами некоммерческой организации «Фонд развития и поддержки доказательной медицины» в медорганизациях Подмосковья регулярно проводятся школы для пациентов с заболеваниями печени, на которых пациентам и их родственникам освещаются наиболее значимые вопросы образа жизни, питания, профилактики, диагностики и лечения. В 2021 году проведено 24 таких школы. Функционирует горячая линия «Гепатиту. нет», обеспечивающая информирование пациентов обо всех актуальных вопросах, связанных с болезнями печени.

Согласно рекомендациям ведущих гепатологических ассоциаций, все больные ХГС должны рассматриваться в качестве кандидатов на ПВТ, за исключением лиц с ожидаемо малой продолжительностью жизни [10–13].

Итак, врачами гепатологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по данным обследования и с учетом потенциальных межлекарственных взаимодействий пациенту с верифицированным генотипом HCV и стадией фиброза печени назначается ПВТ. Лечение осуществляется в рамках Московской областной программы ОМС в 63 государственных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области, четырех федеральных государственных учреждениях и трех частных медицинских организациях. Лечение пациентов с заболеваниями печени децентрализовано и, в случае с гепатитом С, осуществляется в условиях дневных стационаров инфекционного профиля в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»1 и Клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит С»2. В соответствии с Клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит С» (раздел 3.3 «Контроль терапии») по решению лечащего врача для контроля ПВТ (в том числе для оценки эффективности и безопасности) взрослых пациентов с ХГС рекомендуется применение телемедицинских технологий.

Включение телемедицинских услуг в стандарт оказания медицинской помощи при ХГС в дневном стационаре соответствует требованиям Клинических рекомендаций и позволяет обеспечить контролируемый непрерывный прием лекарственных препаратов без ежедневных очных посещений медицинской организации, что повышает доступность при сохранении высокой эффективности ПВТ. Применение телемедицинских услуг позволяет пациентам сохранить трудовую функцию без необходимости оформления листка нетрудоспособности, что экономит финансовые средства фонда социального страхования и сохраняет налогооблагаемую базу для бюджетов всех уровней.

Безусловно, появление препаратов прямого противовирусного действия значимо повысило эффективность терапии ХГС. Если для комбинации пегинтерферона альфа с рибавирином она составляет, в зависимости от генотипа, от 50 до 80%, то для ингибиторов репликации HCV эти цифры достигают 96–100% при длительности лечения 8–12 недель. Назначение пангенотипных схем лечения ХГС упрощает обследование перед противовирусной терапией, но, исходя из значительно более высокой их стоимости, тотальное применение пангенотипных противовирусных препаратов представляется нецелесообразным. Вместе с тем, у пациентов, инфицированных самым распространенным в московской области генотипом HCV1b и минимальным фиброзом печени возможно применение сокращенных до 8 недель генотип-специфичных режимов лечения.

За первое полугодие 2022 года ПВТ по поводу ХГС в рамках программы ОМС завершили 760 пациентов и в рамках государственной программы Московской области «Здравоохранение Подмосковья» – 24 пациента, в том числе с применением телемедицинских технологий противовирусную терапию получили 403 пациента. Наиболее часто применялись следующие схемы противовирусной терапии ХГС:

1) при генотипе 1:

омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир – 48,1%;

нарлапревир/даклатасвир/ритонавир – 9,1%;

2) при генотипе 3: софосбувир/элбасвир/гразопревир – 10,5%;

3) при генотипах 1, 2, 3: глекапревир/пибрентасвир – 17,7% больных.

Финансовое обеспечение ПВТ осуществляется в основном за счет средств ОМС. В соответствии с решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара в 2019 и 2021 годах выделены дополнительные подгруппы в клинико-статистических группах заболеваний (КСГ) для лечения пациентов с ХГС.

Выделение подгрупп в рамках КСГ, связанных с лечением ХГC, обусловлено анализом стоимости лекарственных средств и затрат на их введение. Как указывалось выше, ПВТ современными препаратами с высоким профилем безопасности позволяет применять во время лечения телемедицинские технологии, что не требует ежедневного пребывания пациента в дневном стационаре медицинской организации. Использование телемедицинских технологий позволяет обеспечить контролируемый прием лекарственных препаратов и практически исключает досрочное прекращение ПВТ и необходимость повторного лечения, а также не прерывает плановое лечение при обращении за медицинской помощью в иные медицинские организации. Терапия пациентов с хроническим гепатитом С в дневных стационарах с применением телемедицинских технологий позволяет оказывать медицинскую помощь на меньших площадях и снижает затраты на содержание медицинской организации.

Установленные тарифы в 2021 году на подгруппы КСГ ds12.011 «Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 2)» предусматривают в полном объеме возмещение понесенных затрат медицинских организаций на лекарственные препараты, составляющие до 90% от всего тарифа, а также других затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, что в свою очередь позволяет оптимизировать расходование средств обязательного медицинского страхования и обеспечить увеличение доступности медицинской помощи большему числу пациентов с ХГС.

Так, по результатам исполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования за 2021 год экономия финансовых средств при выделении дополнительных подгрупп КСГ для лечения пациентов, застрахованных на территории Московской области, страдающих ХГС, суммарно по всем подгруппам составила 336 млн рублей.

