Введение

Во всем мире управление здравоохранением основывается на данных заболеваемости и смертности населения. Данные показатели определяют направленность организационных и профилактических мероприятий. Статистическим инструментарием кодирования диагнозов заболеваний является МКБ. Несомненно, что в основе достоверной регистрации заболеваемости – правильная диагностика заболеваний. Но пренебрежение такими компонентами регистрации заболеваемости, как корректное формулирование, структурирование (при коморбидных состояниях) и кодирование диагнозов заболеваний может «свести на нет» все усилия медицинского персонала в части формирования адекватной картины эпидемиологического процесса [1–7].

В системе российского здравоохранения медико-социальная и экономическая значимость достоверности регистрации заболеваний повышается по мере все большей и большей ориентации развития ресурсной базы на приоритеты в заболеваемости и смертности населения. Оно определяется наличием нормативно-правовых документов, регламентирующих развитие ресурсной базы здравоохранения, исходя из объемов медицинской помощи, условий оказания и их структуризации в разрезе профилей и диагнозов.

Так, в соответствии с Методикой планирования ресурсов при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы1 одним из основных показателей при расчете коечного фонда и его ресурсной обеспеченности является число койко-дней по каждому профилю патологии.

Цель работы

Целью данного исследования является научное обоснование целесообразности формирования и использования эталонных развернутых диагнозов на основе клинических рекомендаций.

В соответствии с проектом постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении порядка поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ2 с 2022 года начинается поэтапный переход медицинских организаций к лечебно-диагностической работе на основе клинических рекомендаций. Переход закончится не позднее 1 января 2024 года. Медицинская организация будет обязана обеспечивать оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций.

Материалы и методы

Анализ клинических рекомендаций показывает, что они включают полный перечень характеристик нозологических форм, необходимый и достаточный при формулировании развернутого диагноза. Следовательно, клинические рекомендации позволяют сформировать эталонные развернутые диагнозы, т.е. диагнозы, удовлетворяющие современным требованиям к их формулировке [1, 3, 8, 9–15]. Данная совокупность может быть названа библиотекой эталонных развернутых диагнозов.

Также в клинических рекомендациях указаны рубрики МКБ-10, в соответствии с которыми следует кодировать диагноз, сформулированный с указанием всех характеристик заболевания, содержащихся в утвержденной классификации. Такой принцип кодирования обеспечит однозначную («один-к-одному») взаимосвязь между формулировкой эталонного развернутого диагноза и рубрикой МКБ-10, что значительно снизит возможность ошибочного присвоения буквенно-цифрового кода по МКБ-10. Сформированная библиотека эталонных развернутых диагнозов может быть интегрирована в качестве составной части в автоматизированную медицинскую информационную систему и использоваться в качестве справочника развернутых клинических диагнозов. Именно такой подход обеспечивает точное кодирование развернутого диагноза (не краткой рубрики МКБ-10) с использованием информационных технологий. Важно также, что данный подход обеспечивает автоматическое, а не автоматизированное кодирование, т.е. полностью исключает «человеческий фактор» при кодировании.

Основными принципами формирования развернутых эталонных диагнозов на основе клинических рекомендаций можно определить следующие:

• формирование перечня характеристик нозологических форм, представленных в клинических рекомендациях;
• формирование полного списка возможных развернутых диагнозов (без учета клинической обоснованности);
• экспертная оценка полного списка возможных развернутых диагнозов на предмет их клинической обоснованности;
• формирование списка клинически обоснованных – эталонных – развернутых диагнозов для последующего их использования в качестве справочника при формировании развернутых диагнозов, в т.ч. в медицинской информационной системе.

В процессе исследования была сформирована библиотека развернутых эталонных диагнозов на основе четырех клинических рекомендаций:

• клинические рекомендации «Острый холецистит»3;
• клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы»4;
• клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых»5;
• клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»6.

Для экспертной оценки клинической обоснованности диагнозов привлекались врачи медицинской организации, имеющие высшую и первую категории, кандидаты медицинских наук по профилю рассматриваемых клинических рекомендаций.

В данной статье приведены эталонные развернутые диагнозы, сформированные на основании клинических рекомендаций «Острый холецистит».

Результаты и обсуждение

Клиническими рекомендациями для острого холецистита предложено использовать классификационные признаки, основанные на:

• этиологии;
• патогенезе;
• клинико-морфологических формах;
• тяжести течения (табл. 1).

Применяемые рубрики и коды МКБ-10: K80.0 – камни желчного пузыря с острым холециститом; K81.0 – острый холецистит; K82.2 – прободение желчного пузыря. Полный список возможных развернутых диагнозов насчитывает 108 позиций. Библиотека эталонных развернутых диагнозов насчитывает 71 позицию. В таблице 2 приведен список (библиотека) эталонных диагнозов острого калькулезного холецистита. Как видно из таблицы, выбор развернутого диагноза однозначно определяет его кодирование, т.е. определяет возможность автоматического кодирования развернутого диагноза в автоматизированной информационной системе.

Заключение

Формирование библиотек эталонных развернутых диагнозов на основе клинических рекомендаций обеспечивает: выполнение современных требований к формулированию диагноза заболевания; достоверность кодирования практически на уровне 100% за счет однозначной взаимосвязи эталонного диагноза и кода МКБ-10; в автоматизированных информационных системах (АИС) может применяться автоматическое кодирование, которое в настоящее время применяется только для кодирования выбранных врачом рубрик МКБ-10.

Формирование инструментария библиотек эталонных развернутых диагнозов соответствует требованиям нормативных документов о применении клинических рекомендаций как основного документа для принятия лечебно-диагностических решений и оценки качества медицинской помощи. Также анализ клинических рекомендаций показывает, что применение эталонных диагнозов способствует оценке качества медицинской помощи, т.к. в отдельные клинические рекомендации включены требования по составу диагностических мероприятий, обосновывающих тот или иной диагноз.

Учитывая вышеизложенное, целесообразно включать перечень эталонных развернутых диагнозов в состав клинических рекомендаций.

_______________________________________________________________________

1 Письмо Минздрава России № 11-7/И/2-12330 от 24.12.2019 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 года».

2 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3 Клинические рекомендации «Острый холецистит», утв. Минздравом России, год утверждения/пересмотра – 2021. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-ostryi-kholetsistit-utv-minzdravom-rossii/ (дата обращения 30.08.2022).

4 Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России, год утверждения/пересмотра – 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/157_4 (дата обращения 30.08.2022).

5 Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых», утв. Минздравом России, год утверждения/пересмотра – 2020. URL: http://общество-хирургов.рф/upload/appendicitis_nkr_2020.doc (дата обращения 30.08.2022).

6 Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», утв. общественной организацией «Российская Ассоциация Эндокринологов, год утверждения/пересмотра – 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2 (дата обращения 30.08.2022).

1. Васильева И.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации. Часть 1, 2 / И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов [и др.] // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 7. – С. 8–16.
2. Вайсман Д.Ш. Как избежать ошибок в первичной медицинской документации и статотчетности / Д.Ш. Вайсман // Заместитель главного врача. – 2017. – № 3. – С. 14-21.
3. Иванов И.В., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Совершенствование процессов формулирования и кодирования диагнозов на основе использования информационных технологий как неотъемлемый элемент управления качеством: Монография. – М.: ООО «Светлица», 2022. – 264 с.
4. Формирование библиотек эталонных развернутых диагнозов на основе клинических рекомендаций: Учебно-методическое пособие / Иванов И.В., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю., Савостина Е.А. – М.: ООО «Светлица», 2022. – 80 с.
5. Какорина Е.П. Смертность от психических расстройств и смертность при психических расстройствах / Какорина Е.П., Казаковцев Б.А., Голланд В.Б. // Психическое здоровье. – 2015. – Т. 13, № 3 (106). – С. 22–27.
6. Касымова М.К. Заболеваемость работниц коммерческого секса инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ / М.К. Касымова, М.О. Бобоходжаева // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. – 2016. – № 1. – С. 17–22.
7. Самородская И.В. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США / И.В. Самородская, Е.М. Андреев, О.В. Заратьянц [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика – 2017. – Т. 9. № 2. – С. 15–24.
8. Драпкина О.М. Итоги ESC конгресса. Европейские клинические рекомендации, что нового? / О.М. Драпкина, О.Б. Иртюга, С.В. Виллевальде, Е.Н. Михайлов // Российский кардиологическйи журнал – 2021. – Т. 26. № S3. – С. 9–14.
9. Дьяконов С.А. Клинические рекомендации: Когда они станут обязательными? / С.А. Дьяконов // Statuspraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак – 2021. – № 5 (81) – С. 27–29.
10. Зайратьянц О.В. Основные правила формулировки клинических и патологоанатомических диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 / О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский // Клиническая и экспериментальная морфология. – 2012. – № 1. – С. 54–59.
11. Зайратьянц О.В. Современные требования к формулировке диагноза в соответствии с законодательством Российской Федерации и Международной Статистической Классификации Болезней 10-го пересмотра / О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, П.Т. Мальков // Судебная медицина. – 2015. – Т. 1, № 4. – С. 14–20.
12. Зайратьянц О.В. Унификация требований к формулировке диагноза – ключевое звено в совершенствовании статистики заболеваемости и причин смерти населения / О.В. Зайратьянц, П.Г. Мальков, Л.В. Кактурский // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. – 2015. – № 2 (2). – С. 78–86.
13. Кислов Н.В. Практические аспекты применения клинических рекомендаций в онкологии / Н.В. Кислов, П.В. Нестеров, С.Б. Белоногов // Медицинские технологии. Оценка и выбор – 2020. – № 2 (40) – С. 43–49. (66)
14. Розанов А.В. Медицинские и правовые аспекты соблюдения клинических рекомендаций Минздрава России в амбулаторно-поликлинической практике (интервью с экспертами)/ А.В. Розанов, И.Д. Романов, П.Г. Габай // РМЖ – 2022. – Т. 30. № 3. – С. 64–69.
15. Якушин М.А. Клинические рекомендации: от буквы к цифре / М.А. Якушин, Р.В. Горенков, О.Ю. Александрова, Т.П. Васильева, Т.И. Якушина, С.Ю. Яроцкий, А.Р. Малахова // Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2020. – № 5–6. – С. 31–36.