Фактическое финансовое обеспечение по разгруппированным КСГ составило 324,8 млн рублей, в то время как при применении базового коэффициента затрат, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, финансирование медицинской помощи составило бы 660,8 млн рублей. Данная мера позволила оказать медицинскую помощь большему количеству пациентов при меньших финансовых затратах.

Оплата ПВТ у больных ХГС осуществляется по клинико-статистическим подгруппам в соответствии с режимом терапии с применением различных препаратов противовирусного действия. Отнесение к подгруппам случаев лечения ХГС осуществляется по сочетанию кода диагноза по МКБ-10 и иного классификационного критерия «nif1-nif10», отражающего применение лекарственных препаратов для безынтерфероновой ПВТ. Детальное описание выделения подгрупп при назначении лекарственных препаратов для лечения ХГС в режиме безынтерфероновой терапии в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией представлено в таблице.

Коэффициенты затратоемкости для указанных подгрупп КСГ приведены в расчете на усредненные затраты на один месяц терапии. Длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

При этом, в случае использования лекарственного препарата, режим непрерывного введения которого в соответствии с инструкцией составляет, к примеру, 12 недель, возможно включение в реестр счетов случаев лечения длительностью четыре недели с целью равномерной оплаты указанных случаев.

Итак, двухуровневая организация мультидисциплинарной гепатологической службы медицинской помощи в Московской области позволяет верифицировать, учитывать, планировать и обеспечить равный доступ к лечению пациентам с заболеваниями печени различной этиологии. Только за период с 2017 по 2021 год 13 495 пациентов с ХГС получили высокоэффективную ПВТ, что наряду с модернизацией здравоохранения Подмосковья привело к радикальному снижению заболеваемости ХГС: с 22,2 на 100 тыс. населения в 2009 году до 4,7 в 2021 году. Для сравнения, аналогичные цифры по Российской Федерации составили 40,8 на 100 тыс. в 2009 году и 16,4 в 2021 году (рис. 2).

Массовая ПВТ, помимо снижения заболеваемости ХГС, закономерно приводит к снижению смертности от цирроза печени: например, в 2017 году лечение получили 737 пациентов с ХГС, тогда как смертность от цирроза составила 1405 человек. В 2019 году (до пандемии COVID-19) ПВТ получили 3204 пациента с ХГС, а смертность от цирроза составила 1282 человека. Таким образом, существующая система оказания медицинской помощи больным заболеваниями печени при сохранении существующих объемов скрининга, диагностики и лечения больных позволит обеспечить элиминацию гепатита С в Подмосковье до 2030 года.

_______________________________________________________________________

1 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» (с изменениями и дополнениями). URL: https://base.garant.ru/70158576/?ysclid=l9pkluoj5b149986988.

2 Утверждены Минздравом России 29.12.2021.

1. Applegate T.L., Fajardo E., Sacks J.A. Hepatitis C virus diagnosis and the Holy Grail. Infect Dis Clin North Am. 2018 Jun; 32(2): 425–445. doi: 10.1016/j.idc.2018.02.010.
2. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf;jsessionid=60A93ADD1A191FF6A0FA823314D24C43?sequence=1.
3. Roudot-Thoraval F. Epidemiology of hepatitis C virus infection. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021 Feb 17; 45(3): 101596. doi: 10.1016/j.clinre.2020.101596.
4. Bartlett S.R., Buxton J., Palayew A., Picchio C.A., Janjua N.Z., Kronfli N. Hepatitis C Virus Prevalence, Screening, and Treatment Among People Who Are Incarcerated in Canada: Leaving No One Behind in the Direct-Acting Antiviral Era. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021 Feb 28; 17(2): 75–80. doi: 10.1002/cld.1023.
5. Dore G.J., Bajis S. Hepatitis C virus elimination: laying the foundation for achieving 2030 targets. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb; 18(2): 91–92. doi: 10.1038/s41575-020-00392-3.
6. Cornberg M., Manns M.P. The curing regimens of HCV: A SWOT analysis. Antivir Ther. 2022 Feb-Apr; 27(1-2): 13596535211072672. doi: 10.1177/13596535211072672.
7. Kouroumalis E., Voumvouraki A. Hepatitis C virus: a critical approach to who really needs treatment. World J Hepatol. 2022 Jan 27; 14(1): 1–44. doi: 10.4254/wjh.v14.i1.1.
8. Богомолов П.О. Результаты скринингового обследования населения Московской области на антитела к вирусу гепатита С с помощью орального экспресс-теста / П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, М.В. Мациевич, О.С. Кузьмина [и др.] // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. – 2015. – № 6. – С. 27–31.
9. Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 17.09.2020 № 108-р «Об организации специализированной медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в Московской области». URL: https://mz.mosreg.ru/download/document/8799019.
10. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 J Hepatol 2018; 69:461–511.
11. AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel. Hepatology, 2020, 71, 2, 686–721.
12. WHO guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic HCV infection. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/273174/9789241550345-eng.pdf?ua=1 (accessed March 2019).
13. Хронический вирусный гепатит С у взрослых: Клинические рекомендации РФ, 2021.
14. Yamashita N., Ohho A., Yamasaki A., Kurokawa M., Kotoh K., Kajiwara E et al, Hepatocarcinogenesis in chronic hepatitis C patients achieving a sustained virological response to interferon: significance of lifelong periodic cancer screening for improving outcomes. J Gastroenterol. 2014; 49: 1504–1513. doi: 10.1007/s00535-013-0921-z.